超微經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)在直徑1.5～2.5cm腎及輸尿管上段結(jié)石患者中的應(yīng)用

趙先誠，劉邊疆，于磊，劉豪，胡春暉

（1.宿遷市第一人民醫(yī)院 泌尿外科，江蘇 宿遷 223800；2.江蘇省人民醫(yī)院 泌尿外科，江蘇 南京 210000）

結(jié)石是泌尿外科的常見疾病之一，其中10.0%的患者有泌尿系統(tǒng)結(jié)石，以腎結(jié)石較為常見[1]。上尿路結(jié)石的治療方法眾多，在上世紀(jì)80年代，體外沖擊波 碎 石 術(shù) （extracorpreal shock wave lithotripsy，ESWL）是首選的治療方式，與微創(chuàng)及開放手術(shù)相比，其并發(fā)癥較少，但成功率偏低，需重復(fù)治療，且治療周期和排石過程較長[2]。隨著技術(shù)的發(fā)展，經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（percutaneous nephrolithotomy，PCNL）及輸尿管軟鏡技術(shù)因具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快和療效佳等優(yōu)點，在腎結(jié)石治療中應(yīng)用越來越廣泛。其中，由PCNL 發(fā)展而來的超微經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（ultra-mini percutaneous nephrolithotomy，UMP） 已應(yīng)用到臨床中。本研究通過對60 例腎及輸尿管結(jié)石患者實施UMP，發(fā)現(xiàn)UMP 在治療1.5～2.5 cm 腎及輸尿管上段結(jié)石中療效顯著，安全性較高。現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2018年6月－2020年6月60例就診于宿遷市第一人民醫(yī)院的腎及輸尿管上段結(jié)石患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)影像學(xué)確診為腎結(jié)石，直徑1.5～2.5 cm；②經(jīng)影像學(xué)診斷為輸尿管上段結(jié)石，位于第4 腰椎橫突以上，直徑1.5～2.5 cm。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有其他系統(tǒng)疾病不能耐受手術(shù)者；②未經(jīng)控制的尿路感染；③孕婦合并結(jié)石者。

1.2 方法

所有患者均采用氣管插管全身麻醉手術(shù)。取截石位，于膀胱鏡監(jiān)視下，在患側(cè)留置輸尿管導(dǎo)管并連接生理鹽水制造人工腎積水，改俯臥位，在超聲監(jiān)視下穿刺目標(biāo)盞，見尿液流出后留置J形導(dǎo)絲，切開皮膚后，筋膜擴張器依次擴張至F14，將外鞘連同閉孔器擴張進入腎盞（附圖A）。進鏡觀察，找到結(jié)石后用鈥激光將結(jié)石擊碎（附圖B），通過術(shù)前連接的輸尿管導(dǎo)管及外鞘內(nèi)壁的沖水管行人工注水，將結(jié)石碎片沖出。根據(jù)術(shù)中具體情況決定是否完全無管化或者部分無管化，本組患者均未留置腎造瘺管，若術(shù)中無明顯出血且結(jié)石無殘留，可不留置雙J管，若腎盂輸尿管交界處結(jié)石的黏膜水腫明顯或者局部有息肉形成，可留置雙J管。

附圖 UMP治療上尿路結(jié)石Attached fig.UMP for upper-ureteral calculi

2 結(jié)果

本組60例患者均一期建立通道并順利完成手術(shù)。所有患者均未行單通道手術(shù)，未接受輸血，無毗鄰臟器損傷（腸道、肝臟和脾臟等），無血氣胸發(fā)生；存在尿外滲或者有明顯癥狀的腹膜后灌注液患者3 例（5.0%），均行保守治療好轉(zhuǎn)；發(fā)熱（體溫高于38℃）5 例（8.3%），均對癥治療后好轉(zhuǎn)；無感染性休克患者。手術(shù)時間為35～98 min，平均（56.1±21.3）min；術(shù)后住院天數(shù)為3～8 d，平均（4.1±1.8）d；術(shù)后立即評估結(jié)石清除率為85.0%（51/60）；術(shù)后1個月評估結(jié)石清除率為91.7%（55/60）；術(shù)后鎮(zhèn)痛藥使用率為15.0%（9/60）。

3 討論

臨床上，泌尿系結(jié)石治療方法較多，包括ESWL、經(jīng)輸尿管鏡碎石術(shù)、PCNL 和腹腔鏡取石術(shù)等，每種手術(shù)方式都有其優(yōu)缺點。隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展和科技的進步，特別是腔內(nèi)外科技術(shù)的發(fā)展，大大提高了結(jié)石取石率，且治療方法仍在不斷地改進。UMP是DISAI 等[3]在微通道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（minipercutaneous nephrolithotomy，Mini-PCNL）的基礎(chǔ)上進一步開發(fā)而來，主要包括：可連接灌注液的13Fr或11Fr 外鞘，連接鈥激光光纖的操作通道，可連接一3.5Fr 超細(xì)高清腎鏡的6Fr 內(nèi)鞘。UMP 通道的建立類似于Mini-PCNL，采用結(jié)石粉末化來碎石[4]，通過水流灌流反流將結(jié)石沖出[5]。

