PFNA與加長PFNA內(nèi)固定術(shù)在伴骨質(zhì)疏松癥不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折治療中的應(yīng)用效果比較

陳琛，許安平，凌煒，馬志翔

銅陵市人民醫(yī)院關(guān)節(jié)外科，安徽銅陵244000

股骨粗隆間骨折(IFF)為臨床常見的骨折類型，發(fā)生率約為4%，好發(fā)于老年女性[1]。目前，臨床治療IFF的方法有保守治療及手術(shù)內(nèi)固定治療，保守治療雖能避免手術(shù)創(chuàng)傷，但治療周期長、并發(fā)癥多，治療效果不佳[2]。股骨近端防旋髓內(nèi)釘(PFNA)是治療IFF的主流內(nèi)固定手術(shù)方法，具有切口較小、創(chuàng)傷性小、能盡可能保留髖關(guān)節(jié)完整性等優(yōu)勢，在IFF治療方面的效果已得到臨床普遍認(rèn)可[3-4]。相關(guān)研究指出，PFNA內(nèi)固定的術(shù)后內(nèi)固定失效不可忽略[5]。改良后的PFNA遠(yuǎn)端為凹型設(shè)計(jì)并增加長度，可有效減少股骨干骨折的發(fā)生；對(duì)存在骨質(zhì)疏松的IFF患者，應(yīng)選擇加長PFNA。有學(xué)者認(rèn)為，對(duì)于不穩(wěn)定型IFF，采用加長PFNA內(nèi)固定可保證治療效果[6]。基于此，本研究對(duì)比PFNA及加長PFNA在伴有骨質(zhì)疏松癥不穩(wěn)定型IFF中的應(yīng)用效果，并從創(chuàng)傷應(yīng)激程度、骨代謝方面探討其機(jī)制。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 經(jīng)銅陵市人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，前瞻性選取2017年6月—2020年6月我院收治的IFF患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)X線、CT檢查診斷為不穩(wěn)定型IFF；②首次患病；③伴有骨質(zhì)疏松癥；④無其他肢體功能障礙疾病；⑤自主行為能力良好，能正常溝通交流；⑥患者及家屬知曉本研究，已簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重心腦血管疾病、肝腎功能不全；②不能耐受手術(shù)；③合并惡性腫瘤；④合并自身免疫性疾病；⑤合并血液系統(tǒng)疾病；⑥存在肺部感染、泌尿系感染等疾病。共收集IFF患者100例，按隨機(jī)數(shù)表法分為研究組和對(duì)照組各50例。研究組男21例、女29例，年齡(64.31±5.65)歲，BMI(25.37±1.36)kg/m2，骨折時(shí)間(2.71±0.85)d，骨質(zhì)疏松程度(Singh標(biāo)準(zhǔn)分級(jí))[7]1級(jí)12例、2級(jí)23例、3級(jí)15例，ASA[8]分級(jí)Ⅰ級(jí)22例、Ⅱ級(jí)28例；對(duì)照組男18例、女32例，年齡(63.50±6.23)歲，BMI(24.95±1.42)kg/m2，骨折時(shí)間(2.59±0.79)d，骨質(zhì)疏松程度1級(jí)16例、2級(jí)21例、3級(jí)13例，ASA[8]分級(jí)Ⅰ級(jí)26例、Ⅱ級(jí)24例；兩組性別、年齡、BMI、骨折時(shí)間、骨質(zhì)疏松程度等臨床資料具有可比性。

