強(qiáng)化CURB評分對老年社區(qū)獲得性肺炎嚴(yán)重程度的預(yù)測效果

胡鵬

【摘要】? 目的? 探討強(qiáng)化CURB評分對老年社區(qū)獲得性肺炎（community acquired pneumonia，CAP）病情嚴(yán)重程度的預(yù)測價值。方法? 選擇2018年1月-2019年12月如東縣人民醫(yī)院急診科住院的老年CAP患者共150例。按照有無入住ICU分成入住ICU組和非入住ICU組。對兩組患者進(jìn)行qSOFA、CURB-65和強(qiáng)化CURB評分。結(jié)合CAP患者28天是否入住ICU繪出CURB-65、qSOFA以及強(qiáng)化CURB評分的ROC曲線，分別求出三者的AUC，據(jù)此就三大評分系統(tǒng)對CAP嚴(yán)重程度的預(yù)測價值進(jìn)行對比分析。結(jié)果? 入住ICU組患者與未入住ICU組患者之間在呼吸頻率、機(jī)械通氣占比、感染性休克占比以及qSOFA、CURB-65、強(qiáng)化CURB評分方面，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。根據(jù)是否入住ICU為結(jié)局指標(biāo)，繪制ROC曲線，qSOFA評分預(yù)測患者是否入住ICU的曲線下面積為0.626，CURB-65評分為0.631，強(qiáng)化CURB評分為0.747，三種評分方式用于預(yù)測患者是否入住ICU差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），其中強(qiáng)化CURB評分的預(yù)測價值明顯高于其他種評分方式。以Youden指數(shù)最大點為最佳臨界點，統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)qSOFA評分、CURB-65評分、強(qiáng)化CURB評分三種評分方式的最佳截斷值為≥2，≥3，≥12，三者的靈敏度分別27.80%、47.20%和52.60%，特異度分別為86.80%、76.30%和89.50%。結(jié)論? 雖然強(qiáng)化CURB評分具有一定的預(yù)測入住ICU的能力，但預(yù)測的漏診率較高，無臨床應(yīng)用意義。

【關(guān)鍵詞】? 社區(qū)獲得性肺炎;qSOFA;CURB-65;強(qiáng)化CURB

中圖分類號? R563.1? ? 文獻(xiàn)標(biāo)識碼? A? ? 文章編號? 1671-0223（2022）05--03

社區(qū)獲得性肺炎（community acquired pneumonia，CAP）是患者在醫(yī)院外生活或者工作期間罹患的、具有感染性的一種肺實質(zhì)炎癥，具體而言其涵蓋了潛伏期確切的病原體感染但是在辦理住院手續(xù)之后于潛伏期發(fā)病的肺炎[1]。老年CAP患者由于機(jī)體免疫力下降，加上常合并慢性基礎(chǔ)病，易發(fā)展成重癥社區(qū)獲得性肺炎（severe community acquired pneumonia，SCAP），該病的病死率為20%～50% [2]。僅就急診醫(yī)生而言，要想使CAP患者病死率下降，關(guān)鍵要盡可能早地對高危患者進(jìn)行識別，及時確立合適的治療場所，制定并采取恰當(dāng)?shù)膽?yīng)對策略。所以，急診醫(yī)生亟待鑿除一種簡單的、可行性高、操作難度低、可靠性強(qiáng)、精準(zhǔn)度高的方式對CAP患者的病情作出評價。本研究以CAP高發(fā)的老年人為研究對象，且采用了強(qiáng)化CURB評分來評價其病情嚴(yán)重程度及預(yù)后，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1? 對象與方法

1.1? 研究對象

選取如東縣人民醫(yī)院急診科2018年1月-2019年12月住院的老年CAP患者共150例為研究對象，其中入住ICU組36例，非入住ICU組114例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥60歲者;②依據(jù)美國感染病學(xué)會（IDSA）/美國胸科學(xué)會（ATS）制定的《2019成人社區(qū)獲得性肺炎（CAP）診療指南》[3]中規(guī)定的診斷要求，診斷為CAP的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患有晚期肝硬化、失血性貧血、肺栓塞、急性心肌梗死、難治性心力衰竭、活動性肺結(jié)核以及風(fēng)濕性疾病等疾病的患者;②病例資料不完備的患者。

1.2? qSOFA、CURB-65和強(qiáng)化CURB評分方法

（1）qSOFA評分標(biāo)準(zhǔn)：每符合1項為1分，總分0～3分，見表1。

（2）CURB-65評分標(biāo)準(zhǔn)：每符合1項為1分，總分0～5分，見表2。

（3）Expanded-CURB評分系統(tǒng)：參照Abisheganaden于2012年建立的強(qiáng)化CURB評分系統(tǒng)，（其中CURB評分標(biāo)準(zhǔn)有4項：意識障礙、血尿素氮>7mmol/L、呼吸頻率≥30次/min、收縮壓≤90mmHg或舒張壓≤60mmHg。每項1分，總分0～23分[3]，見表3。

1.3? 統(tǒng)計學(xué)方法

選擇SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料符合正態(tài)分布，以“±s”表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗;檢驗水準(zhǔn)α=0.05，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2? 結(jié)果

2.1? 兩組患者基線資料比較

入住ICU組患者與未入住ICU組患者之間在呼吸頻率、機(jī)械通氣占比、感染性休克占比以及qSOFA、CURB-65、強(qiáng)化CURB評分之間比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表4。

