LIPS聯合血漿BNP檢測對機械通氣撤機困難AECOPD患者的預后評估價值研究

何麗丹 武建福 趙輝 王鋒 賈亮亮

摘要：目的研究LIPS聯合血漿BNP檢測對機械通氣撤機困難AECOPD患者的預后評估價值。方法：本研究擬選取行機械通氣的AECOPD患者120例為研究對象，予以常規治療，依據2周內患者撤機成功與否，隨機分為撤機成功組（A組）、撤機失敗組（B組），各60例。比較兩組患者入院后24 h內的LIPS評分，患者入院后24 h內、治療2周后的血漿BNP水平及胸部影像學變化，評價LIPS、BNP以及LIPS+BNP在預測患者預后的診斷價值。結果入院后24 h內LIPS評分、血漿BNP水平、胸部影像學變化評分比較（P>0.05）。治療2周后，A組患者LIPS評分、血漿BNP水平、胸部影像學變化評均優于于B組，改善更為顯著（P<0.05）。結論研究LIPS聯合血漿BNP檢測對機械通氣撤機困難AECOPD患者的預后具有一定的評估價值，值得臨床借鑒。

關鍵詞：LIPS;血漿BNP;機械通氣;撤機成功;AECOPD

【中圖分類號】R457.1+4 【文獻標識碼】A 【文章編號】1673-9026（2022）04--02

急性加重期慢性阻塞性肺疾?。ˋECOPD）發病較急、病情進展迅速，易導致患者呼吸衰竭而死亡[1]，機械通氣是重要的治療手段，具有較為確切的臨床療效。臨床實踐中，仍有部分AECOPD的患者會出現不同程度的機械通氣撤機困難[2]，在此階段患者的液體治療是管理的重點內容，也是治療的難點[3]，臨床上需要一種有效的評估方法對患者的液體管理進行指導。

新近研究[4，5]提示，肺損傷預測評分（LIPS）、血漿B型腦鈉鈦（BNP）對AECOPD患者的病情判斷、預后評估具有較高的敏感度，LIPS聯合血漿BNP檢測是否有望進一步提高其臨床評估價值？基于此，本研究擬以機械通氣撤機困難的AECOPD患者為研究對象，探討LIPS聯合血漿BNP檢測在患者預后評估中的應用，現報道如下。

1臨床資料

一般資料擬于2019年1月-2021年2月在本院重癥監護室（ICU）選取行機械通氣的AECOPD患者120例為研究對象。納入標準：①明確診斷為AECOPD;②接受機械通氣治療;③依從性好，患者或家屬自愿參加研究，并簽署知情同意書。排除標準：①阻塞性肺炎、肺間質病變等其他肺部疾病;②合并心、肝、腎及腦等重要器官功能不全，惡性腫瘤或其他嚴重的內外科疾病;③妊娠或哺乳期婦女;④近三個月內參加過其他臨床試驗者。中止、脫落、剔除標準：①患者退出研究或轉院;②未按既定方案診療;③觀察期間出現譫望不配合者;④資料不全，影響指標評價者。本研究提交醫院倫理委員會審議通過后予以實施，與所有入組患者簽署知情同意書。

1.2方法予以AECOPD的常規治療，包括呼吸支持、抗炎、祛痰、解痙、糾正水電解質紊亂以及營養支持等治療。采用PB840呼吸機進行機械通氣，24 h內進行A/C輔助控制通氣，以后改為同步間歇指令通氣+壓力支持通氣（SIMV+PSV）模式。根據患者病情、通氣狀況、血氣分析及耐受情況調節吸氣壓力水和吸氧濃度，維持指脈氧飽和度血氧飽和度（SpO2）>90%。患者出現肺部感染控制窗（pulmonary infection control window）予拔管脫離機械通氣，改為無創呼吸機（S/T）通氣。患者自主呼吸穩定后，撤離無創呼吸機。補液過程中主要以補充膠體為主，中心靜脈壓（CVP）控制在8-10 cmH2O，平均動脈壓控制在65mmHg，留置鼻飼管鼻飼，嚴格控制總入量為1 500-2000ml/24 h，并且適當應用利尿劑對CVP進行調節。

