Percheron動脈閉塞致青年雙側丘腦梗死后靜脈溶栓1例

李志霞 岳祥海 孫新虎 詹霞

威海市中心醫院神經內科，威海 264400

臨床資料

1、病史

患者男，28歲，因“發現行走不穩2小時余，加重伴意識障礙1小時余”于2021年7月入住威海市中心醫院。患者入院前2小時（約早上8點30分左右）被家人發現行走不穩，走路搖晃，似醉酒狀，未在意未治療，駕車上班，入院前1小時余（10：00左右）被人發現意識不清，呼之無反應，當時具體發病過程不詳。于院內急診行頭顱CT未見出血。既往史否認高血壓病、糖尿病、房顫、毒品使用等病史。

2、入院查體

體溫36.0℃，脈搏68次/min，血壓：左側134/58 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）、右側129/64 mmHg，意識不清，呼之不應，查體不合作。雙側瞳孔對光反射遲鈍，雙側眼球上視位，四肢肌力評級不合作，壓眶刺激四肢可自主活動，但左側弱于右側，雙側病理征（+），余查體不能完成。

3、輔助檢查

頭頸部CT血管造影（CTA）（圖1）未見明顯異常。腦灌注CT（圖2）：大腦及小腦腦血流量（cerebral blood flow，CBF）、腦血容量（cerebral blood volume，CBV）、血流平均通過 時 間（mean transit time，MTT）、達 峰 時 間（time to maximum，Tmax）未見明顯差異。頭顱MR（圖3）：考慮雙側丘腦新鮮梗死。急診血常規、血凝常規、血生化未見明顯異常。心電圖正常。血脂九項：總膽固醇6.81 mmol/L↑，三酰甘油2.71 mmol/L↑，低密度脂蛋白膽固醇4.82 mmol/L↑，小而密低密度脂蛋白膽固醇1.81 mmol/L↑。住-肝功1：谷丙轉氨酶58 U/L↑，谷氨酰轉肽酶95 U/L↑。血常規+網織紅計數：白細胞計數10.54×109/L↑，中性粒細胞絕對值7.69×109/L↑。尿常規、甲功、血沉、肌鈣蛋白、腦鈉肽基本正常。抗中性粒細胞漿抗體陰性；普通感染性疾病篩查陰性。動態心電圖：竇性心動過緩伴不齊，房性早搏。發泡實驗：靜息狀態及valsalva動作后雙側大腦中動脈8 s內均未見明顯栓子信號。

圖1 頭頸部CT血管造影。A：右側頸內動脈；B：左側頸內動脈；C：右側椎動脈；D：左側椎動脈

圖2 腦灌注CT：腦血流量（A）、腦血容量（B）、達峰時間（C）、血流平均通過時間（D）未見明顯差異

圖3 顱腦MR示雙側丘腦見片狀稍長T2、等T1信號，彌散加權成像（DWI）呈高信號

4、診斷

定位診斷：意識不清，定位于網狀激活系統、傳導束及大腦皮層；雙眼垂直凝視麻痹，定位于中腦；四肢無力雙側病理征陽性，定位于雙側椎體束，結合頭顱MR定位于雙側丘腦。定性診斷：青年，急性起病，神經系統查體陽性體征，無感染、代謝疾病、中毒等疾病，頭顱MR急性梗死，定性為急性腦梗死。綜合，診斷Percheron動脈（artery of Percheron，AOP）閉塞致雙側丘腦梗死（AOP梗死）。

5、治療過程

頭顱核磁液體衰減反轉恢復序列（fluid-attenuated recovery，FLAIR）和 彌 散 加 權 成 像（diffusion-weighted imaging，DWI）存在不匹配，提示存在缺血半暗帶，根據腦梗死早期再灌注治療指南，符合靜脈溶栓治療，給予阿替普酶靜脈溶栓治療，溶栓治療前美國國立衛生研究院卒中量表（National Institute of Health Stroke Scale，NIHSS）評 分 為30分，溶栓結束后生命體征平穩，NIHSS評分為12分。后橋接阿司匹林腸溶片聯合氫氯吡格雷抗血小板聚集、阿托伐他汀強化降脂、丁苯酞氯化鈉改善循環、康復針灸及高壓氧等治療，患者意識轉清，出院時反應仍遲鈍，記憶力減退，雙眼球稍上視，但較前好轉。

