術中聯合胃鏡測漏對預防胃癌患者術后吻合口并發癥的影響*

張炯烽，田云鴻，周瑞菱，柏丹，楊明月，黃明翔，熊晨，黃斌，龔磊，任明揚

[1.南充市中心醫院（川北醫學院附屬南充市中心醫院） 胃腸肛腸疝外科，四川 南充 637000；2.川北醫學院 臨床醫學系2016級臨床研究小組，四川 南充 637000]

胃癌發病率在所有腫瘤中占第五位，是導致癌癥相關死亡的第三大主要原因，2018年因胃癌導致的死亡人數為782 685 例，占所有癌癥相關死亡的8.2%[1]，手術是胃癌根治性治療的主要方法[2]。然而，胃癌術后并發癥的發生率為23.1%～41.2%[3-6]。一些西方國家認為胃癌手術是高風險手術[7]。術后吻合口瘺可能導致嚴重的并發癥，包括血液動力學不穩定、敗血癥、多器官功能衰竭和圍手術期死亡等[8-9]。本研究聯合胃鏡測漏技術用于預防胃癌術后吻合口瘺，旨在探討該技術對術后吻合口并發癥的預防作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2017年9月－2019年9月207 例在南充市中心醫院接受胃癌根治術的患者的臨床資料。根據是否使用術中測漏（intraoperative leak testing，IOLT），將患者分為IOLT 組和無術中測漏（non-IOLT，NIOLT）組。兩組患者性別、年齡、體重指數（body mass index，BMI）、腫瘤標記物、合并癥、病理分期和胃切除術式等比較，其中性別、年齡、貧血和胃切除術式等有差異。見表1。經過傾向評分匹配后，兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。見表2。合并癥包括：慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）、高血壓、糖尿病和貧血等。腫瘤標記物包括：糖類抗原72-4（carbohydrate antigen 72-4，CA72-4）、糖類抗原19-9（carbohydrate antigen 19-9，CA19-9） 和癌胚抗原（carcinoembryonic antigen，CEA）等。病理資料：根據2017年美國癌癥聯合委員會（American Joint Committee on Cancer，AJCC）[10]的標準進行病理分析。手術并發癥分級依據Clavien-Dindo分級進行分類[11]。

表1 兩組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general data between the two groups

表2 傾向評分匹配后兩組患者一般資料比較Table 2 Comparison of general data between the two groups after propensity score matching

排除標準：接受新輔助化療（可能影響術后并發癥的發生率和死亡率[12]）和姑息手術的患者。

續表1Table 1

1.2 手術技巧

操作醫生為具有200例以上胃癌根治術主刀經驗的醫生，參考“日本胃癌治療指南2014（ver.4）”[13]進行手術。所有患者均接受了根治性胃切除術和淋巴結清掃術。胃切除術包括全胃切除術、遠端胃切除術和近端胃切除術。多數胃癌患者接受了D2 淋巴結清掃術。重建技術包括Billroth Ⅱ術、Roux-en-Y 術和胃食管吻合術。

1.3 IOLT方法

吻合完成后，使用Olympus 170 胃鏡進行吻合口測試。測漏程序如下：①在胃鏡下直接觀察吻合的完整性；②將吻合口浸入500～1 000 mL 溫熱生理鹽水中，吻合口遠端腸管暫時阻斷，然后通過空氣使吻合口的腸管膨脹；③吸出吻合口周圍腸道內的氣體，隨后通過胃鏡注入1%亞甲藍60 mL。若在吻合口處觀察到氣泡或亞甲藍滲漏，則診斷為術中吻合口瘺，術中通過縫合進行修補。

1.4 術后處理

參照術后加速康復外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）方案[14]。術后第1天開始口服少量清水或通過空腸營養管滴注100 mL 糖水，術后2～5 d給予流質飲食。于術后1周行上消化道X線造影檢測吻合口的完整性，如果吻合口處有造影劑溢出，則診斷為術后吻合口瘺。診斷為術后吻合口瘺的患者繼續禁食，予以腸外營養，同時檢測患者生化和血常規指標，若無明顯感染或出血征象，則繼續觀察，1周后再行上消化道X線造影檢測。

1.5 術后隨訪

術后參照美國國家綜合癌癥網絡（NCCN）指南[15]進行隨訪，術后隨訪時間為1年。

1.6 統計學方法

選用SPSS 22.0 和R3.1.1 軟件分析數據。采用傾向評分匹配以平衡兩組患者基線資料。計量資料以均數±標準差（±s）表示，行t檢驗；計數資料以例或百分率（%）表示，行χ2檢驗或Fisher 確切概率法。所有統計檢驗均為雙側檢驗，P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者術中情況比較