有研究[6-8]表明，PCNL 在結(jié)石最大徑為2.0～3.0 cm的腎結(jié)石治療中具有結(jié)石清除率高、手術(shù)時間短和療效確切等優(yōu)點，但出血的發(fā)生率相對較高。近年來，輸尿管軟鏡在腎結(jié)石的治療中亦得到了廣泛應(yīng)用，其具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快和并發(fā)癥少等優(yōu)點，但因結(jié)石清除率低，又因腎內(nèi)腎盂腎盞解剖因素的影響，一定程度上限制了輸尿管軟鏡的應(yīng)用[9]。也有研究[10]表明，對于直徑>2.0 cm的腎結(jié)石來說，分期輸尿管軟鏡是一種可選擇的方案，其結(jié)石清除率與PCNL接近。腹腔鏡切開取石對醫(yī)師技術(shù)要求較高，且學(xué)習(xí)曲線長，熟練掌握該技術(shù)的醫(yī)師在處理一些體積較大、質(zhì)地較硬的腎盂結(jié)石時有一定優(yōu)勢[11]，但是對鹿角形結(jié)石的處理仍有一定的難度。腹腔鏡切開取石創(chuàng)傷較PCNL 和輸尿管軟鏡取石術(shù)大，可作為PCNL 及輸尿管軟鏡取石術(shù)的重要替代和補充[12]。

有研究[5，13]顯示，UMP 的手術(shù)時間平均為1 h，結(jié)石清除率為88.9%，總并發(fā)癥發(fā)生率為1.3%，不需要輸血，推薦適用于結(jié)石直徑<2.0 cm的患者。但本研究中，筆者使用UMP 治療直徑1.5～2.5 cm 的腎及輸尿管結(jié)石，術(shù)后立即評估結(jié)石清除率為85.0%（51/60），術(shù)后1 個月評估結(jié)石清除率為91.7%（55/60）；所有患者均未接受輸血；無毗鄰臟器損傷（腸道、肝臟和脾臟等），無血氣胸發(fā)生。UMP操作通道小，出水緩慢，隨著時間的延長，會導(dǎo)致腎盂內(nèi)壓升高，增加膿毒血癥的發(fā)生率。為了縮短手術(shù)時間，減少手術(shù)并發(fā)癥，多數(shù)學(xué)者[14]建議選擇結(jié)石直徑<2.0 cm的患者，若醫(yī)師具有豐富的經(jīng)驗，也可選擇結(jié)石>2.0 cm的患者。也有學(xué)者[15]提出，帶有吸引功能的超微通道PCNL（super-mini PCNL，SMP）技術(shù)有兩套灌注通道，在保證視野清晰的同時，吸引鞘可持續(xù)負(fù)壓吸引，降低腎盂內(nèi)壓，從而降低術(shù)后膿毒血癥的發(fā)生率[16]。

在臨床應(yīng)用中，筆者的體會是：①精準(zhǔn)穿刺是手術(shù)安全的前提：筆者采用超聲定位并經(jīng)腎盞穹隆穿刺，必要時可通過彩色多普勒超聲觀察穿刺路徑上有無大的血管，同時選擇合適的穿刺盞和理想的工作通道，可使經(jīng)皮腎路徑最短，最大限度地處理結(jié)石，盡量到達各個腎盞，但要求操作組具備一定的超聲知識；②擴張寧淺勿深：筆者使用筋膜擴張器擴張至F14，然后將外鞘連同閉孔器擴張進入腎盞，本研究使用的是J形導(dǎo)絲，其體部質(zhì)地硬，擴張時不容易丟失通道，頭端為螺紋狀J 形結(jié)構(gòu)，擴張器與螺紋狀J形結(jié)構(gòu)觸碰時有摩擦感，在擴張的時候可體會到穿過胸腰筋膜的突破感，到達集合系統(tǒng)的落空感，以及擴張器觸碰導(dǎo)絲時的摩擦感，擴張過深容易導(dǎo)致對側(cè)黏膜破裂出血；③碎石時手法：UMP 通道小，集合系統(tǒng)內(nèi)有出血時，因進水量小容易導(dǎo)致視野模糊，碎石時要精準(zhǔn)操作鈥激光，盡量減少出血。

綜上所述，UMP 治療1.5～2.5 cm 腎及輸尿管上段結(jié)石是一種安全、有效的方法，其具有結(jié)石清除率高、創(chuàng)傷小和恢復(fù)快等特點，術(shù)后可完全無管化或者部分無管化，住院時間短，提高了患者的生活質(zhì)量，但本組研究樣本量小，需要以后擴大樣本量進行研究，還要設(shè)計多中心隨機對照研究來進一步證實其安全性及手術(shù)適應(yīng)證。