加味半夏白術(shù)天麻湯治療高血壓合并高脂血癥療效的系統(tǒng)評(píng)價(jià)

張自珍，杜揚(yáng)，陳俐志，劉瑩，杜彪

1 西南醫(yī)科大學(xué)藥學(xué)院，四川瀘州646000；2 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院上海市精神衛(wèi)生中心老年精神科；3 川北醫(yī)學(xué)院藥學(xué)院；4 重慶大學(xué)附屬三峽醫(yī)院藥學(xué)部

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，高血壓合并高脂血癥屬于中風(fēng)、眩暈、胸痹范圍。其主要病機(jī)是脾胃運(yùn)化失調(diào)，飲食厚膩，從而損傷脾胃，健運(yùn)失司，集聚生痰，痰阻中焦[1]，故患者臨床癥狀以頭痛、頭暈、惡心及嘔吐等為主。西藥降壓、降脂治療雖然短期內(nèi)效果顯著，但長(zhǎng)期服用不良反應(yīng)明顯，且治療效果不穩(wěn)定、易反復(fù)。中醫(yī)治療疾病運(yùn)用整體觀念加辨證論治的方法，高血壓合并高脂血癥為中醫(yī)治療的優(yōu)勢(shì)病種，其治療往往以平肝健脾、息風(fēng)化痰為主[2]，且降壓、降脂更為平穩(wěn)緩和。半夏白術(shù)天麻湯出自清代程國(guó)彭的《醫(yī)學(xué)心悟》[3]，具有化痰熄風(fēng)、健脾祛濕之功效，主治風(fēng)痰上擾所致眩暈[4]。藥理學(xué)研究顯示，該方的主要成分具有鎮(zhèn)靜、抗驚厥、抗眩暈、保護(hù)神經(jīng)等作用[5-7]，臨床常以此方加味治療高血壓、原發(fā)性頭痛、眩暈及頭痛為主證的疾病[8]。多項(xiàng)研究顯示，采用加味半夏白術(shù)天麻湯治療高血壓合并高脂血臨床效果較好[9-11]，但目前國(guó)內(nèi)缺乏相關(guān)的系統(tǒng)評(píng)價(jià)報(bào)道。2021年6月—10月，我們對(duì)國(guó)內(nèi)外應(yīng)用加味半夏白術(shù)湯對(duì)比常規(guī)藥物治療高血壓合并高脂血癥療效的文獻(xiàn)進(jìn)行Meta分析，旨在為中藥復(fù)方治療優(yōu)勢(shì)病種的臨床實(shí)踐提供循證依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1.1 研究類型 公開(kāi)發(fā)表的加味半夏白術(shù)天麻湯治療高血壓并高脂血癥的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(RCT)；一般資料完整，兩組患者基線資料具有可比性；語(yǔ)種限定為中文和英文。

1.1.1.2 研究對(duì)象 患者符合高血壓、高脂血癥診斷標(biāo)準(zhǔn)，年齡≥18歲，性別及地區(qū)不限，無(wú)肝、腎功能嚴(yán)重障礙。

1.1.1.3 干預(yù)措施 觀察組為加味半夏白術(shù)天麻湯單一治療，對(duì)照組為降壓降脂常規(guī)陽(yáng)性藥物治療。

1.1.1.4 主要結(jié)局指標(biāo) ①總有效率：顯效為中醫(yī)癥狀積分下降≥2分，有效為中醫(yī)癥狀積分下降1～2分。總有效率=顯效率+有效率；②血壓：收縮壓、舒張壓(mmHg)變化。③血脂：血漿總膽固醇(TC，mmol/L)變化，血漿甘油三酯(TG，mmol/L)變化。④中醫(yī)癥狀評(píng)分變化：以中醫(yī)癥狀療效觀察為指標(biāo)，對(duì)頭暈頭痛、神倦乏力、胸悶進(jìn)行評(píng)分。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 重復(fù)發(fā)表、數(shù)據(jù)相同的文獻(xiàn)；原始文獻(xiàn)試驗(yàn)設(shè)計(jì)不嚴(yán)謹(jǐn)；未能獲得完整數(shù)據(jù)。

