血液透析中心疫情防控策略

彭鹿 鄧麗麗 張曉蕾 林靜霞

1廣東省中醫院芳村醫院廣州中醫藥大學第二臨床醫學院腎內科，廣州 510370；2廣東省中醫院芳村醫院廣州中醫藥大學第二臨床醫學院護理部，廣州 510370

2021年6月3日下午，因廣東省廣州市荔灣區芳村片區出現多起新型冠狀病毒肺炎病例，應疫情防控指揮部要求，根據《廣州市新型冠狀病毒肺炎疫情防控指揮部關于進一步加強新型冠狀病毒肺炎疫情分級分類防控工作通告（第16號）》［1］，整個荔灣區芳村片區實施交通管制，人員只進不出。封控區域內，大部分小區封閉，人員不可流動或離開小區，但是維持性血液透析患者卻必須定期前往醫院接受治療，以維持體內代謝平衡［2］。如何加強管理，做好患者的甄別、隔離和醫護人員的防護，在保證患者能按時接受透析治療的同時，防止患者和醫務人員感染，是值得探討的問題。現將廣東省中醫院芳村醫院血液透析中心在應對新型冠狀病毒肺炎疫情封控期間采取的各項措施總結如下。

廣東省中醫院芳村醫院血液透析中心基本情況

廣東省中醫院腎病科是“九五”至“十二五”國家中醫藥管理局重點專科建設單位，也是“十二五”國家局重點專科大組長單位之一。2008年被確定為全國唯一的“慢性腎臟病”國家中醫藥臨床研究基地，牽頭慢性腎臟病的研究。2018年入選首批國家重大疑難疾病中西醫臨床協作試點項目和國家區域中醫（專科）診療中心建設項目。本科為芳村分院血透室，收治MHD患者約98例，在封控期間接收外院透析患者11例。

血液透析中心院感防控管理

1、門診接診流程制訂

1.1、原門診患者接診流程（1）接診準備。醫護防護：防護服、面屏、鞋套、N95口罩、帽子、雙層手套。醫生（查看-更新打印-核酸日-致電）：查看當日是否有最新發布的中高風險地區；如有更改根據當前的風險地區篩選“芳村血透患者地址統計”更新中、高風險患者名單，分3欄（風險等級、姓名、床號），名單上面注明更新日期，打印2份，張貼在接診處及排班處；計算采集有效核酸時間的限日，保證三天兩測；如果早上發現低風險地區轉中、高風險地區，致電通知患者等待新的時間來醫院。護士（查看-發患者群-更新打印）：查看當日是否有最新發布的中高風險地區；如有更新發送至芳村透析片區患者群；打印“新型冠狀病毒肺炎疫情防控承諾書”（每日更新高中風險地區）1份；接診中、高風險打印多份“廣東省中醫院新型冠狀病毒感染流行病學史問卷”（只需要中高風險的患者填寫，注意更新風險地區內容），再次確認患者所住地區風險等級。（2）檢查排班。醫生和護士脫防護服，雙人再次查看風險地區患者名單，檢查透析排班。醫生：①流調表簽名、確定每位患者均填寫；②開當班醫囑；③發送第2天患者透析名單到患者群內。護士：①進入治療室點數、領物；②明確打印下一班透析排班，準備用物。（3）收集單據。護士收集當日流調表、新型冠狀病毒肺炎疫情防控承諾書、廣東省中醫院新型冠狀病毒感染流行病學史問卷，清點齊數后按日收集存放。

1.2、外院轉入門診透析患者新接診流程 由于地區封控，很多住在封控區域，但是長期在區外透析的患者無法在自己原來的定點醫院進行透析，經指揮部協調，符合條件的均臨時轉入廣東省中醫院芳村醫院行門診透析治療。（1）收治原則：只接受社區經指揮部確認需轉入的患者，且居住地在封閉區非封控區。（2）初步核查情況（電話）：①患者詳細的居住地及街道，并簽署承諾書，避免患者瞞報住址；②1個月內活動的范圍；③1個月內透析的時間、地點；④核酸的結果、次數、具體日期；⑤入微信群。（3）約上午9：00（患者自行網絡掛號，發送至群中）。①開檢查：核酸、血常規、血型、凝血3項、急診生化、輸血4項；②暫停原就診醫院的門診特殊疾病醫療保險待遇，并在本單位開通門診特殊疾病醫療保險；③交押金，開通新住院號；④登記新患者信息。（4）追蹤結果，及時入血透通電子系統及排班，同時通知患者。（5）首次透析時：簽署透析相關知情同意書、安全告知書及疫情防控承諾書等相關資料，告知下次透析適宜。