1.3分組依據28天內患者撤機成功與否，分為撤機成功組（A組）和撤機失敗組（B組）。

1.4評價指標

1.4.1 LIPS評分收集各入院后24 h內各項指標的最差值，完成LIPS系統評分。LIPS系統從患者易感因素、高風險手術、創傷和風險修正等方面進行評分，總分33.5分。

1.4.2血漿BNP水平患者入院后24 h內、治療2周后，分別于清晨、空腹狀態下抽取患者靜脈血4 ml，采用快速熒光免疫法檢測血漿BNP濃度，BNP測定試劑盒及儀器擬由美國Abbott Laboratories公司提供。

1.4.3胸部影像學變化患者入院后24 h內、治療2周后，分別行胸部螺旋CT檢查，評估肺部病變恢復情況，影像學結果由兩名高年資影像專業醫師評估，結果記錄為：不良進展、無變化、好轉、明顯好轉、痊愈五個層次。

1.4.4撤機成功的標準患者拔管后6h無呼吸窘迫，無呼吸循環障礙，無需進行氣管插管機械通氣，血氧飽和度維持在80%及以上，心率（HR）與SBP增長>20%，呼吸頻率<30次/min，PH值>7.2，拔管后3d內患者生命體征基本穩定。

1.5統計學分析采用SPSS 22.0統計軟件進行分析，正態分布的計量資料以（x±s）表示，多組間整體比較為單因素方差分析，有多時點觀測的資料則行兩因素重復測量方差分析;各組間兩兩比較為獨立t檢驗，各時點間兩兩比較為配對t檢驗。計數資料組間比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異具有統計學意義。

2結果

2.1 LIPS評分和血漿BNP水平收集各入院后24 h內各項指標的最差值，完成LIPS系統評分，總分33.5分。血漿BNP水平：患者入院后24 h內、治療2周后，分別于清晨、空腹狀態下抽取患者靜脈血4 ml，采用快速熒光免疫法檢測血漿BNP濃度。見表1。

2.2胸部影像學變化入院后24 h內和治療2周后，分別行胸部螺旋CT檢查，評估肺部病變恢復情況，結果記錄為：撤機成功組（A組）：不良進展：1例、無變化：5例、好轉：14、明顯好轉：25例、痊愈：15例。撤機失敗組（B組）：不良進展：3例、無變化：27例、好轉：15、明顯好轉：10例、痊愈：5例。與組內治療前比較，P<0.05;與B組治療后比較，P<0.05。

3討論

慢性阻塞性肺疾?。–OPD）是一種常見的以持續性氣流受限和進行性發展為主要特征的呼吸系統疾病，一般認為與慢性支氣管炎和慢性阻塞性肺氣腫有關。在臨床分期方面，COPD可分為穩定期和AECOPD。AECOPD階段的患者常發病較急、病情進展迅速，易導致患者呼吸衰竭而死亡。AECOPD并發呼吸衰竭時是臨床的危急重癥疾病，機械通氣是重要的治療手段，在呼吸機的治療過程中，可以使患者維持氣道的通暢，改善通氣和氧合狀況，防止機體出現缺氧和二氧化碳蓄積，導致低氧血癥和高碳酸血癥，從而使機體度過基礎疾病所致的呼吸功能衰竭[6]。對于AECOPD并發呼吸衰竭患者而言，機械通氣已經不單是肺通氣的支持治療，已經成為涉及氣體交換、呼吸做功、循環功能等多方面影響的干預措施。盡管機械通氣治療AECOPD并呼吸衰竭具有較為確切的臨床療效，但長時間機械通氣容易引發呼吸機相關性肺炎、呼吸機依賴等并發癥，早脫機則可消除或降低這些并發癥的發生率[7]，但臨床實踐中仍有部分AECOPD并發呼吸衰竭的患者會出現不同程度的機械通氣撤機困難，其中基礎肺功能狀況是影響患者能否成功撤機的一個重要因素，此外還存在許多影響因素，影響患者撤機拔管越困難。在此階段，患者的液體治療是管理的重點內容，也是治療的難點，合理的液體管理也成為調節患者水鈉潴留狀況，改善通氣狀況，進而減輕患者病情狀況的重要措施。適當的液體管理可能有助于減輕心臟前負荷，改善心功能，呼吸機的撤離是一個將呼吸機的作功逐漸向患者轉移的過程。由于氣管插管、意識障礙及鎮靜等原因，患者往往不能控制自主調節入量，而且由于嚴重的毛細血管滲漏等原因，給液體管理增加了難度。臨床工作實踐中觀察到，強化液體管理，保持液體負平衡，可減輕呼吸機支持力度、加快脫機步伐。臨床上需要一種有效的評估方法對患者的液體管理進行指導，從而實現及時、有效的治療，這對機械通氣順利撤機也具有積極的臨床意義。

