眼-頸一體超聲在特發(fā)性顱內(nèi)壓增高及顱內(nèi)靜脈竇血栓中的應(yīng)用價(jià)值

柳 莉， 王麗娟， 范佳煜， 邢英琦

特發(fā)性顱高壓 (idiopathic intracranial hypertension，IIH) 既往又稱為假性腦瘤或良性顱內(nèi)壓增高，是指不明原因的顱內(nèi)壓增高 (>250 mmH2O)，以頭痛、搏動(dòng)性耳鳴、短暫性視力障礙為主要表現(xiàn)，而腦脊液成分和腦室系統(tǒng)正常的一組綜合征[1]。顱內(nèi)靜脈竇血栓 (cerebral venous sinus thrombosis，CVST) 是一種少見(jiàn)的卒中類型，由感染或非感染因素導(dǎo)致腦靜脈血栓形成，繼發(fā)腦組織水腫、靜脈性梗死及出血，頭痛是CVST最常見(jiàn)的癥狀，存在于近90%的患者中[2]。在CVST中無(wú)局灶性神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)的孤立性頭痛可高達(dá)25%[3]，這部分患者與IIH的鑒別診斷仍存很大挑戰(zhàn)。

Higgins等[4]研究發(fā)現(xiàn) IIH 中多數(shù)患者 MRV 上存在雙側(cè)橫竇狹窄，說(shuō)明IIH與靜脈竇狹窄關(guān)系密切。Nedelmann 等[5]認(rèn)為IIH中頸靜脈瓣關(guān)閉不全 (internal jugular vein valve incompetence，IJVVI) 的比率高于對(duì)照組，IJVVI使腹部增高的壓力逆行傳入顱內(nèi)靜脈系統(tǒng)，可能是IIH的一個(gè)潛在因素。頸內(nèi)靜脈(internal jugular veins，IJVs)是顱內(nèi)靜脈竇的延續(xù)，是腦靜脈引流的主要途徑。因此，我們推測(cè)IJVs的血流動(dòng)力學(xué)特征可能成為評(píng)估顱內(nèi)靜脈竇血栓或靜脈竇狹窄的重要參數(shù)。超聲測(cè)量視神經(jīng)鞘直徑 (optic nerve sheath diameter，ONSD) 是一種無(wú)創(chuàng)、動(dòng)態(tài)評(píng)估顱內(nèi)壓(intracranial pressure，ICP) 變化的方法，對(duì)IIH患者的診斷可能有用[6]。本研究旨在探討眼-頸一體超聲在IIH和CVST患者診斷和鑒別中的應(yīng)用。

1.1 研究對(duì)象 回顧性納入2017年1月至2019年12月在吉林大學(xué)白求恩第一醫(yī)院就診的IIH和CVST患者。入組標(biāo)準(zhǔn)：①年齡>18歲；②IIH患者均表現(xiàn)出ICP增加的癥狀和體征，特別是與視乳頭水腫相關(guān)的視覺(jué)障礙。腦脊液壓力>250 mmH2O，無(wú)細(xì)胞學(xué)及生化異常，經(jīng)DSA或MRV確診診斷為IIH[1]；③ CVST患者需符合診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]，且經(jīng)過(guò)腦MRI、MRV和(或)DSA確診；④所有IIH及CVST患者均接受神經(jīng)科檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查、眼底檢查及腰椎穿刺 (Lumbar puncture，LP) 測(cè)量腦脊液壓力。同期選取在我院體檢或神經(jīng)內(nèi)科門診就診的患者40例，經(jīng)CT或MRI證實(shí)無(wú)CVST、IIH、腦梗死或其他影響顱內(nèi)血流的疾病，對(duì)照組年齡、性別、BMI與病例組匹配，完成眼部及頸靜脈超聲檢查。本研究經(jīng)吉林大學(xué)白求恩第一醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(2019-278)。

1.2 測(cè)量方法

1.2.1 眼部超聲 運(yùn)用日立超聲診斷掃描儀9～13 MHz線陣探頭進(jìn)行測(cè)量，將儀器調(diào)至眼部超聲模式 (機(jī)械指數(shù)<0.23)。受試者取仰臥位，將探頭上涂一層較厚的凝膠，輕輕地放在受試者閉合的眼瞼上，測(cè)量雙側(cè)眼球后3 mm處ONSD，掃描方向分為橫斷面和矢狀面，每側(cè)眼球分別檢查2次，取其平均值作為該側(cè)ONSD最終結(jié)果。超聲同時(shí)測(cè)量視盤高度 (optical disk elevation，ODE)，即視盤頂部與視網(wǎng)膜之間的距離，每側(cè)眼球分別檢查2次，取其平均值作為該側(cè)ODE最終結(jié)果(見(jiàn)圖1)。