1.2 文獻(xiàn)檢索策略 利用計(jì)算機(jī)檢索PubMed、CNKI、萬(wàn)方醫(yī)學(xué)、VIP等數(shù)據(jù)庫(kù)，收集加味半夏白術(shù)天麻湯治療高血壓合并高脂血癥患者的臨床試驗(yàn)，檢索時(shí)間設(shè)為建庫(kù)至2021年5月。根據(jù)Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)手冊(cè)中PICOS原則擬定關(guān)鍵詞，中文檢索詞為加味半夏白術(shù)天麻湯、高血壓、高血脂、血壓、血脂，英文檢索詞為Modified BanxiaBaizhuTianma Decoction、hypertension、hyperlipidemia、blood pressure、blood lipid。

1.3 文獻(xiàn)篩選與資料提取 對(duì)納入文獻(xiàn)進(jìn)行去重后，由2名研究者獨(dú)立閱讀文題、摘要及全文，篩選符合標(biāo)準(zhǔn)的RCT。如出現(xiàn)分歧時(shí)，由第3名研究者協(xié)助解決。提取數(shù)據(jù)資料，包括納入研究的基本信息、結(jié)局指標(biāo)及其他相關(guān)數(shù)據(jù)，并交叉核對(duì)上述信息。

1.4 納入文獻(xiàn)的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià) 根據(jù)Cochrane系統(tǒng)手冊(cè)5.1.0推薦的工具評(píng)價(jià)納入文獻(xiàn)的偏倚風(fēng)險(xiǎn)，包括隨機(jī)方法、是否隱藏分配方案、是否采用盲法、結(jié)果數(shù)據(jù)完整性、選擇性報(bào)道結(jié)果情況、其他偏倚來(lái)源6項(xiàng)，將每項(xiàng)偏倚風(fēng)險(xiǎn)歸類為高風(fēng)險(xiǎn)、低風(fēng)險(xiǎn)、不清楚。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用RevMan5.4進(jìn)行定量合成。異質(zhì)性檢驗(yàn)采用Q檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α=0.1。當(dāng)各研究間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性時(shí)(P>0.1，I2≤50%)，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析；若各研究間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性時(shí)(P<0.1，I2>50%)，則可認(rèn)為各個(gè)研究數(shù)據(jù)中存在較大異質(zhì)性，則采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析數(shù)據(jù)。本研究中連續(xù)型變量的效應(yīng)指標(biāo)為均數(shù)差(MD)及其95%置信區(qū)間(95%CI)作為效應(yīng)指標(biāo)，二分類變量的效應(yīng)指標(biāo)為比值比(OR)及其95%CI。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果和基本信息 初步檢索獲得325篇，經(jīng)逐層篩選后最終納入8篇進(jìn)行定量分析，共計(jì)874例高血壓并高脂血癥患者，其中觀察組472例、對(duì)照組402例。觀察組干預(yù)措施均為加味半夏白術(shù)天麻湯，對(duì)照組干預(yù)措施中有6篇為降壓藥聯(lián)合降脂藥物、2篇為降壓藥或降脂藥單一用藥。納入文獻(xiàn)的基本信息見(jiàn)表1。

表1 8篇納入定量分析文獻(xiàn)的基本信息

2.2 納入文獻(xiàn)偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)結(jié)果 8篇文獻(xiàn)中，隨機(jī)方法僅1篇[13]是采用隨機(jī)數(shù)表法，其他文獻(xiàn)不清楚；分配隱藏、盲法均不清楚，結(jié)果數(shù)據(jù)完整性、選擇性報(bào)道結(jié)果情況、其他偏倚來(lái)源均為低風(fēng)險(xiǎn)。