目前，危重病嚴重程度的評分方法很多，但用于預測AECOPD的特異性均較差。1988年，Murray[8]等提出了肺損傷評分（LIS）系統，對肺損傷的范圍和嚴重程度進行分級，從胸片、低氧血癥、PEEP和呼吸系統順應性等4方面進行評分。Owens[9]等研究報道LIS可以對肺損傷的程度進行比較和半定量，也可對疾病的進展過程進行連續評估，或對治療的反應性進行評估，評分系統和胸部掃描所顯示的病變范圍高度相符，也與肺泡滲出的嚴重程度高度相符，說明LIS系統某些肺部疾病的診斷方面有較好的價值。但該評分除胸部影像學和氧合指數這些指標容易獲得外，順應性和PEEP值均需在機械通氣后才能實施，評分指標難以獲得，也難以進行早期預測并進行干預，從而限制了LIS系統在臨床上的廣泛應用。最近，美國學者Gajic和Trillo-Alvarez[10]等在多中心大樣本對照研究基礎上，提出了LIPS系統，從高危因素、手術、風險和癥狀等各方面以分數形式客觀的評價肺損傷嚴重程度，這些評分數據在入院早期即可獲得，跟患者是否機械通氣無關。此評分系統的優點在于能及時發現進展迅速的嚴重肺部感染患者，有研究[11]顯示，LIPS評分≥4分可有效篩選出急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）高風險患者，在LIPS評分指導下進行有創機械通氣可明顯減少肺組織損傷。朱良峰[12]等研究認為，以LIPS評分≥4分用于指導機械通氣時機結合小潮氣量機械輔助通氣治療可以改善AECOPD患者的臨床指標，降低VAP發生率，具有良好的臨床可操作性。

在血清學指標方面，新近研究[13]提示，BNP不僅是心力衰竭的敏感指標，對肺栓塞、COPD的病情判斷、預后評估等也具有較高的敏感性，近年來也被越來越多地應用于ICU危重患者的臨床評估。BNP屬于利鈉肽家族，是一種多肽類神經激素，生理情況下在健康人血中含量極低，BNP主要由心室釋放，在調節血壓、體液平衡及心血管功能方面起重要作用，具有利鈉、利尿、擴血管以及抑制RAS系統和交感神經系統的作用;但當心室負荷過重和室壁張力增加時，會刺激心室內的BNP快速合成和分泌，引起血中BNP的短暫升高，但若刺激長期存在，也可導致BNP水平持續升高[14]。因此，BNP的生成與心室容積擴張及心室壓力超負荷直接相關，在臨床上廣泛應用于心力衰竭的診斷及評估。近些年來研究[15]發現，呼吸系統疾病也會導致BNP不同程度的增高，綜合文獻[13-16]觀點，AECOPD導致BNP水平升高的原因包括：①肺血管阻力逐漸增加，導致肺動脈高壓、肺源性心臟病，心肌細胞受損，BNP釋放增加;②機體出現缺氧、酸中毒、高碳酸血癥及相對血流量增多等因素，左心負荷加重，促使BNP釋放，炎癥介質的釋放也可導致BNP的釋放;③COPD患者的肺毛細血管網嚴重受損，肺臟對BNP清除能力下降。有研究發現，Ⅲ～Ⅳ級急性加重期的COPD患者BNP水平明顯增高，緩解期明顯下降，卻仍高于正常值。趙珂等探討了BNP在COPD患者機械通氣撤機失敗的預測作用，研究結果發現，BNP在≥312 pg/mL時，預測COPD患者機械通氣脫機失敗的敏感度為64%，特異性為99%，研究認為BNP可作為COPD患者撤機的預測指標。