1.2 手術(shù)方法 兩組均由同一組手術(shù)醫(yī)生行內(nèi)固定手術(shù)治療，麻醉方法為連續(xù)硬膜外麻醉或全麻。患者仰臥，在C臂X線透視機(jī)透視下，于牽引床上實(shí)施閉合復(fù)位；對(duì)于無法順利復(fù)位者，則選擇完全切開或者有限切開復(fù)位。對(duì)照組采用PFNA治療：復(fù)位滿意后于股骨大轉(zhuǎn)子上約5 cm處作縱向切口，逐層切開各組織，充分顯露并分離臀中肌；由大轉(zhuǎn)子上端偏外側(cè)進(jìn)針，取開孔器開孔；插入導(dǎo)針，使導(dǎo)針緊貼股骨大粗隆內(nèi)側(cè)，確保導(dǎo)針進(jìn)入髓腔且無彎曲。隨后將PFNA主釘置入髓腔，于大粗隆的近端做出一個(gè)小切口打入螺旋刀片并鎖定；鎖定主釘遠(yuǎn)端，瞄準(zhǔn)器監(jiān)視下于近端擰入蓋帽，確保主釘、鎖定、螺旋刀片固定位置良好。沖洗術(shù)區(qū)，放置引流管，縫合包扎。研究組采用加長PFNA治療：復(fù)位滿意后，以正位片在大轉(zhuǎn)子尖、側(cè)位片在大轉(zhuǎn)子前1/3處為進(jìn)針點(diǎn)，選擇合適的加長PFNA主釘置入髓腔；確定螺旋刀片的進(jìn)針位置，將合適螺旋刀片置入并保持合適頸干角；放松牽引之后閉鎖螺旋刀片，遠(yuǎn)端置入靜態(tài)鎖釘、主釘尾帽。確認(rèn)無異常后沖洗術(shù)區(qū)，放置引流管，縫合包扎。兩組均于術(shù)后24 h采用抗生素預(yù)防感染，并給予抗骨質(zhì)疏松藥物治療。

1.3 觀察指標(biāo)及方法

1.3.1 手術(shù)及術(shù)后康復(fù)情況 手術(shù)情況包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量，術(shù)后康復(fù)情況包括下地負(fù)重時(shí)間、住院時(shí)間、骨折愈合時(shí)間。

1.3.2 創(chuàng)傷應(yīng)激指標(biāo) 兩組分別于術(shù)前、術(shù)后7 d采集空腹靜脈血3 mL，離心處理后取血清，檢測血清創(chuàng)傷應(yīng)激指標(biāo)去甲腎上腺素(NE)、超氧化物歧化酶(SOD)、血管緊張素Ⅱ(AngⅡ)。NE采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測，試劑盒購自上海酶聯(lián)免疫有限公司；SOD采用放射免疫法檢測，試劑盒購自北京易科拜德科技有限公司；AngⅡ采用化學(xué)發(fā)光法檢測，試劑盒購自鄭州安圖生物工程股份有限公司。

1.3.3 髖關(guān)節(jié)功能、疼痛程度 兩組分別于術(shù)前及術(shù)后3、6個(gè)月評(píng)價(jià)髖關(guān)節(jié)功能、疼痛程度。髖關(guān)節(jié)功能采用髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分量表(Harris)[9]評(píng)估，總分100分，分值越高表示髖關(guān)節(jié)功能越好；疼痛程度采用視覺模擬評(píng)分法(VAS)[10]評(píng)估，分值范圍0～10分，分值越高表示疼痛越嚴(yán)重。

1.3.4 骨代謝指標(biāo) 兩組分別于術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月采集空腹靜脈血3 mL，離心處理取血清，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測血清骨代謝指標(biāo)，包括人抗酒石酸磷酸酶(TRACP-5b)、Ⅰ型前膠原氨基末端前肽(PINP)、β-膠原降解產(chǎn)物(β-CTx)，試劑盒購自上海酶聯(lián)免疫有限公司。

1.3.5 并發(fā)癥 記錄術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，包括傷口感染、下肢靜脈血栓、髖內(nèi)翻、骨折不愈合、復(fù)位丟失、內(nèi)固定失效。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)及術(shù)后康復(fù)情況比較 研究組術(shù)中出血量較對(duì)照組多，手術(shù)時(shí)間、下地負(fù)重時(shí)間較對(duì)照組長，但住院時(shí)間、骨折愈合時(shí)間均較對(duì)照組短(P均<0.05)。見表1。

表1 兩組手術(shù)及術(shù)后康復(fù)情況比較

2.2 兩組血清NE、SOD、AngⅡ水平比較 術(shù)前兩組血清NE、SOD、AngⅡ水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；術(shù)后7 d兩組血清NE、SOD、AngⅡ水平均較術(shù)前升高，且研究組高于對(duì)照組(P均<0.05)。見表2。