IOLT組2例出現吻合口活動性出血，經縫合后成功止血；5例吻合口不連續，經縫合后，未并發吻合口瘺。IOLT 組平均手術時間較NIOLT 組約長30 min。見表3。

表3 兩組患者術中情況比較Table 3 Comparison of intraoperative situation between the two groups

2.2 兩組患者術后相關情況比較

IOLT組1例（1.3%）術后并發吻合口瘺，NIOLT組7 例（8.9%）術后并發吻合口瘺，兩組患者比較，差異有統計學意義（P<0.05）。IOLT 組住院時間最長為38 d，較NIOLT 組延長，住院費用最高超過10萬元，但兩組患者術后總并發癥發生率、住院時間和住院費用比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。見表4。

表4 兩組患者術后相關指標比較Table 4 Comparison of postoperative related indexes between the two groups

3 討論

吻合口瘺是胃癌術后嚴重且危及生命的并發癥，其發生率為2.1%～14.4%[16-18]。有文獻[16-17]報道，吻合口瘺的死亡率可達50.0%，是導致術后死亡的主要因素。此外，術后吻合口瘺對胃癌患者的長期生存率有負面影響[19]。因此，如何預防術后吻合口瘺至關重要。目前，對于術中吻合口瘺檢測及IOLT 是否可以有效地預防胃切除術后吻合口瘺的發生存在爭議。本研究結果顯示：IOLT 組術后吻合口瘺發生率低于NIOLT組（1.3%和8.9%），平均手術時間較NIOLT組約長30 min。

本研究結合IOLT 中最常用的胃鏡、空氣和亞甲藍技術[20-23]，由胃腸外科和內鏡醫師共同討論并制定了IOLT 方法。第一步是觀察：在胃鏡下直視觀察吻合口；第二步是漏氣測試：如果吻合處有缺損，可以在吻合口外觀察到氣泡從吻合口冒出；第三步是亞甲藍測試：注入亞甲藍，將白色紗布包裹在吻合口處，如果吻合口處有缺損，亞甲藍會將白色紗布染色。

本研究中，IOLT 組通過術中縫合修補吻合口缺損，明顯減少了術后吻合口瘺的發生。有研究[23]提示：術中亞甲藍測漏避免了術后吻合口瘺的發生，但尚未驗證IOLT 中使用亞甲藍的可靠性。SETHI 等研究[24]發現，采用亞甲藍測漏不能預防吻合口瘺。

本研究中，IOLT 組術中測漏陽性患者5 例（6.3%），與文獻[20，22-23]報道相似。KANAJI 等[22]采用漏氣試驗檢測吻合口，結果發現：胃癌患者的IOLT陽性率為3.2%。NISHIKAWA 等[20]采用胃鏡檢查結合漏氣測試，發現胃癌患者的IOLT 陽性率為4.2%。CELIK等[23]報道，在胃或食管胃結合部腫瘤手術患者中，IOLT組的術中滲漏率為7.4%。

在手術期間常規進行IOLT，發現吻合口缺損并及時修復，可以避免一些嚴重的并發癥，如：吻合口出血、吻合口瘺和腹腔嚴重感染等。有研究[25]表明，治療嚴重并發癥的額外費用占醫院總費用的27.0%。CIESIELSKI等[26]報道，術后并發癥發生率和死亡率與外科醫生的手術經驗有關。本研究中的外科醫生具有豐富的胃癌手術經驗，手術中未出現重大失誤。聯合術中胃鏡模式還可以發現吻合口活動性出血，本研究術中發現2例吻合口活動性出血，經縫合吻合口后出血停止。

IOLT 組平均手術時間比NIOLT 組約長30 min。分析原因可能為：①IOLT 組的術中胃鏡測漏延長了手術時間，而術中測漏陽性的患者修復吻合口也延長了手術時間；②IOLT組淋巴結清掃數目較多。

本研究的不足之處為樣本量較少，需進一步行大樣本隨機對照試驗驗證，且本文為回顧性研究，可能存在一定的偏倚。

綜上所述，結合胃鏡檢查、空氣測漏和亞甲藍測漏技術可以減少術后吻合口瘺的發生。IOLT 可以檢測出胃癌根治術中吻合口的不連續性，還可以避免術后吻合口瘺。因此，推薦在胃癌根治術中結合術中胃鏡測漏技術。