2.2? 三種評分的ICU入住率評估效能比較

根據(jù)是否入住ICU為結(jié)局指標(biāo)，繪制ROC曲線，qSOFA評分預(yù)測患者是否入住ICU的曲線下面積為0.626，CURB-65評分為0.631，強(qiáng)化CURB評分為0.747，預(yù)測效能均有統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），其中強(qiáng)化CURB評分的預(yù)測價值明顯高于其他種評分方式。以Youden指數(shù)最大點為最佳臨界點，qSOFA評分、CURB-65評分、強(qiáng)化CURB評分三種評分方式的最佳截斷值分別為≥2、≥3和≥12。三者的靈敏度分別27.80%、47.20%和52.60%，特異度分別為86.80%、76.30%和89.50%，預(yù)測的靈敏度較低，漏診率過高。見表5和圖1。

圖1? 三種方法預(yù)測CAP患者ICU入住率的ROC曲線

3? 討論

由于我國人口老齡化問題的日趨嚴(yán)重，CAP的發(fā)生率也在不斷提高，現(xiàn)已變成一種會對我國居民健康形成危害的疾病。老年人CAP病情嚴(yán)重程度關(guān)系到治療方案的方方面面，病情輕、中、重程度的不同往往影響到患者是否需要住院、初始抗菌藥物的種類與劑量以及進(jìn)一步實驗室檢查的強(qiáng)度等，甚至對患者病情是否會加速嚴(yán)重需不需要入住ICU等[4]。因此，對CAP患者進(jìn)行早期的病情評估，快速準(zhǔn)確地識別出SCAP患者對改善患者預(yù)后降低死亡率極其重要。

目前，臨床上也有很多能早期評估CAP病情及預(yù)后的指標(biāo)，具體有肺炎嚴(yán)重指數(shù)（PSI）、qSOFA評分、SMART-COP評分、CURB-65評分以及CURXO評分等[5-6]。目前，在臨床上較為常用的評估指標(biāo)有PSI、CURB-65評分系統(tǒng)。其中，PSI評分存在較高的特異性，然而操作流程多、較為繁雜，適用于對低風(fēng)險患者進(jìn)行識別。相較而言，CURB-65評分具有較高的敏感度，操作簡易，對高風(fēng)險患者的識別更為適用。CURB-65內(nèi)含五項指標(biāo)，其評分主要是由患者的死亡率、CAP的嚴(yán)重程度等決定的，然而該評分方式?jīng)]有考慮到基礎(chǔ)疾患與CAP患者病情之間的關(guān)系這一因素，因此難免會存在一定局限性[7-8]。為了進(jìn)一步提高傳統(tǒng)的CURB-65的評估性能，Abisheganaden等[9]建立了強(qiáng)化的CURB模型。強(qiáng)化CURB評分系統(tǒng)是基于CURB-65之上新增若干變量，比如腦卒中、轉(zhuǎn)移瘤、年齡以及實體腫瘤未轉(zhuǎn)移等基礎(chǔ)疾病史，年齡自55歲起應(yīng)每隔10年設(shè)置一個等級，所以臨床實用價值更加顯著。強(qiáng)化CURB評分充分考慮到了基礎(chǔ)疾病與年齡這兩方面因素對CAP產(chǎn)生的影響，且從對預(yù)后的預(yù)測價值上看其和PSI一致，因此急診醫(yī)生更適合采用強(qiáng)化CURB評分。但本研究結(jié)果顯示，雖然強(qiáng)化CURB評分具有一定的預(yù)測入住ICU的能力，但預(yù)測的漏診率較高，缺乏臨床應(yīng)用意義。

4? 參考文獻(xiàn)

[1] 中華醫(yī)學(xué)會呼吸分會.中國成人社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南（2016年版）[J].中華結(jié)核和呼吸雜志，2016，39（4）：253-279.

[2] 范紅，申永春，童翔.社區(qū)獲得性肺炎病原學(xué)變遷[J].華西醫(yī)學(xué)，2018，33（1）：84-87.

[3] 龔思瀚.老年人社區(qū)獲得性肺炎住院患者死亡危險因素分析[D].西安：西安醫(yī)學(xué)院，2018，6（1）：20-21.

[4] 郭艷青，段美麗，李昂，等.老年重癥肺炎患者臨床特點及死亡危險因素分析[J].北京醫(yī)學(xué)，2010，32（9）：759-760.

[5] Micek ST，Chew B，Hampton N，et al.A case-control study assessing the impact of nonventil-ated hospital-acquired pneumonia on patient outcomes[J].Chest，2016，150（5）：1008-1014.

[6] 孔慶華，白久武，王曉如，等.三種評分系統(tǒng)在老年社區(qū)獲得性肺炎危險程度分層及病情評估中的應(yīng)用[J].中國呼吸與危重監(jiān)護(hù)雜志，2018，17（2）：138-143.

[7] 趙飛，顧偉.降鈣素原聯(lián)合CURB-65評分和肺炎嚴(yán)重度指數(shù)評分（PSI）對社區(qū)獲得性肺炎嚴(yán)重程度的評估價值[J].中國醫(yī)刊，2017，52（5）：56-59.

[8] Liu JL，Xu F，Zhou H，et al.Expanded CURB-65： A new score system predicts severity of community-acquired pneumonia with superior efficiency[J].Sci Rep， 2016，6：22911.

[9] Abisheganaden J，Ding YY，Chong WF，et al.Predicting mortality among older adults hospitalizedfor community-acquired pneumonia： An enhanced confusion，urea，respiratory rate and blood pressure score compared with pneumonia severity index [J].Respirology，2012，17（6）：969-975.

[2022-01-25收稿]

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