表2 兩組血清NE、SOD、AngⅡ水平比較

2.3 兩組髖關(guān)節(jié)功能、疼痛程度比較 術(shù)前兩組Harris評(píng)分、VAS差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；術(shù)后3、6個(gè)月兩組Harris評(píng)分均高于術(shù)前而VAS均低于術(shù)前，且研究組Harris評(píng)分均高于對(duì)照組而VAS均低于對(duì)照組(P均<0.05)。見表3。

2.4 兩組血清骨代謝指標(biāo)水平比較 術(shù)前兩組兩組血清骨代謝指標(biāo)水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；術(shù)后3個(gè)月兩組血清PINP水平均高于術(shù)前而TRACP-5b、β-CTx水平均低于術(shù)前，且研究組清PINP水平均高于對(duì)照組而TRACP-5b、β-CTx水平均低于對(duì)照組(P均<0.05)。見表4。

表3 兩組髖關(guān)節(jié)功能、疼痛程度比較(分，

2.5 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 兩組均無傷口感染、骨折不愈合、復(fù)位丟失、內(nèi)固定失效發(fā)生；研究組和對(duì)照組分別發(fā)生下肢靜脈血栓4例(8.00%)、2例(4.00%)，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；研究組和對(duì)照分別發(fā)生髖內(nèi)翻0例、6例(12.00%)，研究組髖內(nèi)翻發(fā)生率較對(duì)照組低(P<0.05)。

表4 兩組血清骨代謝指標(biāo)水平比較

3 討論

IFF是發(fā)生于股骨頸基底部至小粗隆間的骨折，由于股骨粗隆的解剖位置較為特殊，使得骨折部位狹窄，導(dǎo)致總體骨折存在較大的移位，治療難度大，致殘率較高，合理選擇手術(shù)方式對(duì)改善患者預(yù)后至關(guān)重要[11]。

以往臨床治療IFF的內(nèi)固定方式以股骨近端髓內(nèi)釘為主，PFNA是在股骨近端髓內(nèi)釘基礎(chǔ)上改進(jìn)形成的內(nèi)固定方法。其主釘設(shè)計(jì)為空心型，所需切口小，可降低對(duì)骨髓腔內(nèi)血運(yùn)的損傷，較符合微創(chuàng)手術(shù)原則，且具有穩(wěn)固性強(qiáng)、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢，已成為治療IFF的首選內(nèi)固定方法[12]。近年來，加長PFNA逐漸應(yīng)用于髖部骨折的內(nèi)固定治療中，并獲得了良好臨床效果[13-14]。銀曉永等[15]研究顯示，加長PFNA內(nèi)固定的力學(xué)特點(diǎn)與正常股骨應(yīng)力分布一致，內(nèi)固定物可有效傳導(dǎo)應(yīng)力，符合股骨生物力學(xué)特點(diǎn)。基于此，本研究嘗試對(duì)比PFNA和加長PFNA治療IFF的臨床效果，且患者均為伴骨質(zhì)疏松癥不穩(wěn)定型IFF。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，與PFNA內(nèi)固定術(shù)相比，加長PFNA內(nèi)固定術(shù)手術(shù)時(shí)間長、創(chuàng)傷性大，與張兵[6]研究結(jié)果一致。且相關(guān)研究顯示，IFF的手術(shù)治療需要牽引復(fù)位、切開軟組織、置入內(nèi)固定物，以上操作均屬于強(qiáng)烈應(yīng)激源，可對(duì)機(jī)體內(nèi)環(huán)境帶來明顯創(chuàng)傷應(yīng)激，引起多種應(yīng)激因子分泌異常[16]。其中，NE是由下丘腦—垂體—腎上腺軸分泌的激素，手術(shù)操作可刺激副交感神經(jīng)活性增強(qiáng)，致使NE分泌增加[17]。SOD是氧化應(yīng)激反應(yīng)的典型標(biāo)志物，其主要生物學(xué)功能是清除體內(nèi)過量的氧自由基，手術(shù)操作引起體內(nèi)大量產(chǎn)生氧自由基，機(jī)體通過大量合成SOD以維持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定[18]。AngⅡ是一種促血管收縮活性因子，其水平升高提示機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)加重[19]。本研究結(jié)果中，IFF患者術(shù)后7 d血清NE、SOD、AngⅡ水平高于術(shù)前，且加長PFNA治療患者的各指標(biāo)水平升高更明顯。由此可見，采用PFNA或加長PFNA治療均會(huì)引起明顯創(chuàng)傷應(yīng)激，且加長PFNA的創(chuàng)傷應(yīng)激程度更高。這是因?yàn)榧娱LPFNA內(nèi)固定需要更大手術(shù)切口，對(duì)髓腔內(nèi)環(huán)境的影響也更大，引起的應(yīng)激反應(yīng)更強(qiáng)烈。

