中西醫結合治療輸卵管妊娠案1則

陳玉婷 蔡亞平 吳飛華

異位妊娠是指受精卵在子宮體腔以外的位置著床。輸卵管妊娠為其中最常見類型，是妊娠早期致母體死亡的主要疾病之一[1]。中醫古籍中沒有“異位妊娠”的病名，但在“妊娠腹痛”“停經腹痛”“少腹瘀血”“經漏”“妊娠下血”及“癥瘕”等病證中有關于類似癥狀的描述[2]。以往對異位妊娠的診斷金標準為腹腔鏡，隨著診療技術的進步[3]，已不再為首選方案。陰道超聲結合血β-HCG水平進行聯合診斷能更早地對異位妊娠做出判斷，為臨床介入治療提供良好的時機，提高藥物保守治療的成功率。

1 醫案舉隅

患者，女，19歲，學生。因“停經59 d”于2020年5月11日至醫院門診就診。詢問病史，患者曾有性生活史。平素月經28～32 d一行，4～7 d凈，量中，色黯紅，血塊多，經行腹痛，得溫痛減，末次月經：2020年3月12日，5 d凈，量同正常月經量。既往身體健康，無特殊病史，未婚未育。刻下： 神清，精神可，無陰道出血，右少腹隱痛，納可，寐安，二便平，舌淡黯，苔薄白，脈弦滑澀。查體生命體征平穩。輔助檢查：β-HCG:822.8 IU/L，Po:4.64 ng/ml；婦科彩超：子宮內膜厚12 mm，右側卵巢旁探及一不均質包塊，大小約15 mm×11 mm，盆腔內未見明顯不規則液暗區，CDFI：未見明顯異常血流信號，提示：右側卵巢旁不均質包塊，考慮宮外妊娠可能。于當日擬“異位妊娠”入院治療。入院后行藥物保守治療，中藥以宮外孕I號方為主方加味，方藥：肉桂3 g，川芎6 g，天花粉30 g，紫草10 g，蜈蚣3 g，生蒲黃6 g，當歸10 g，桃仁10 g，赤芍10 g，丹參10 g，6劑，水煎服。其中5月12日、5月15日分別予甲氨蝶呤20 mg，靜脈輸液。5月17日查房：患者少量陰道出血，感疲乏、頭暈，面色如常，查體無貧血貌，納寐可，二便平，舌淡黯，苔薄白，脈細滑。在前方基礎上加黃芪20 g，6劑。至5月23日患者除少量陰道出血外，余無不適，守前方去紫草加炒枳殼20 g，三棱 6 g，山楂15 g，水蛭3 g，貓爪草10 g。7劑，水煎服。5月27日始予中藥熱閹包、中藥保留灌腸治療,日1次。用藥期間動態期監測血常規、肝腎功能及血HCG、B超。治療后血β-HCG波動情況見圖1，治療后B超變化情況見圖2。

圖1 治療后血β-HCG波動情況

圖2 治療后B超變化情況

按：《醫學源流論》云：“沖任二脈皆起于胞中，為經絡之?！ブ上?，明于沖任之故……”?！短绞セ莘健费?“夫者任者妊也，此是人之生養之本”。沖任與妊娠之間有密不可分的關系?！端貑枴ど瞎盘煺嬲摗吩唬骸岸叨旃镏?，任脈通，太沖脈盛，月事以時下，故有子……七七任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭……故形壞而無子也”。講述了女子的生育與腎、天癸、沖任有關。腎氣充盛，天癸成熟，沖任之脈通暢，男女之精適時相合，方可構成胎孕。若沖任瘀阻，孕卵運行受阻，則易發為異位妊娠。因此，沖任損傷是異位妊娠的重要發病機制之一。

該患者久偏食生冷之品，傷及脾胃陽氣致寒濕內盛?！陡登嘀髋啤ふ{經》言：“寒濕乃邪氣也。婦人有沖任之脈，居于下焦。沖為血海，任主胞胎，為血室，均喜正氣相通，最勿邪氣相犯”。寒與血相搏而凝結成瘀阻于沖任，沖任不暢遂致本病。患者瘀從寒來，當以溫經活血、化瘀殺胚為法,以宮外孕I號方為主方加減，方中紫草、天花粉、蜈蚣殺胚消癥；肉桂、當歸、川芎合用以祛胞脈之寒凝；丹參、赤芍、桃仁、蒲黃活血化瘀之功，再予甘草調和諸藥。現代研究發現化瘀殺胚消癥類中藥可阻礙蛻膜組織中凋亡基因的抗細胞凋亡的作用和降低輸卵管黏膜對于胚胎組織的容受性促使輸卵管妊娠胚胎組織的消亡[4]。

