超聲多模式評估腦出血患者顱內壓增高的臨床價值

樸蓮花， 冉紅偉， 申平花， 崔英花

顱內壓(intracranial pressure，ICP)是指顱腔內容物對顱壁硬腦膜所產生的壓力，主要由腦組織、腦脊液、血液三者的壓力和顱腔容積所決定，以上三種內容物任一容積增加，超過代償機制，均可導致ICP增高。腦出血、腦梗死、顱腦外傷、顱內占位性病變等疾病均可導致ICP增高。難治性ICP增高，且治療不湊效時病死率高達80%～100%。因此，ICP監測對及時診斷和有針對性的治療至關重要。但是，監測顱內壓的手段多為有創性操作，增加了出血、感染等風險[1]。通過本研究探討超聲測量視神經鞘直徑及經顱多普勒聯合檢查在評估腦出血患者顱內壓增高的相關性。

1 對象與方法

1.1 對象 納入2019年9月至2021年6月延邊大學附屬醫院重癥監護病房內因病情需要行腰椎穿刺術的腦出血患者17例，男13例，女4例，年齡47～73歲(58±8歲)。

1.2 方法 記錄患者的基本信息，包括性別、年齡、收縮壓及舒張壓、二氧化碳分壓(PCO2)及格拉斯哥昏迷評分(GCS)。使用便攜式彩色超聲診斷儀(CX50，飛利浦，美國)的L12-3MHz線陣探頭(MI≤0.2)在球后3 mm處測量視神經鞘直徑，每例患者的雙側視神經鞘的橫斷面及矢狀面各掃查2次，并取其平均值作為最終視神經鞘直徑。TCD檢查使用經顱多普勒血流分析儀(EMS-9PB，德力凱，深圳，中國)的1.6 MHz探頭檢測并記錄雙側大腦中動脈的收縮期峰值流速(PSV)、舒張期末流速(EDV)、平均血流速度(MV)及血管搏動指數(PI)。完成ONSD測量及TCD檢查后行腰椎穿刺術并記錄腦脊液壓力，根據腦脊液壓力結果(80～200 mmH2O定義為顱內壓正常，大于200 mmH2O定義為顱內壓增高)，將患者分為顱內壓增高組(9例)和顱內壓正常組(8例)。顱內壓增高患者中輕度增高者為4例、中度增高者為5例。

1.3 統計學分析 使用SPSS25.0統計軟件進行數據分析，組間比較使用獨立樣本t檢驗，使用相關性分析評估顱內壓與視神經鞘直徑及血管搏動指數的相關性，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 顱內壓增高組與正常組間收縮壓、舒張壓、PCO2及GCS的差異均無統計學意義(均P>0.05)；顱內壓增高組與正常組間ONSD差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

2.2 顱內壓增高組與正常組間雙側大腦中動脈的收縮期峰值流速(PSV)、舒張期末流速(EDV)及平均血流速度(MV)的差異均無統計學意義(均P>0.05)，而血管搏動指數之間差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

2.3 顱內壓與血管搏動指數之間存在較好的相關性(r=0.52，P<0.02)；顱內壓與ONSD之間存在較好的相關性(r=0.64，P<0.01)。

表1 顱內壓正常組與顱內壓增高組患者間收縮壓、舒張壓、PCO2、GCS及ONSD的比較

表2 顱內壓正常組與顱內壓增高組患者間雙側大腦中動脈血流動力學參數的比較

3 討 論

當顱內壓增高時TCD波形具有一系列的特征性改變，如S1、2峰融合、收縮期峰尖、舒張期末流速明顯減低、血管搏動指數進行性升高等類似于外周血管的高阻力波形特征[2]。常濤等[3]研究發現，顱內壓增高組血管搏動指數與正常對照組比較差異有統計學意義。本研究發現，顱內壓增高組與正常組間血管搏動指數的組間差異有統計學意義(P<0.05)，同時與顱內壓之間存在較好的相關性(r=0.52，P<0.02)。鄧超等[2]研究發現，隨著顱內壓的增高，PSV、EDV及MV均減低，其中以EDV減低最明顯，但是發病早期ICP增高組與正常組間PSV、EDV及MV無差異。本研究中大部分顱內壓增高組患者的TCD血流頻譜形態表現異常，但是顱內壓增高組與正常組間雙側大腦中動脈的PSV、EDV和MV的組間差異均無統計學意義(均P>0.05)，這可能與本研究中患者的顱內壓為輕度或中度增高，PSV、EDV及MV下降不明顯有關。

視神經由硬腦膜、蛛網膜和軟腦膜組成的視神經鞘(ONS)包繞，是蛛網膜下腔在視神經處的延續。因視神經的蛛網膜下腔與顱內的蛛網膜下腔內的腦脊液自由相通，所以當ICP增高時腦脊液會通過視神經周圍的蛛網膜下腔傳遞，蛛網膜下腔擴張，從而引起ONS擴張。陳常興等[4]研究發現，超聲測量視神經鞘直徑有助于早期床旁判斷顱腦損傷患者的病情嚴重程度。國內及國外研究發現[5～7]，超聲檢測ONSD對于判斷顱內壓增高具有指導意義，此外，Wang等研究發現ONSD能較好地反映顱內壓增高的程度[8]。本次研究發現顱內壓增高組ONSD值明顯高于顱內壓正常組，組間差異有統計學意義(P<0.05)，且與顱內壓之間存在較好的相關性(r=0.64，P<0.01)。超聲測量ONSD是一種快捷、簡便、實時、動態、無創性監測顱內壓變化的方法。但是，視神經鞘直徑在不同民族、不同BMI、不同年齡段人群間存在差異[5～7]，而且Rajajee等[9]研究發現，當顱內壓增高時ONSD會迅速增寬，但顱內壓降低時ONSD的降低具有延遲性。

目前，國內外大力倡導全面、系統、精準化多模式評估，未來將超聲測量ONSD和TCD聯合模式應用于神經重癥患者顱內壓增高的評估，為臨床提供更多參考數據。由于本次研究的樣本量小、腦脊液壓力值范圍有限，有待進行大樣本的研究進一步證實。