利用腦脊液細胞學和流式細胞學診斷的原發性中樞神經系統淋巴瘤1例報告

褚宏宇， 鄒慧敏， 李 維， 李紅芳， 郝延磊

原發性中樞神經系統淋巴瘤(primary central nervous system lymphoma，PCNSL) 是一種罕見的原發于顱內的非霍奇金淋巴瘤，是會危及患者生命的腫瘤，早期診斷和及時的治療方案，對提高患者生存率具有重要的臨床價值。PCNSL的頭部影像學檢查雖然有一定的特點，但局限性很大，非典型病例難以與顱內腫瘤等疾病鑒別。腦立體定向活檢作為 PCNSL診斷的金標準，但有時腫瘤位置不適用于所有疑似PCNSL的患者。本文介紹一例通過腦脊液細胞學和流式細胞學檢測確診的原發性中樞神經系統淋巴瘤病例，證實腦脊液檢查對該病的診斷和鑒別診斷的重要性。

1 病例簡介

患者女性，67歲，主因“反應遲鈍、吞咽困難10 d”于2018年1月29日入院?；颊?0 d前受涼后出現反應遲鈍，吞咽困難，伴惡心、嘔吐，進食嗆咳，聲音嘶啞，偶有肢體乏力。既往史、個人史及家族史無特殊。入院后體檢：體溫37.1 ℃，心率113次/min，呼吸15次/min，血壓89/59 mmHg。神經內科查體：神志清，精神差，言語欠流利，對光反應靈敏，雙下肢肌力4級，雙上肢肌力5級，肌張力正常，右手指鼻試驗欠穩準，雙側深淺感覺正常，生理反射存在，雙側病理征陰性，腦膜刺激征陰性。輔助檢查：C反應蛋白24.98 mg/L(正常值0～8 mg/L)，電解質：鈉130 mmol/L，氯94 mmol/L，血常規、凝血常規、大小便常規、腫瘤標志物檢查未見明顯異常，頭部MRI平掃+增強掃描示：雙側小腦半球、雙側枕葉、額葉、顳葉見多發異常信號，增強掃描腦回狀明顯強化影，鄰近腦膜可見線狀明顯強化，考慮腦膜炎，四腦室受壓變形(見圖1)；胸部CT示雙肺多發高密度影，考慮感染性疾病。腦脊液常規檢查：無色清晰，潘氏試驗 陽性(1+)，氯化物110 mmol/L(正常值120～130 mmol/L)，白細胞30×106/L(正常值0～8×106/L)；腦脊液生化分析：乳酸脫氫酶 111 U/L(正常值3～40 U/L)；腦脊液蛋白0.75 g/L(0～0.4 g/L)；腦脊液特定蛋白組合：腦脊液免疫球蛋白A 6.75 mg/L(正常值0～5 mg/L)，腦脊液免疫球蛋白G58.1 mg/L(正常值0～34 mg/L)，腦脊微量白蛋白519 mg/L(正常值0～350 mg/L)；腦脊液寡克隆帶電泳分析陰性；考慮免疫介導的炎癥反應，給予激素及丙種球蛋白治療；并護胃補鈣預防激素并發癥；同時給予頭孢唑肟抗感染治療肺部炎癥。2018年2月14日再次行MRI提示雙側大腦、小腦異常強化與上次比較減輕(見圖2)，但胸部CT提示肺部感染加重，持續高熱，胸痛、咳嗽、憋喘，病情不見好轉；2018年2月25日進一步完善體液細胞學檢查：發現腫瘤細胞，可見多團異型細胞聚集(見圖3)；進一步完善腦脊液流式細胞學檢查：發現異常B淋巴細胞7.21%(見圖4)；脫落細胞學檢查：腦脊液查見少許異型細胞；PET-CT提示掃描范圍內未見明顯惡性腫瘤征象，代謝無明顯異常增高；2018年3月4日骨髓穿刺示骨髓三系增生良好，偶見形態異常淋巴細胞。免疫分型示淋巴細胞比例大致正常，骨髓活檢示未見淋巴細胞明顯增多，以上檢查可排除外周淋巴瘤，最終診斷為原發性中樞神經系統淋巴瘤(彌漫性大B細胞淋巴瘤)。給予利妥昔單抗 +甲氨蝶呤化療，同時給予鞘內輸注阿糖胞苷+甲氨蝶呤+地塞米松，患者癥狀減輕出院，隨訪2 m，未繼續治療，病情進展快，出現嚴重認知及行為障礙，同時合并肺部感染較重，患者死亡。

本病例采用BD FASCalibur 流式細胞儀CellQuest Pro軟件獲取并分析結果：(1)有核細胞比例：淋巴細胞群(R2)占：80.74%，異常細胞(R4)占有核細胞：7.21%，單核細胞(R3)占有核細胞：11.51%；(2)異常細胞FSC、SSC明顯增大，表達：CD19，CD56p，CD13，CD20dim，為異常B淋巴細胞，可見異常B淋巴細胞7.21%(見圖4)。