1.2.2 頸靜脈超聲 超聲評(píng)估IJVs時(shí)，頭部居中，避免體位影響靜脈血流。在靠近下頜的頸內(nèi)靜脈遠(yuǎn)段 (J3段，頸動(dòng)脈分叉后) 評(píng)估頸內(nèi)靜脈血流量。首先在二維灰階圖像模式下，在橫切面測(cè)量橫截面積 (cross-sectional area，CSA)，之后在縱切面測(cè)量至少三個(gè)心動(dòng)周期的時(shí)間-平均血流速度 (time-average-mean velocity，TAMV)。為避免呼吸對(duì)血流的影響，應(yīng)在正常呼吸之后短暫的呼吸暫停期間進(jìn)行測(cè)量，探頭避免對(duì)血管產(chǎn)生壓迫，取樣容積應(yīng)覆蓋整個(gè)血管直徑。根據(jù)橫截面積與腦血流速度的乘積作為血流量 (blood volume flow，BVF)。為了評(píng)估IJVVI，要求受試者進(jìn)行Valsalva (VM) 動(dòng)作，在靜脈瓣上方獲得多普勒頻譜，當(dāng)回流持續(xù)時(shí)間超過(guò)0.88 s時(shí)，診斷為IJVVI[7]，每側(cè)各做三次試驗(yàn)以確認(rèn)結(jié)果。

2 結(jié) 果

2.1 人口學(xué)特征 表1總結(jié)了受試者的人口學(xué)特征。IIH患者20例，15例患者存在雙側(cè)橫竇和(或)乙狀竇狹窄，5例為單側(cè)橫竇和(或)乙狀竇狹窄。CVST患者25例，6例患者ICP≤200 mmH2O (155.00±35.78 mmH2O，范圍110～190 mmH2O)，19例患者ICP>200 mmH2O (300.79±57.52 mmH2O，范圍210～400 mmH2O)。其中單側(cè)橫竇和(或)乙狀竇血栓6例，上矢狀竇合并部分或全部橫竇、乙狀竇血栓19例 (頸內(nèi)靜脈受累5例)。性別、年齡和BMI在病例組和對(duì)照組之間沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2.2 眼部超聲 IIH患者ONSD及ODE值均高于對(duì)照組，分別為(4.71±0.41)vs. (3.93±0.24)mm，P<0.001；(1.26±0.25) vs. (0.65±0.07)mm，P<0.001。在CVST患者中，19例(76%)患者ICP 增高(>200 mmH2O)，ICP增高的患者ONSD及ODE值高于ICP正常的患者，分別為4.35±0.22 vs. 3.96±0.18 mm，P<0.001；1.09±0.33 vs. 0.70±0.09 mm，P=0.013。

ONSD與年齡、性別或BMI均無(wú)相關(guān)性。顱內(nèi)壓增高患者39例 (IIH 20例，CVST 19例)，ICP與ONSD呈正相關(guān) (r= 0.5，P=0.002)，ROC曲線分析顯示ONSD預(yù)測(cè)IIH 的最佳臨界值為4.25 mm (AUC=0.978；95%CI0.95～1.00，P<0.001，敏感性：90%，特異性：93%)。

2.3 頸靜脈超聲 IIH患者的CSA、TAMV和BFV與對(duì)照組比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。CVST患者雙側(cè)頸內(nèi)靜脈平均CSA均小于對(duì)照組，左側(cè)頸內(nèi)靜脈平均TAMV與對(duì)照組比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，右側(cè)頸內(nèi)靜脈平均TAMV較對(duì)照組下降，雙側(cè)頸內(nèi)靜脈平均BFV較對(duì)照組顯著下降(見(jiàn)表2)。ROC曲線分析顯示，BFV預(yù)測(cè)CVST的最佳臨界值為471.60 mL/min (AUC=0.841，95%CI0.73～0.95，P<0.001，敏感性：88%，特異性：72%)。

頸靜脈超聲檢查顯示對(duì)照組7例(18%)存在IJVVI，IIH患者中5例(25%)存在IJVVI(P=0.732)，CVST患者中4例(16%)存在IJVVI(P=0.782)，IJVVI在病例組和對(duì)照組之間的發(fā)生率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

