腹腔鏡不同術式治療肥胖癥合并2 型糖尿病的近、遠期療效分析

吳 宸，彭方興，鮑 峰，宋永樹，羅 亮，陳 匯，陳 進

（1.四川綿陽四〇四醫院胃腸外科，四川 綿陽，621000；2.綿陽市中心醫院普通外科；3.鹽亭腫瘤防治研究所普通外科）

近年，隨著生活方式的改變及人口老齡化的加速，2 型糖尿病（type 2 diabetes mellitus，T2DM）與肥胖的患病率呈快速上升趨勢，并已成為全球性公共衛生問題[1]。肥胖與T2DM 密切相關，中國超重與肥胖人群的糖尿病患病率分別為12.8%與18.5%，研究表明，對于病情未得到控制的肥胖合并T2DM患者，強化藥物加減重手術較單純藥物治療能更好地控制血糖[2]。目前，減重手術已成為T2DM 合并肥胖的有效治療方式。同時，大量觀察研究與隨機對照試驗表明，腹腔鏡Roux-en-Y 胃旁路手術（laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass，LRYGB）、腹腔鏡袖狀胃切除術（laparoscopic sleeve gastrectomy，LSG）、胃束帶手術、膽胰分流術，均能顯著改善血糖控制與影響心血管疾病的危險因素。其中LRYGB一直是減重手術的金標準，但隨著LSG 的迅速發展，其逐漸成為主流的減重術式[3-4]。目前對于這兩種手術方式的療效仍存在爭議，因此，本研究納入80例接受LRYGB 與LSG 治療的肥胖合并T2DM 患者，并對這兩種治療方式的療效進行對比。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 納入2015 年1 月至2017 年12 月我院接受LRYGB 與LSG 的80例患者，兩組患者一般資料差異無統計學意義，具有可比性，見表1。納入標準:（1）明確診斷為T2DM[5]，病程≤15 年；（2）胰島B 細胞具分泌功能，且空腹血清C 肽不低于正常值下限的1/2；（3）BMI 不低于27.5 kg/m2；（4）對本治療方案耐受；（5）自愿參加本研究，并積極配合；（6）男性腰圍不低于90 cm、女性腰圍不低于85 cm。排除標準:（1）確診為T1DM；（2）胰島B 細胞失去基本分泌功能；（3）BMI 與納入標準不相符；（4）患者自身情況較差；（5）不愿意配合本研究；（6）合并精神障礙疾病且濫用藥物。本研究經過患者及家屬知情同意并獲醫院倫理委員會批準（批準文號:1638923）。

表1 兩組患者臨床資料的比較（）

表1 兩組患者臨床資料的比較（）

1.2 手術方法 LRYGB 組:分離His 角，采用直線切割閉合器橫向切割，形成小胃囊，距屈氏韌帶75～120 cm 處將空腸離斷，于結腸后提遠端空腸，并與空腸胃小囊側側吻合。距胃空腸吻合口下75～120 cm 處的小腸行側側吻合，見圖1。此術式首先將胃分為上下兩部分:較小的上部與較大的下部，然后截斷小腸，重新排列小腸位置，改變食物經過消化道的途徑，減緩胃排空速度，縮短小腸，降低吸收。LSG 組:完全打開His 角，將袖狀胃切除后切斷十二指腸球部下段，距Treitz 韌帶50～100 cm 處切斷空腸作為膽胰臂，保留150～200 cm 空腸與十二指腸近端行端側吻合，關閉系膜裂孔。LSG+十二指腸、空腸旁路術因保留幽門及Latarjet 支的完整性，保持了胃的運動功能，見圖2。

圖1 LRYGB

圖2 LSG

1.3 觀察指標

1.3.1 術中及術后情況 記錄手術時間、術中出血量、術后排氣時間、下床活動時間、術后首次進食時間及住院時間等。術后首次進食時間:術后患者開始進食的時間；術后排氣時間:術后患者首次排氣時間。

1.3.2 近、遠期療效 分別記錄術前及術后6 個月、12 個月、36 個月空腹血糖（fasting blood glucose，FBG）、空腹胰島素、空腹C 肽、胰島素抵抗指數及糖化血紅蛋白（glycosylated hemoglobin A1c，HbA1c）的變化。根據中國肥胖與T2DM 外科治療指南進行療效判定:（1）完全緩解:未使用降糖藥物或胰島素，僅通過改變生活方式可控制血糖HbA1c＜6.5%；（2）部分緩解:未使用降糖藥物或胰島素，僅通過改變生活方式可控制血糖，6.5%≤HbA1c＜7.0%。

1.3.3 術后減重情況 分別記錄術前及術后6 個月、12 個月、36 個月患者體重、BMI、腰圍、臀圍及腰臀比變化情況。

1.3.4 營養指標 分別記錄術前及術后6 個月、12 個月、36個月甘油三酯（triglyceride，TG）、血清總蛋白（total protein，TP）、血紅蛋白（hemoglobin，Hb）、血清白蛋白（albumin，ALB）、谷丙轉氨酶（glutamic-pyruvic transaminase，GPT）、前白蛋白（prealbumin，PA）等指標。

1.4 統計學處理 應用SPSS 20.0 軟件進行數據分析，計量資料以（）表示，兩組間采用獨立樣本t檢驗；計數資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗，如有必要采用Fisher 檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者手術情況的比較 兩組手術均獲成功，無出血、吻合口漏等嚴重并發癥發生。LSG 組手術時間、術中出血量、下床活動時間、術后首次進食時間及住院時間優于LRYGB 組（P＜0.05）；兩組術 后排氣時間差異無統計意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組患者手術情況的比較（）

