膽道手術后膽總管異物2例報告

寧德師范學院附屬寧德市醫院普外二科 常貴建，卓信斌，曾岳岳，楊曉峰，林德新

膽總管異物是指醫源性或非醫源性的異物進入膽總管內并造成一系列臨床癥狀的疾病。本病屬少見病，相關文獻多為個案報道，臨床表現為腹痛、發熱、黃疸等，與膽石癥表現相似，臨床工作中漏診、誤診率較高。2020 年5 月至2020 年12 月寧德師范學院附屬寧德市醫院普外二科收治2例膽總管異物患者，手術治療后康復出院。例1 女，68 歲，因“反復右上腹疼痛1月余”入院。6 年前曾于當地醫院行“腹腔鏡膽囊切除+膽總管探查取石術”。本次發病表現為反復畏冷、發熱伴皮膚鞏膜黃染，當地醫院抗感染治療效果差，遂轉診我院。2020 年5 月11 日上腹部MRI+磁共振胰膽管造影（magnetic resonance cholangiopancreatography，MRCP）顯示:膽總管多發結石并擴張；肝S2、S8 段多發性異常信號灶，性質待定:炎性病變? 膽囊未見顯示（圖1）。患者有化膿性膽管炎表現，遂急診行內鏡逆行胰膽管透影并留置鼻膽管，經保守治療，癥狀緩解出院。2020 年6 月12 日遵醫囑入院，行再次腹腔鏡膽道探查+疝入腸脂垂切除+T 管引流術。術中見:結腸腸脂垂疝入膽總管（圖2），上段膽管繼發性擴張；膽道括約肌功能基本正常。患者術后恢復良好。例2 女，56 歲，因“反復上腹部疼痛10 余年”入院。2012 年因膽總管囊腫于當地醫院行“膽總管囊腫切除+膽腸內引流術”。2020 年9 月11 日腹部CT 顯示:膽總管囊腫膽腸內引流術后改變；肝內膽管多發結石并肝內膽管擴張，膽管炎；腹膜后及腹腔多發斑片狀高密度影，淋巴結鈣化? 請結合臨床（圖3）。2020年9 月14 日行腹腔鏡膽道探查取石+肝門膽管成型+膽腸內引流重建+左肝外葉切除術。術中見膽腸吻合口周圍粘連嚴重，可見質硬醫用生物膠，生物膠滲入膽腸吻合口導致狹窄，并可見不可吸收縫線與生物膠粘連（圖4），肝內膽管繼發性擴張伴多發結石。患者術后恢復良好。

圖1 例1 患者MRCP 圖像

圖2 例1 患者疝入膽總管的腸脂垂

圖3 例2 患者CT 圖像

圖4 例2 患者生物止血膠及縫線

討論 膽總管異物是少見疾病，臨床表現多與膽管結石伴膽管炎類似，常表現為腹痛、發熱、黃疸，合并化膿性膽管炎時可伴有血壓下降或精神異常表現。由于缺乏特異性，容易誤診或漏診。彩超、CT 等影像學檢查多提示膽總管內不透光物，診斷為膽管結石合并膽管炎。對于有膽道手術史的可疑病例，應考慮本病的可能。對于這部分患者可考慮行MRCP 檢查，以協助診斷，部分異物的MRCP 影像形態與結石的類圓形形態有所區別。

膽道手術后殘留異物常見有鈦夾或Hem-o-lok 夾、不可吸收縫線、醫用生物膠、鼻膽管、導絲、T 管斷臂等[1-5]。膽道手術后發生鈦夾或Hem-o-lok 夾移位的確切病因尚不十分明確[6]。部分學者認為，因少量膽漏誘發局部炎癥導致醫用夾脫落掉入膽總管；還有部分學者認為，膽囊管殘端太短、醫用夾距膽總管太近、鉗夾力量太大造成對膽囊管切割或膽囊管殘端痙攣導致醫用夾縮進膽總管內；另有部分學者認為，由于術野局部炎癥反應，醫用夾沿T 管竇道滑入膽總管內。不管醫用夾移位的具體機制如何，其癥狀常與膽總管結石類似，游走的醫用夾構成結石的內核，引起膽道梗阻及炎癥。T 管拔除前需常規行膽道造影，發現異物首選經T 管竇道取石；如果無T 管或T 管已經拔除，可選擇經內鏡逆行胰膽管造影下取石，當結石較大或合并肝內膽管多發結石時，需行膽道探查異物取出術[7-8]。

根據《膽道手術縫合技術與縫合材料選擇中國專家共識》，建議膽道手術縫合或吻合時使用人工合成的單股可吸收線或具有抗菌涂層的多股可吸收線，在膽道損傷、膽管結石等非正常膽管壁組織的膽腸吻合中不建議使用不可吸收線，以避免縫線引起的膽道結石及膽道感染[9]。

臨床應用的軟組織醫用膠可分為兩大類:創面封閉型醫用膠與醫用生物蛋白膠[10]，兩種醫用膠均為可吸收材料，但例2患者的醫用膠術后多年并未被吸收，殘留的生物膠最終壓迫膽總管引起膽管壁缺損及膽道狹窄。膽道結石手術后容易復發，為避免再次手術帶來的粘連分離困難，術中除非必要，盡量避免使用醫用生物膠；如必須使用，用量不宜過大，注意噴灑或涂抹均勻。

查閱國內相關文獻，尚未發現有結腸腸脂垂疝入膽總管的報道。例1 腸脂垂疝入原因，我們考慮患者上次手術時放置的T 管管徑可能過大，而腸脂垂參與了T 管竇道的形成，由于粘連不牢，拔除T 管后腸脂垂滑入膽總管所致。

微創手術中常用鈦夾、Hem-o-lok 夾、鼻膽管、導絲、醫用生物膠等，這些醫療器械材料方便了手術操作，加快了手術進程，減少了創傷，極大地推動了微創外科的發展，但這些材料作為外來異物，偶爾可游走至膽總管導致膽道感染、繼發結石形成、膽道梗阻等，嚴重危害患者的健康。這就要求我們行膽道手術時盡量選擇可吸收材料，減少不可吸收材料的使用，T 管放置時間不宜過長，防止拔除時發生斷管現象。一旦發現膽總管異物，可通過T 管竇道、內鏡逆行胰膽管造影或膽道探查手術及時取出，多數患者預后良好。