A：MRI T2 FLAIR； B：DWI； C、D：T1 增強掃描

A：MRI T2 FLAIR； B：DWI； C：T1增強掃描

圖3 腦脊液細胞學發現腫瘤細胞

圖4 腦脊液流式細胞學

2 討 論

原發性中樞神經系統淋巴瘤 (PCNSL) 是一種侵襲性結外非霍奇金淋巴瘤，多累及腦、脊髓、腦神經、軟腦膜和眼，約占原發性顱內腫瘤的1%～5%，結外淋巴瘤的4%～6%，以及所有淋巴瘤的1%[1]，其中彌漫性大B細胞淋巴瘤 (DLBCL) 是最常見的亞型[2]。免疫功能障礙是目前已知的危險因素，免疫缺陷的個體更容易感染 PCNSL[3]。

當懷疑 PCNSL 時，增強 MRI是神經影像檢查的首選方法，PCNSL 在 T1加權成像上通常為等或低信號，在 T2加權成像上為呈等或高信號，85%的患者具有明顯的均勻強化，顱內占位性病變患者通常用皮質類固醇治療，淋巴瘤對皮質類固醇很敏感。皮質類固醇預處理通常會導致淋巴瘤細胞凋亡和形態學改變，這會降低組織活檢的診斷率[4]，同時減少或消除異常的增強對比信號，本病例第二次MRI(見圖2)提示病灶強化減輕，影響病灶檢出。所以放射影像檢查對PCNSL具有提示性而非診斷性，非特異性的臨床表現和影像學特征并不少見。雖然立體定向活檢可以明確診斷，但活檢可能導致出血或更嚴重的并發癥，尤其是腦干周圍的病變。因此，PCNSL 的診斷具有挑戰性，并且大多數病例容易被誤診[5]。

PCNSL是一種高侵襲性腫瘤，會隨著腦脊液成分的改變或致瘤細胞脫落到腦脊液中，它傾向于沿著腦脊液擴散，因此，腦脊液分析已成為最準確的診斷方法之一。腦脊液中腫瘤細胞的發現是診斷的唯一可靠依據，80%的PCNSL患者有軟腦膜累及。腦脊液細胞學(cerebrospinal fluid cytology，CSF-C)被認為是檢測CSF中腫瘤細胞的首選方法，淋巴瘤細胞的形態學特點是確診的首要依據，典型的淋巴瘤細胞憑借MGG染色基本可以確定。但研究表明 CSF細胞學檢查敏感性不高，易受主觀因素影響，檢查需要一定的細胞數量，有時不能獲得準確結果[6]。PCNSL患者腦脊液中的淋巴瘤細胞應與活化的淋巴細胞相區分，淋巴瘤細胞胞核不規則，大而明顯，胞漿中多見空泡，但活化的淋巴細胞無惡性細胞征象。

腦脊液流式細胞學(cerebrospinal fluid flow cytology，CSF-FCM)在明確淋巴瘤類型上較腦脊液細胞學檢查存在優勢，可對異型細胞的表型做出詳細的定量分析，可以提高惡性淋巴瘤的檢出率。流式細胞術是許多血液系統惡性腫瘤的重要診斷方法。這種方法的優點是所需的樣本細胞數量少，可以根據細胞大小、細胞內顆粒的復雜性和表面抗原的存在情況進行分析，區分淋巴瘤細胞和反應性淋巴細胞。最近的研究表明，CSF-FCM在發現隱匿性軟腦膜受累方面明顯比CSF細胞學更敏感，從而有助于及時恰當地治療這類患者[7]。已經有研究表明，細針穿刺和(或)淋巴組織穿刺活檢的FCM免疫表型已被證明提高了B細胞非霍奇金淋巴瘤分類診斷的準確性[8～11]，FCM顯著提高了腫瘤血液學中腦脊液(CSF)浸潤檢測的敏感性和特異性[12～14]。

CSF-C和CSF-FCM，二者相結合以提高檢測中樞神經系統淋巴瘤的靈敏度[15，16]，臨床醫生在僅依靠細胞學診斷 PCNSL 時應慎重行事。如果流式細胞術與細胞學相結合并獲得一致的結果，則診斷可以得到可靠的實驗室證據的支持。

本病例通過腦脊液細胞學和流式細胞術這樣的微創檢查，以及非侵入性影像學評估對原發性中樞神經系統淋巴瘤患者進行及時和準確的診斷，證實了其診斷方案的實用性，為診斷PCNSL提供了可選的新途徑。然而，由于 PCNSL 的擴散范圍、腦脊液體積和其他因素，在某些 PCNSL 病例中可能檢測不到淋巴瘤細胞。因此，這種方法具有一定的局限性。在臨床實踐中，應將檢驗數據和臨床指征相結合，以促進該病準確診斷和及時治療。