表1 病例組和對(duì)照組人口學(xué)特征比較

表2 病例組與對(duì)照組頸內(nèi)靜脈超聲比較

在眼球后方3 mm處測(cè)量視神經(jīng)鞘寬度(左圖)，視盤頂部與視網(wǎng)膜之間的距離為視盤高度(右圖)

3 討 論

CVST一直被認(rèn)為與顱內(nèi)壓增高密切相關(guān)，典型的CVST表現(xiàn)為急性起病且癥狀進(jìn)行性加重，結(jié)合頭部MRI所見(jiàn)診斷不難，但是慢性起病的腦靜脈竇血栓臨床癥狀不典型或僅表現(xiàn)為顱內(nèi)壓增高，這部分患者極易被誤診為 IIH。2006年Albert等[8]報(bào)道106例疑診IIH患者，MRI、MRV 檢查示靜脈竇血栓占 9.4%。因此，臨床上需要更多的檢查手段或參數(shù)來(lái)早期識(shí)別IIH及CVST患者。我們的研究分析了IIH、CVST及健康對(duì)照組的ONSD、ODE和頸內(nèi)靜脈的血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)。我們發(fā)現(xiàn)超聲測(cè)量視神經(jīng)直徑是一種新型的無(wú)創(chuàng)評(píng)估顱內(nèi)壓的方法，可以作為ICP增高的輔助診斷工具和監(jiān)測(cè)手段。CVST患者頸內(nèi)靜脈血流量下降，超聲測(cè)量頸內(nèi)靜脈血流量下降可以為二者鑒別提供依據(jù)。

3.1 眼部超聲 既往研究表明眼部超聲是一種無(wú)創(chuàng)、動(dòng)態(tài)評(píng)估顱內(nèi)壓的工具，自20世紀(jì)90年代中期以來(lái)，該技術(shù)已用于評(píng)估各種原因?qū)е碌娘B內(nèi)壓增高。研究表明視神經(jīng)周圍的蛛網(wǎng)膜下腔與顱內(nèi)的蛛網(wǎng)膜下腔相通，當(dāng)ICP增高時(shí)顱內(nèi)充盈的腦脊液通過(guò)視神經(jīng)管進(jìn)入視神經(jīng)蛛網(wǎng)膜下腔。在頭部外傷后幾分鐘內(nèi)顱內(nèi)壓增高，視神經(jīng)鞘也隨之增粗，提示眼部超聲可用于早期高顱壓的檢測(cè)[9，10]。我們之前的研究發(fā)現(xiàn)ONSD與ICP升高呈線性相關(guān)，因此它可以無(wú)創(chuàng)、準(zhǔn)確、快捷的判斷ICP增高[11]，并且具有較高的觀察間和觀察者內(nèi)一致性[12]。對(duì)西方人群的研究表明，判斷ICP增高的ONSD的臨界值為5.0～5.9 mm，推薦ONSD>5.0 mm作為診斷ICP增高的預(yù)測(cè)值[13，14]。然而，我們的之前的研究發(fā)現(xiàn)中國(guó)人ONSD范圍顯著低于歐美人群，建議ONSD>4.1 mm作為識(shí)別顱內(nèi)壓增高的臨界值[15]。

到目前為止，僅少數(shù)研究探討了視神經(jīng)超聲在IIH患者中的診斷價(jià)值。Lochner 等[16]對(duì)已發(fā)表的5項(xiàng)研究進(jìn)行Meta分析，共納入96個(gè)IIH患者，IIH患者ONSD的平均值為 (6.2～6.7) mm，對(duì)照組為 (4.3～5.7) mm。在本研究中，IIH患者ONSD顯著增加，ROC曲線分析顯示ONSD預(yù)測(cè)IIH的最佳臨界值為4.25 mm (AUC=0.978；95%CI0.95-1.0，P<0.001，敏感性：90%，特異性：93%)。該結(jié)果低于既往國(guó)外的研究，提示超聲檢測(cè)ONSD在不同地域、種族間存在差異，因此未來(lái)需要納入更多的樣本量來(lái)研究在中國(guó)人群中視神經(jīng)超聲對(duì)IIH患者的預(yù)測(cè)價(jià)值。我們的研究發(fā)現(xiàn)76%的CVST患者表現(xiàn)出ICP升高和ONSD增大。超聲測(cè)量ONSD有助于識(shí)別顱內(nèi)壓增高的CVST患者并在治療的過(guò)程中監(jiān)測(cè)顱內(nèi)壓的改變。