5月12日及5月15日，分別予甲氨蝶呤20 mg靜脈輸液。甲氨蝶呤是一種抗腫瘤藥物，可使滋養細胞分裂受阻，胚胎停止發育而死亡，是藥物治療早期輸卵管妊娠較安全有效的方法[1]。但其毒副作用較大，因而其用藥劑量需嚴格掌握，劑量過小治療效果欠佳，過大易引起各類不良反應。本例患者全程僅使用2次，共40 mg，配合中藥獲得了良好的殺胚效果且未有不良反應的發生。

5月17日，患者血值雖下降良好，但輸卵管妊娠包塊較大，治療仍以殺胚為主，考慮已出現氣虛之象，遂守前方加黃芪20 g益氣生血。

5月23日，患者血β-HCG降至171.14 IU/L，少量陰道出血，于前方基礎上去紫草加炒枳殼、三棱、山楂、水蛭、貓爪草，在繼續殺胚治療的同時增強其化瘀散癥之效?！秹凼辣Ｔ吩裕骸吧w氣者血之帥也,氣行則血行,氣止則血止”?；鰰r配伍理氣藥，可增強化瘀之功。

5月26日，患者血β-HCG降至86.28 IU/L，包塊雖未見明顯縮小但從超聲圖像上考慮為妊娠組織內出血所致，因而采用中藥熱閹包、中藥保留灌腸治療來促進輸卵管包塊的吸收，盡可能改善患側輸卵管的通暢程度。

治療結果：患者血β-HCG值及B超恢復正常，保守治療成功。

2 討論

中醫學認為輸卵管妊娠的主要病機為沖任不暢、少腹血瘀[2]。“瘀血”為一種病理產物，許多致病因素均可導致，如寒凝、熱盛、氣滯、氣虛及外傷等。現代醫學認為異位妊娠可能與輸卵管炎癥、輸卵管發育不良或功能異常、輸卵管妊娠史或手術史、輔助生殖技術、避孕失敗、年齡大于40歲等有關，但主要病因是輸卵管病變[1，5]。瘀阻沖任, 沖任不暢，孕卵不能正常運行至胞宮，無法與母體建立良好的氣血循環關系，氣血運行受阻，久之胎元自隕，與血互結成瘀?！秼D人大全良方》言：“婦人腹中瘀血者……久則不消，則積聚癥瘕矣”。瘀血可以是異位妊娠的致病因素,亦可是異位妊娠的病理產物，因而化瘀之法當貫穿治療的始終。應用化瘀之法當知常達變，臨證細辨致瘀之因以提高化瘀之效。

輸卵管妊娠的治療要結合患者的輔助檢查來動態評估患者的病情分期，適時調整治療方案。未破損期，對于可疑絨毛還有活性、血β-HCG水平較高、輸卵管妊娠包塊較大者，中西醫治療均應以殺胚為主。值得注意的是，在初期，胚胎尚處發育期,過早大劑量使用藥性峻猛的活血破血類藥物有引起輸卵管妊娠包塊破裂的風險，因此早期應盡量選擇藥性平和類藥物。若血β-HCG持續下降至較低水平，輸卵管包塊縮小且未有活動性出血時，此期應以化瘀消癥散結為法，可采用中醫外治法促進包塊的吸收。中藥熱奄包及中藥保留灌腸能使藥物更直接地作用于盆腔，促進包塊及盆腔積液的吸收，改善輸卵管通暢程度[6，7]；若處于已破損期，當立即進行評估是否手術介入治療。

中西醫結合可以顯著提高輸卵管妊娠藥物保守治療的療效，減少西藥殺胚藥物的使用劑量及不良反應的發生，促進包塊的吸收，盡可能地保留患者的生育功能。但藥物保守治療成功后患者仍存在再次輸卵管妊娠的可能，且較正常輸卵管相比幾率更高，所以此類患者治療成功后應計劃性備孕。另外，較治療而言，如何減少其發病率及病死率更為有意義。臨床醫家應對此進行更多的臨床科普以期降低臨床發病率及病死率。