單孔胸腔鏡聯合胃鏡治療食管平滑肌瘤2例報告

陜西中醫藥大學附屬醫院胸心外科 任占良，張 泳，任小朋

食管平滑肌瘤是食管良性腫瘤，約占食管良性腫瘤的70%[1]；發病率為0.006%～0.1%，好發于20～50 歲。傳統治療方式以開胸食管平滑肌瘤剝除術為主，是小手術、大切口、大創傷[2]，對呼吸、循環功能影響大。隨著胸腔鏡技術的迅速發展，胸腔鏡可完成胸部95%以上的手術。胸腔鏡食管平滑肌瘤剝除術具有創傷小、疼痛輕、并發癥發生率低的優點，近年已成為食管平滑肌瘤的首選術式[3-4]。我院采用單孔胸腔鏡聯合胃鏡治療2例食管平滑肌瘤，療效確切，安全有效。例1 男，42 歲，于2017 年9 月12 日因“反復咽喉部異物感2 月”為主訴入院，入院前2 個月出現進食后時咽喉部異物感，胸骨后不適，無反酸燒心。入院前查喉鏡未見異常；胃鏡示食管中段黏膜隆起；超聲內鏡示食管隆起考慮平滑肌瘤。上消化道造影示食管中段局限充盈缺損影，邊界光滑，局部黏膜皺壁未見明顯破壞。CT 示食管中段管壁局部略增厚。于2017 年9 月15 日在全麻下行單孔胸腔鏡聯合胃鏡食管平滑肌瘤剝除術，見圖1。術后病理回報:（食管）形態及免疫組化染色結果支持平滑肌瘤的病理診斷。例2 男，39 歲，于2018 年3 月14 日因“間斷性燒心半年”為主訴入院。入院前半年進食后燒心，無惡心嘔吐、反酸、吞咽困難。胃鏡檢查提示:食管平滑肌瘤? 超聲胃鏡示:食管固有肌層起源病灶，診斷平滑肌瘤。CT 平掃食管未見異常改變；上消化道造影示食管黏膜完整，未見狹窄、擴張、充盈缺損。于2018 年3 月16 日在全麻下行單孔胸腔鏡聯合胃鏡食管平滑肌瘤剝除術。術后病理回報:（食管）形態學及免疫組織化學染色結果支持平滑肌瘤的病理改變。患者麻醉成功后取左側臥位，右側腋前線第5 肋間做約3 cm 切口置入胸腔鏡，胃鏡進入食管后探查:例1 見腫瘤位于奇靜脈弓下3 cm 處，未見明顯外侵；游離中段食管，打開食管肌層，見腫瘤約3 cm×2 cm，質硬，邊界清。例2 腫瘤位于奇靜脈弓下5 cm 處，未見明顯外侵，游離中下段食管，打開食管肌層，見腫瘤約1.5 cm×1.5 cm，質硬，邊界清，活動度可。完整剝除腫瘤，胃鏡見食管黏膜光滑；送快速病理回報:食管平滑肌瘤。3-0 可吸收線間斷縫合食管肌層，自原切口置入胸腔閉式引流管1 根，關閉切口。術后第3 天進流食，術后1 周正常進食，2例患者均痊愈出院；術后均無食管瘺、肺部感染等并發癥發生，治療效果滿意。術后例1 隨訪1 年半進食正常，咽喉部無異物感；例2 隨訪1 年，正常飲食，無燒心反酸。

圖1 單孔胸腔鏡食管平滑肌瘤剝除手術切口及手術過程

討論 食管平滑肌瘤是起源于黏膜肌層或固有肌層的腫瘤，可分為壁內型、息肉型與縱隔型；其中壁內型占絕大多數，腫瘤位于肌壁間、單發，中下段多見[5]，男性多于女性；多數患者因病灶體積較小而無癥狀、體征，較大的腫瘤可出現吞咽困難、嘔吐等不適，生長緩慢，直徑超過10 cm 稱巨大平滑肌瘤[6]。影像學診斷以超聲內鏡準確性最高，有報道食管平滑肌瘤食管腔內超聲診斷準確率為95.7%[7]；能分辨病灶起源層次，對臨床治療起到指導作用[8]。少數位于食管中段瘤體，行CT 檢查時需與主動脈瘤、血管壓迫相鑒別。

食管平滑肌瘤不論有無癥狀均需手術治療；早手術可避免瘤體長期壓迫食管肌層，減少食管肌層縫合后憩室的發生；其次，巨大的食管平滑肌瘤不能剝除，需行食管切除術，創傷大[9]。食管平滑肌瘤為不可逆病變，有報道食管平滑肌瘤有16.7%的惡變率[10]，其有效治療方式為手術治療。Sauerbruch[11]于1932 年切除首例食管平滑肌瘤，1992 年Everitt 等[12]與Bardini等[13]報道胸腔鏡食管平滑肌瘤剝除術，開創了微創手術治療的新篇章。相較傳統開胸手術，胸腔鏡手術具有疼痛輕、康復快、創傷應激小的優點，單孔胸腔鏡手術更具吸引力，具有切口小、損傷小、疼痛輕、并發癥少、療效確切等優點，深受患者與胸外科醫生的歡迎，是安全、有效的[14-16]。趙輝等[17]報道，胸腔鏡食管平滑肌瘤剝除術適于直徑1～5 cm 的腫瘤。吳衛兵等[18]報道，食管平滑肌瘤＞1 cm、形態不規則、有癥狀者均應手術治療。

筆者報道2例食管平滑肌瘤，術前超聲胃鏡發現瘤體較小，采用3 cm 單孔胸腔鏡切口，聯合胃鏡術中快速定位瘤體，取得良好效果。本文中例2 患者腫瘤較小且位于術野對側，不能直接用手探查食管床，腫瘤在肌層與黏膜間滑動，用胃鏡前端燈光快速定位，配合單孔胸腔鏡操作，縮短了手術時間，剝除瘤體后胃鏡可明確食管黏膜有無破損；常規行肌層間斷縫合，避免術后食管瘺及憩室的發生[19]。

單孔胸腔鏡食管平滑肌瘤剝除術具有創傷應激小、切口少、疼痛輕、更美觀等優點[20-22]，是目前治療食管平滑肌瘤的首選。經臨床觀察發現，胸腔鏡食管平滑肌瘤剝除術的特點為:（1）單孔胸腔鏡手術能達到與傳統開胸、3 孔、2 孔胸腔鏡手術相近的臨床效果；（2）單孔胸腔鏡手術的器械均在一個孔，存在相互干擾，對術者操作手法、技術有很高要求；（3）聯合胃鏡術中快速定位瘤體位置，剝除瘤體后胃鏡可明確食管黏膜是否存在破損；（4）利用單孔切口放置1 根胸管，術后引流氣體與液體，利于早期肺復張，降低了胸腔積液、肺不張、肺部感染等發生率；（5）單孔胸腔鏡手術切口少、疼痛輕，對患者呼吸功能影響較小，術后應激反應輕，并發癥發生率低。

單孔胸腔鏡食管平滑肌瘤剝除術中胃鏡輔助可準確定位腫瘤，尤其＜2 cm 的平滑肌瘤及瘤體位于術野對側時，便于術者發現與剝除，并具有切口小、創傷小、術后疼痛輕、康復快等優點，是安全、有效的，值得臨床推廣。