顱內(nèi)壓增高時(shí)，顱內(nèi)充盈的腦脊液被擠到視神經(jīng)鞘內(nèi)，即視神經(jīng)鞘增寬與顱內(nèi)壓增高時(shí)相一致，而視乳頭水腫的發(fā)生機(jī)制與此不同，當(dāng)顱壓升高時(shí)首先表現(xiàn)為視神經(jīng)鞘擴(kuò)大，即容積代償，當(dāng)壓力進(jìn)一步增高，容積代償?shù)竭_(dá)一定限度時(shí)，才出現(xiàn)壓力代償，使鞘內(nèi)壓力增高，軸突運(yùn)輸停滯，靜脈回流受阻，逐漸發(fā)生視乳頭水腫。Lochner等[16]研究認(rèn)為視乳頭水腫與ICP相關(guān)性較差，可能需要幾天甚至更長(zhǎng)的時(shí)間出現(xiàn)，但它代表了一個(gè)非常有用的臨床信號(hào)，即在這部分患者應(yīng)給予及時(shí)而有效的治療以減少失明的風(fēng)險(xiǎn)。我們的研究發(fā)現(xiàn)，IIH患者ODE增高提示視乳頭水腫。在患者不能耐受或配合傳統(tǒng)眼底鏡檢查時(shí)，超聲可以實(shí)時(shí)、動(dòng)態(tài)對(duì)患者進(jìn)行床旁監(jiān)測(cè)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)視乳頭水腫的患者并給予及時(shí)有效的治療，以防止視功能惡化及不可逆性的視力喪失。

3.2 頸靜脈超聲 CVST的臨床表現(xiàn)是繼發(fā)于腦脊液流出道梗阻和顱內(nèi)壓增加，與IIH患者臨床表現(xiàn)重疊。因此，在診斷IIH之前，排除CVST是必要的。影像學(xué)檢查在CVST的診斷中發(fā)揮著越來(lái)越重要的作用。但靜脈解剖的變異，血栓信號(hào)的可變性，及成像偽影可能模擬靜脈竇血栓形成，導(dǎo)致診斷CVST的敏感性差。此外，對(duì)于有幽閉恐怖癥或精神狀態(tài)改變的患者，可能無(wú)法接受MRI/MRV檢查。因此，對(duì)于疑似IIH或CVST的患者，需要一種簡(jiǎn)便、可床旁操作的檢查手段對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估。

超聲無(wú)法觀察顱內(nèi)皮質(zhì)靜脈和上矢狀竇的血流，但作為乙狀竇延伸的頸內(nèi)靜脈可能間接反映顱內(nèi)靜脈的回流障礙。Ozen等[17]究納入40例CVST及20例對(duì)照組，作者發(fā)現(xiàn)CVST患者的頸內(nèi)靜脈BFV顯著低于對(duì)照組，且彌漫性靜脈竇栓塞的患者血流下降更明顯。我們的研究發(fā)現(xiàn)在CVST患者中IJV-J3血流量顯著降低。IIH患者BFV與對(duì)照組比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。我們分析其原因可能為靜脈竇血栓和靜脈竇狹窄是兩種不同的情況，大多數(shù)IIH患者在一側(cè)或兩側(cè)的橫竇與乙狀竇交界處發(fā)生狹窄，而在CVST組患者中68%的患者累及3個(gè)以上靜脈竇，CVST患者病變部位更長(zhǎng)，因此下游頸內(nèi)靜脈的血流動(dòng)力學(xué)影響更為顯著。

Nedelmann等[5]研究認(rèn)為IIH患者IJVVI發(fā)生率較高，頸靜脈瓣關(guān)閉不全可能使腹部增高的壓力逆行傳入顱內(nèi)靜脈系統(tǒng)，可能是IIH一個(gè)潛在因素。我們的研究觀察了在患者及健康對(duì)照組中VM誘導(dǎo)的頸靜脈反流發(fā)生的頻率，在IIH、CVST及對(duì)照組之間未發(fā)現(xiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。未來(lái)需要納入更多的病例，探討靜脈瓣關(guān)閉不全引起的靜脈淤血是否導(dǎo)致顱內(nèi)高壓的發(fā)生。

我們的研究表明，眼-頸一體超聲是一種快速、無(wú)創(chuàng)的檢測(cè)ICP增加和評(píng)估IJVs形態(tài)和血流動(dòng)力學(xué)特征的技術(shù)。在具有IIH臨床特征的患者中，眼-頸一體超聲有助于早期識(shí)別顱內(nèi)壓增高的患者，IJV血流的減少可能有助于區(qū)分CVST和IIH。