2.2 主要結(jié)局指標(biāo)的Meta分析結(jié)果

2.2.1 總有效率 報(bào)道總有效率的文獻(xiàn)共7篇(774例)[12,14-19]，隨機(jī)效應(yīng)模型Meta分析顯示，觀察組與對(duì)照組總有效率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(OR=1.03,95%CI為0.33～3.19，P=0.96)。見(jiàn)圖1。

2.2.2 血壓改變 報(bào)道血壓改變的文獻(xiàn)共3篇(380例)[13,16,19]。隨機(jī)效應(yīng)模型Meta分析顯示，觀察組與對(duì)照組收縮壓(MD=-5.13,95%CI為-10.29～0.04，P=0.05)、舒張壓(MD=-4.81,95%CI為-8.47～-1.14，P=0.01)比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)圖2。

圖1 兩組總有效率的Meta分析結(jié)果

圖2 兩組收縮壓、舒張壓變化的Meta分析結(jié)果

2.2.3 血脂變化 報(bào)道血脂變化的文獻(xiàn)共4篇(500例)[12-13,16,19]。隨機(jī)效應(yīng)模型Meta分析顯示，觀察組和對(duì)照組血漿總膽固醇、甘油三酯比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(MD=-0.08,95%CI為-0.19～0.75，P=0.86；MD=-0.04,95%CI為-0.32～0.23，P=0.76)。見(jiàn)圖3。

圖3 兩組血漿總膽固醇、甘油三酯變化的Meta分析結(jié)果

2.2.4 中醫(yī)癥狀積分變化 報(bào)道中醫(yī)癥狀積分變化的文獻(xiàn)共2篇(158例)[14,17]。隨機(jī)效應(yīng)模型Meta分析顯示，觀察組和對(duì)照組頭暈頭痛(MD=-0.75,95%CI為-1.36～-0.47，P=0.02)、神倦乏力(MD=-0.66,95%CI-0.92～0.39，P<0.01)、胸悶(MD=-0.66,95%CI為-0.95～-0.37，P<0.001)積分比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)圖4。