本研究結果表明LIPS聯合血漿BNP檢測對機械通氣撤機困難AECOPD患者的預后具有一定的評估價值，值得臨床借鑒。本研究不足之處病例太少，需要進一步臨床大數據證實。綜上所述，研究LIPS聯合血漿BNP檢測對機械通氣撤機困難AECOPD患者的預后具有一定的評估價值，值得臨床借鑒。

參考文獻：

[1]石齊芳，盛鷹，王樹云，等.4種評分對慢性阻塞性肺疾病急性加重合并呼吸衰竭患者預后評估價值的比較[J].實用醫學雜志，2017，33（2）：242-245.

[2]王飛飛，朱曉萍，張常晶，等.機械通氣對AECOPD患者膈肌收縮功能的影響[J].中華危重病急救醫學，2017，29（11）：988-993.

[3]呂立文，陳萬，唐宇濤，等.肺損傷預測評分結合不同潮氣量機械通氣治療在非急性呼吸窘迫綜合征的急性呼吸衰竭患者中的應用效果[J].廣西醫學，2017，39（6）：791-794.

[4]於江泉，鄭瑞強，林華，等.慢性阻塞性肺疾病合并感染性休克患者復蘇臨床效果的觀察[J]中華醫院感染學雜志，2013，23（4）：775-777.

[5]劉正，霍強，木拉提，等.冠狀動脈旁路移植患者圍術期的BNP水平變化及臨床意義[J].現代生物醫學進展，2016，16（26）：5097-5099，5123.

[6]朱蓉，洪永青，孟自力，等.機械通氣聯合支氣管肺泡灌洗治療COPD合并呼吸衰竭隨機對照研究[J].實用醫學雜志，2014，（18）：2919-2921.

[7]悅云.纖維支氣管鏡對機械通氣治療COPD并呼吸衰竭的效果及并發癥的影響[J].中國急救醫學，2015，（4）：355-357，358.

[8]Murray JF.Pulmonary edema：pathophysiology and diagnosis[J].Int J Tuberc Lung Dis，2011，15（2）：155-160.

[9]Owens CM，Evans TW，Keogh BF，et al.Computed tomography in established adult respiratory distress syndrome.Correlation with lung injury score[J].Chest，1994，106（6）：1815-1821.

[10]Trillo-Alvarez C，Cartin-Ceba R，Kor DJ，et al.Acute lung injury prediction score：derivation and validation in a population-based sample[J].Eur Respir J，2011，37（3）：604-609.

[11]夏炎火，童秋玲，林錫，芳，等.肺損傷預測評分在ALI/ARDS早期診斷中的應用[J].醫學研究雜志，2013，42（2）：120-123.

[12]朱良峰，陳萬，呂立文，等.肺損傷預測評分指導下有創機械通氣在慢性阻塞性肺疾病急性加重患者中的應用[J].海南醫學，2018，29（15）：2094-2096.

[13]張慶成，張向峰，畢春輝，等.HMGB1和pro-BNP在心力衰竭進展期中的動態變化[J].中國醫藥科學，2017，7（1）：188-190.

[14]趙燕霞，黃相增.NT-Pro BNP、CRP及D-Dimer在COPD急性加重期合并肺動脈高壓中的相關性研究[J].國際呼吸雜志，2014，34（5）：341-346.

[15]陳劍波，田佳，貴建平，等.AECOPD患者血漿BNP水平及其臨床意義[J].臨床肺科雜志，2012，17（10）：1763-1764.

[16]楊繼俊，葉世華，梁宇，等.NT-pro BNP在AECOPD患者心功能和預后評價中的應用[J].臨床肺科雜志，2017，22（3）：439-442.

基金項目：嘉興市科技計劃項目（2019AD32173）