但本研究結(jié)果還顯示，加長PFNA治療在改善IFF患者血清TRACP-5b、PINP、β-CTx水平方面的優(yōu)勢高于普通PFNA治療，上述指標(biāo)均為反映骨代謝的標(biāo)志物。其中，TRACP-5b主要存在于破骨細(xì)胞微粒體內(nèi)，其水平變化可反映破骨細(xì)胞的活躍程度以及骨吸收程度；β-CTx則能夠反映骨吸收的活躍程度，當(dāng)破骨細(xì)胞功能降低時(shí)，血清TRACP-5b、β-CTx水平隨之減少[20]。PINP是Ⅰ型膠原的分解產(chǎn)物，能準(zhǔn)確反映膠原合成和成骨細(xì)胞的活性，當(dāng)成骨細(xì)胞功能較強(qiáng)時(shí)，PINP合成增加[21]。由此可見，采用加長PFNA治療IFF患者，在改善患者骨代謝方面具有一定優(yōu)勢，從而促進(jìn)骨折愈合，改善患者髖關(guān)節(jié)功能，有助于改善患者預(yù)后。陳誠[22]開展的一項(xiàng)臨床研究也發(fā)現(xiàn)，針對(duì)伴有骨質(zhì)疏松癥IFF患者，采用加長PFNA-Ⅱ治療能減少感染，內(nèi)固定失敗率低，明顯提升患者髖關(guān)節(jié)功能，支持本研究結(jié)果結(jié)論。本研究發(fā)現(xiàn)，加長PFNA有助于降低術(shù)后髖內(nèi)翻發(fā)生率。其原因在于：在不穩(wěn)定的IFF治療中，采用加長PFNA主釘?shù)姆绞剑黾佑行Ч潭ň嚯x，可獲得堅(jiān)強(qiáng)固定，從而有效防止髖內(nèi)翻畸形的發(fā)生[23]。且本研究結(jié)果中加長PFNA能促進(jìn)IFF患者術(shù)后康復(fù)，進(jìn)一步提高術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能、降低疼痛程度，從而有效改善患者預(yù)后。需要注意的是，IFF患者的PFNA內(nèi)固定治療需要根據(jù)患者具體情況進(jìn)行選擇，加長PFNA適用于伴有骨質(zhì)疏松癥的不穩(wěn)定型IFF患者，但存在手術(shù)時(shí)間長、創(chuàng)傷性大的不足，對(duì)于手術(shù)耐受性較差的患者，不適宜選用加長PFNA治療。

綜上可知，PFNA及加長PFNA均適用于伴有骨質(zhì)疏松癥不穩(wěn)定型IFF患者的內(nèi)固定治療，與PFNA相比，采用加長PFNA治療雖存在手術(shù)時(shí)間長、創(chuàng)傷應(yīng)激程度大的不足，但能進(jìn)一步改善患者骨代謝水平，提高髖關(guān)節(jié)功能，減輕疼痛程度，且能降低髖內(nèi)翻發(fā)生率，促進(jìn)患者康復(fù)，有助于改善患者預(yù)后。但本研究仍存在一定不足，如未探討PFNA及加長PFNA在不同骨折類型IFF中的治療效果，存在一定局限性，后續(xù)研究中需要進(jìn)一步探討。