討 論

1、臨床表現

丘腦的4個區域即前部、后部、旁正中部和下外側部，分別由丘腦結節動脈、丘腦膝狀體動脈、丘腦穿通動脈及脈絡膜后動脈供應。根據丘腦穿通動脈（又叫丘腦旁正中動脈）解剖形態，分為4種情況［1］：Ⅰ型，最為常見約占78%，來自同側大腦后動脈P1段；Ⅱa型，較少見，兩側穿支來自一側大腦后動脈P1段；Ⅱb型，即AOP，占4%～18%［2］，兩側穿支發自一側大腦后動脈P1段發出的一根血管干；Ⅲ型，一個拱形變異，雙側大腦后動脈P1段發出的橋動脈再發出數個穿支動脈。AOP除供應丘腦旁正中部分外，有時還會供應中腦部分，比如腳間核、小腦上腳交叉、紅核內側部、第三和第四顱神經核和前部導水管周圍灰質［3］。

丘腦的復雜結構及供應動脈解剖變異導致了丘腦梗死的復雜臨床表現，根據影像學及相應臨床表現，將丘腦梗死分為4種類型：雙側丘腦旁正中伴中腦（43%），雙側丘腦旁正中不伴中腦（38%），雙側丘腦旁正中、丘腦前部和中腦（14%），雙側丘腦旁正中、丘腦前部不伴中腦（5%）［4］，但是也有其他類型的可能。Monet等［5］學者的一項薈萃分析總結得出AOP梗死典型表現為垂直凝視麻痹、記憶障礙、意識障礙。

意識障礙出現的機制與板內核和中腦網狀激活系統受損相關，雙側丘腦梗死意識障礙可以表現為波動性嗜睡、昏睡或者昏迷，一般會持續數小時或者數天，隨著梗死部位水腫逐漸改善及側支循環的建立、閉塞血管的再通，意識障礙會逐漸好轉。記憶障礙的出現則是由于丘腦當中乳頭-丘腦束、丘腦前核和背內側核參與了記憶力的傳導，如果丘腦旁正中梗死向前延伸累及到上述結構，就會出現記憶力障礙，也可能出現情感障礙甚至重度遺忘以及癡呆［6］。而垂直麻痹則是中腦損傷的標志，動眼神經核位于中腦導水管周圍，梗死累及動眼神經核導致眼球下視障礙從而導致垂直麻痹。但是也有未累及中腦的丘腦梗死也會出現垂直麻痹，可能是由于通過丘腦到達中腦的內側縱束傳入纖維受到損傷所致［7］。本例患者梗死病灶為雙側丘腦，出現了意識障礙、記憶力下降及垂直凝視麻痹3項典型表現，考慮是累及到板內核、記憶傳導束及內側縱束傳入纖維所致。本例患者靜脈溶栓治療后意識障礙逐漸好轉，考慮有靜脈溶栓后小血管再通、側支循環建立，也與改善循環、清除自由基等治療后梗死水腫好轉相關。

AOP梗死典型表現為意識障礙、記憶力下降及垂直凝視麻痹，但是也有一部分患者表現并不典型，在早期很容易漏診，比如可以表現為癲癇發作、失語、言語含糊不清、詞量減少、偏癱等等。本例患者意識好轉后也有言語含糊不清、找詞困難、表達費力、音量低，也符合丘腦性失語的表現。

2、發病機制

AOP閉塞導致腦梗死目前機制并不明確，常見的病因有動脈源性、心源性和不明原因，而少見的病因比如基底動脈瘤、血流動力學改變、高凝狀態、繼發于中樞神經系統感染的血管炎、繼發于蛛網膜下腔出血的血管痙攣等等［8］。不同學者認為其主要的病因不同，但是多數認為栓塞性為主，其次為動脈源性。Weidauer等［9］學者認為心源性栓塞是主要病因，而Jiménez Caballero［10］和Kumral等［11］則認為小動脈疾病是雙側丘腦梗死的主要病因，其次是栓塞源性疾病。斑塊形成導致小穿通動脈狹窄甚至閉塞以及高血壓病導致小動脈管壁透明樣變性，進而引起管腔狹窄導致血栓形成。