3 討論

循證醫(yī)學(xué)研究是中醫(yī)藥發(fā)展的戰(zhàn)略重點(diǎn)，能有效提高中醫(yī)藥防病治病能力和中醫(yī)藥自主創(chuàng)新水平，為中醫(yī)臨床決策提供真實(shí)世界的循證依據(jù)。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，高血壓合并高脂血癥的主要病理機(jī)制為飲食不節(jié)或過(guò)食肥甘，損傷脾胃，導(dǎo)致脾胃運(yùn)化失調(diào)，從而使痰濁內(nèi)蘊(yùn)。半夏白術(shù)天麻湯收錄于國(guó)家中醫(yī)藥管理局2018年發(fā)布的《古代經(jīng)典名方目錄(第一批)》，是首批發(fā)布的100首經(jīng)典名方之一。其制方立論繼承了《黃帝內(nèi)經(jīng)》《金匱要略》治痰方中化痰配伍利濕、行滯等的組方法度，是在祛痰方劑二陳湯的基礎(chǔ)上加減而成，主治風(fēng)痰上擾所致眩暈頭痛、胸悶嘔惡、舌苔白膩、脈弦滑等證，是息風(fēng)化痰的代表方劑，臨床常用于治療高血壓病、高血脂等痰濕壅盛證，療效顯著[4]。方中君藥天麻味甘性平，入厥陰經(jīng)，善平肝息風(fēng)而止眩，旨在治風(fēng)。天麻含有多種酚類成分，其中多糖及天麻素具有抗暈眩作用。半夏、天麻相伍，共成化痰息風(fēng)之效，為治風(fēng)痰眩暈頭痛之要藥。半夏含生物堿、半夏淀粉、甾醇類、氨基酸等多種化學(xué)成分，作用于神經(jīng)系統(tǒng)具有鎮(zhèn)靜、催眠、抗驚厥的作用。白術(shù)為臣，性溫，味苦甘，具健脾燥濕之能，治生痰之本；與半夏、天麻相伍，標(biāo)本同治，祛濕化痰，止眩之功益佳。白術(shù)內(nèi)酯Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ均為白術(shù)的主要活性成分，也是白術(shù)的特征性成分，具有保護(hù)神經(jīng)、抗抑郁等作用。茯苓、橘紅為佐。茯苓味甘淡性平，健脾滲濕，與白術(shù)共成健脾祛濕之功，以治生痰之本；其主要化學(xué)成分包括三萜類和多糖類等化學(xué)成分，可通過(guò)多靶點(diǎn)、多途徑、多環(huán)節(jié)協(xié)同作用于心血管系統(tǒng)和神經(jīng)系統(tǒng)，從而發(fā)揮利水滲濕、健脾益氣之功。橘紅味辛苦，性溫，善理氣化痰，使氣順則痰消，蓋治痰須理氣，氣利痰自愈。柚皮苷是橘紅止咳化痰功效的主要活性成分，其代謝產(chǎn)物柚皮素可以抑制活性氧生成與表皮生長(zhǎng)因子受體表達(dá)。半夏、茯苓、橘紅三者為伍，則祛痰、健脾、利氣各彰其效，實(shí)乃二陳湯配伍之精髓。甘草為使，調(diào)和藥性并能和中健脾，煎加姜、棗以調(diào)和脾胃。諸藥合用，共奏化痰息風(fēng)之效，使風(fēng)得以息，痰得以消，眩暈自愈[20]。加味半夏白術(shù)天麻湯在基礎(chǔ)方的基礎(chǔ)上隨證加減，可加入鉤藤、葛根、蔓荊子、川芎等[21]，可進(jìn)一步緩解頭暈頭痛、胸悶、疲憊乏力等癥狀，更加有效地發(fā)揮降壓、降脂作用。

圖4 兩組中醫(yī)癥狀積分減分的Meta分析結(jié)果

本研究系統(tǒng)評(píng)價(jià)了加味半夏白術(shù)天麻湯治療高血壓合并高脂血癥的療效，發(fā)現(xiàn)加味半夏白術(shù)天麻湯與常規(guī)藥物比較總有效率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但頭暈頭痛、胸悶、神疲乏力等中醫(yī)癥狀積分均低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；與常規(guī)降壓藥物比較，加味半夏白術(shù)天麻湯對(duì)舒張壓和收縮壓的改善作用較為顯著；加味半夏白術(shù)天麻湯與常規(guī)降脂藥物比較，血漿總膽固醇、甘油三酯變化比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但在朱靜靜[18]的研究中，高密度脂蛋白及低密度脂蛋白指標(biāo)改善均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。同樣，加味半夏白術(shù)天麻湯改善頭暈頭痛癥狀、降壓降脂的療效在劉劍英等[22]的研究中也得到了證實(shí)。王東等[21]的研究顯示，觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，并且加味半夏白術(shù)天麻湯的不良反應(yīng)罕見(jiàn)報(bào)道，表明該制劑的安全性較好。

本研究存在以下不足之處：納入研究數(shù)量有限且均為中文，證據(jù)質(zhì)量較低，可能存在發(fā)表偏倚；其次缺乏加味半夏白術(shù)天麻湯與安慰劑的比較，并且未對(duì)中藥湯劑劑量作進(jìn)一步考察。初步研究顯示，加味半夏白術(shù)天麻湯對(duì)高血壓合并高脂血癥患者療效較好，能降低血壓和血脂，在一定程度上改善頭痛、胸悶等癥狀。受到研究數(shù)量及質(zhì)量的限制，該結(jié)論尚需更多高質(zhì)量臨床研究進(jìn)行驗(yàn)證。