表2 兩組患者手術情況的比較（）

2.2 兩組近遠期療效的比較 與術前相比，術后6個月、12 個月、36 個月兩組FBG、空腹胰島素、空腹C 肽、胰島素抵抗指數及HbA1c 均下降（P＜0.05），兩組間差異無統計學意義（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組患者近遠期療效相關指標的比較（）

表3 兩組患者近遠期療效相關指標的比較（）

*P＜0.05 vs.同組術前

2.3 兩組患者術后減重情況的比較 與術前相比，術后6 個月、12 個月、36 個月體重、BMI、腰圍、臀圍及腰臀比均下降（P＜0.05），多余體重減少百分比（percentage of excess body weight loss，EWL%）明顯增加（P＜0.05），兩組間差異無統計學意義（P＞0.05）。見表4。

表4 兩組患者術后減重情況的比較（）

表4 兩組患者術后減重情況的比較（）

*P＜0.05 vs.同組術前

2.4 兩組營養指標變化的比較 與術前相比，術后6 個月、12 個月、36 個月TG、TP 均下降（P＜0.05），ALB、PA 及GPT 明顯增加，兩組間差異無統計學意義（P＞0.05）。見表5。

表5 兩組患者營養指標變化的比較（）

表5 兩組患者營養指標變化的比較（）

*P＜0.05 vs.同組術前

2.5 兩組患者術后T2DM 改善情況的比較 術后6個月、12 個月、36 個月T2DM 均明顯改善，按T2DM的治療情況分為完全緩解與部分緩解，兩組差異無統計學意義（P＞0.05）。見表6。

表6 兩組患者術后T2DM 改善情況的比較（n）

3 討論

隨著對肥胖問題認識的不斷深化，減重手術也逐漸得到認可與接受。肥胖合并T2DM 以往通常采用飲食、行為、藥物控制等內科治療，但隨著減重代謝外科的迅速發展，減重手術已納入肥胖及T2DM治療指南[6-7]。手術成為肥胖合并T2DM 的有效治療手段，我國指南指出，BMI≥32.5 kg/m2的患者應采取手術治療。LRYGB 與LSG 是目前較常見的手術方式，但對于兩種術式的近遠期療效仍存在爭議，目前減重手術的有效性已得到驗證，對于減重代謝手術如何降低血糖、改善糖尿病的機制尚不明確[8]。

本研究中，術后6 個月、12 個月、36 個月兩組肥胖及T2DM 均明顯改善，兩組間差異無統計學意義，表明LSG 與LRYGB 的療效相近，與文獻報道結果一致。LRYGB 與LSG 治療肥胖癥合并T2DM 近期療效顯著且效果相近，但LSG 手術時間更短，操作更簡便，可作為臨床優先考慮術式。有學者報道[9]，LSG 組術后12 個月糖尿病緩解率達80.6%，LRYGB 組為84.6%，兩種術式差異無統計學意義。尹剛等[10]的研究也表明，與術前相比，術后12 個月LSG 組與LRYGB 組FBG 及HbA1c 均呈下降趨勢，兩組間差異無統計學意義。本研究結果顯示，LSG組術后BMI 顯著下降，EWL%明顯增加，表明在減重方面，LSG 短期療效顯著，這可能與術后胃饑餓素分泌減少、血清胰高血糖素樣肽-1 水平升高、降低了患者的食欲與進食量有關。既往研究顯示[11]，營養不良組患者BMI、TP、ALB、PA 低于營養正常組，HbA1c 水平高于營養正常組；本研究中，與術前相比，術后6 個月、12 個月、36 個月，TG、TP 均下降（P＜0.05），ALB、PA 及GPT 明顯增加，兩組間對應時點各指標差異無統計學意義，與上述結果一致；表明TP、ALB、PA 水平能準確反應營養狀態指標。

LRYGB 是代謝手術的標準術式，其降糖、調脂、降壓等作用已獲臨床肯定，術后首先出現血糖的降低，而后出現體重的下降，可能由于其改變了原有消化道結構，與十二指腸、空腸曠置，胃腸道激素的變化有關。術后胃腸道反應及營養不良風險稍多，食物盡快到達遠端小腸，如胰高血糖素樣肽的分泌增多，進而降低血糖，主要用于肥胖合并T2DM 的治療。減重代謝手術方式選擇相關的因素有很多，既要按照病情需要，又要尊重患者的選擇；不但應考慮手術減重降糖效果，還應考慮術式改變胃腸道帶來的副作用，需要兼顧術后外科相關并發癥及營養并發癥，盡量做到個體化手術，患者利益最大化是減重代謝手術的最終目標。LSG 術后導致體重下降，作為限制性手術方式，使得糖尿病得以緩解[12-14]。由于切除了胃的大部分，尤其胃底，導致胃饑餓素分泌減少，使食欲降低、胰島素分泌增加，進而達到降低血糖、改善糖代謝的目標。LSG 操作簡單，并發癥少，減重效果較好，術后如果體重反彈仍可再次施行其他術式。LSG 術中約切除75%的胃，但保持了腸道的完整性。這將限制一次進食的食物總量，但不會影響營養物質的自然吸收[15-18]。Keidar 博士及其團隊考察了LSG 術后443例患者，在為期一年的隨訪中，大部分患者已減重約77%的多余體重，51%不再患有T2DM。

綜上所述，LRYBG 與LSG 術后近、遠期療效相當，而LSG 手術時間更短，操作更為簡便，住院時間更短，可作成為治療肥胖合并T2DM 的主要術式。