青年缺血性卒中的病因復雜多樣，而且起病形式各不相同，與老年缺血性卒中有所差別，有特殊的疾病譜及危險因素，診斷更為困難，但是研究顯示大動脈粥樣硬化（約占43.7%）仍然是青年缺血性卒中的主要機制，其次是小血管閉 塞 性（39.0%）、心 源 性（5.1%～18.2%）、其 他 病 因（20.0%）、隱源性（5.9%～33.0%）［12］。病因除了常見的高血壓、糖尿病及高脂血癥外，還有頸動脈夾層、卵圓孔未閉、心房黏液瘤、偏頭痛、可逆性腦血管收縮綜合征、煙霧病以及原因不明的栓塞性卒中等。Pezzini等［13］對丘腦梗死患者的年齡因素進行分析后發現丘腦梗死發生于45歲以下年輕患者的百分比高于老年患者，其梗死病因更多為心源性栓塞，因此提出年輕患者雙側丘腦梗死病因首先考慮心源性因素。本例青年患者除吸煙、高脂血癥外，未發現其他危險因素，行動態心電圖未發現心房顫動、經顱多普勒超聲（transcranial Doppler，TCD）栓子監測及心臟彩超也未發現卵圓孔未閉，頭頸CTA未發現血管夾層以及血管痙攣收縮現象，因此考慮為小動脈閉塞可能性大。

雙側丘腦梗死診斷較困難，尤其是癥狀不典型、青年患者，需要與多種引起雙側丘腦病變的疾病進行鑒別，包括基底動脈尖綜合征、大腦深靜脈血栓、韋尼克腦病（Wernicke-Korsakoff）、肝豆狀核變性、中毒性腦病和丘腦腫瘤等。基底動脈尖綜合征患者表現為意識障礙、頭暈、眼球運動障礙，除可累及雙側丘腦以外，還會累及到中腦、腦橋、小腦、枕葉等部位，行血管檢查比如CTA檢查會發現基底動脈主干閉塞，而AOP閉塞導致的雙側丘腦梗死無基底動脈異常。大腦深靜脈血栓形成，一般會有高凝危險因素，比如合并腫瘤、服用避孕藥、產后、血液疾病等，行靜脈檢查比如核磁共振靜脈血管成像可發現靜脈栓塞影像表現。臨床表現有顱內壓增高、頭疼、惡心嘔吐、意識障礙等，可與之鑒別。另外中毒性疾病，比如一氧化碳、甲醇、氰化物等會累及到代謝活躍的基底節以及丘腦，但是一般會有相關接觸史，需詳細詢問相關病史。

3、治療

雙側丘腦梗死診治原則是早期開通閉塞血管挽救缺血半暗帶，并預防并發癥，病情穩定后及時康復治療，并預防再發。如果早期診斷明確，可盡早進行靜脈溶栓。但是因為AOP為直徑小的后循環血管，而且在影像學檢查上很難顯示，一般不能進行血管介入治療。但是Kostanian和Cramer［14］報道了1例動脈溶栓后行數字減影腦血管造影（DSA）顯示血管再通的丘腦梗死病例。對于早期診斷不明確但高度懷疑卒中、發病時間不確切或超時間窗的，根據2021年中國專家共識［15］，可選擇多模式影像，比如CT模式中CBF/CBV不匹配、MR核磁灌注成像（perfusion-weighted，PWI）/DWI或FLAIR/DWI不匹配，能快速高效完成缺血半暗帶的臨床評估，并且篩選適合靜脈溶栓的患者，盡早進行血管再通治療。本例患者急診進行頭頸CTA排除基底動脈綜合征及基底動脈閉塞，無中毒、腫瘤等疾病，頭顱核磁提示存在FLAIR/DWI不匹配，提示存在缺血半暗帶，符合靜脈溶栓指征，給予靜脈阿替普酶溶栓后神經功能缺損癥狀恢復良好。

AOP所致雙側丘腦梗死是臨床中比較少見的，而且早期診斷比較困難。因此，對雙側丘腦梗死發病機制、臨床表現、影像學檢查等進行全面了解，有助于臨床醫生早期診斷及早期診治、減少并發癥。對于懷疑該病的患者，應及早進行腦灌注CT、血管影像及頭顱核磁等檢查，盡早開通閉塞血管改善預后。對于青年卒中患者，除常規檢查之外，還需要完善相關檢查比如動態心電圖、發泡實驗、高分辨率核磁、DSA、基因診斷等尋找卒中病因，進行早期干預預防卒中的復發。