2、制訂陪護、探視流程

對于護送透析患者入院的陪同人員，原則上只接送患者到病區門口，由接診醫護人員完成程序后由護工接送到血透室治療區。僅1名患者因心理因素允許進入血透室陪同接送，家屬等同患者管理，測體溫和填寫流調表，且核酸頻次按照患者標準，三天兩檢。

3、制訂急診留觀及隔離病區患者透析流程

根據廣東省疫情防控指揮部《廣州市疫情防控期間血液透析醫療服務工作指引（試行）的通知》穗衛肺炎防控函〔2021〕102號文，廣東省中醫院芳村醫院規定：患者有癥狀或發熱，測1次核酸陰性后，要轉入隔離病區，待第2次核酸結果以及相關檢查檢驗結果排除新型冠狀病毒感染后，方可入住普通病房。隔離病區的透析患者如出現高鉀、心力衰竭等緊急透析指征時，由血透護士入隔離病區為患者做連續腎臟替代療法（CRRT）治療。進入隔離病區的醫護人員需做好三級防護。

4、工作人員管理

4.1、學習指揮部新發文件 執行封控期間，指揮部共發出3份血透室相關的文件，分別是：廣州市新型冠狀病毒肺炎防控指揮辦醫療防治組關于印發《廣州市疫情防控期間血液透析醫療服務工作指引（試行）的通知》穗衛肺炎防控函〔2021〕102號文；廣東省新型冠狀病毒肺炎防控指揮辦醫療救治組關于印發《中高風險地區門診血液透析患者管理的工作指引（試行）的通知》粵衛醫函〔2021〕112號文；廣州市新型冠狀病毒肺炎防控指揮辦醫療組印發《關于醫療機構內發現血液透析患者感染新型冠狀病毒病毒的應急預案》穗衛肺炎防控函〔2021〕175號文。同時醫院也根據疫情形勢變化，發表關于防護級別、核酸檢測頻率、探視制度、患者及病區管理、消毒隔離方面多份文件。科室安排專人負責收發文件的同時，當天全科討論學習，甄別哪些措施適合封控區域血透室，并討論如何將最新政策落實到位，合理分工，逐一通知患者、局部設置改進、防護升級、排班調整等均同時進行。

4.2、醫、護、工人員培訓 院感防控小組的成立：每個科室設立1個院感專管員，每天進行院感相關的科室自查，并與院感辦專職老師一起進行科室間的監督交叉檢查。醫院感染辦專家針對手衛生、隔離衣和防護服的穿脫演示、職業暴露的預防和處理等方面進行培訓，每位同事務必參加，血透院感專管員對所有醫護人員、護工、清潔工進行考核，成績合格后上交醫院。新型冠狀病毒應急預案演練：科室根據第175號文的應急預案劇本進行改進，書寫科室的新型冠狀病毒應急預案劇本，分別為門口接診時患者發熱且有接觸史、透析過程中發熱兩種常見場景。組織全部醫護人員進行演練，包括致電、消殺、隔離區域、運送、防護服穿脫、與發熱門診的交接等多個方面，確保所有醫護及保潔人員均對流程非常熟悉，以應對突發情況。咽拭子標本留取及運送培訓：由于封控區域各個科室間也要保證最少的流動，封控期間所有醫護人員隔日一檢核酸均為血透同事自行留取，所以科室還進行了新型冠狀病毒核酸檢測取樣工作培訓并考核，根據醫院的流程培訓，同時落實醫院感染辦公室制定的標本采集及運送管理制度。采樣時，嚴格落實對采樣人員的三級防護措施。

4.3、醫護人員的個人防護 封控區域內，醫護人員采用二級防護，護理低風險患者透析批次時，醫護人員佩戴N95口罩、面屏、一次性工作帽、工作服，外面加用一次性防水隔離衣，雙層手套。護理中高風險批次患者時，醫護人員佩戴N95口罩、面屏、一次性工作帽、工作服，外面加用一次性防護服，雙層手套。在整個封控期間，防護措施根據文件有細微改變，但均為二級防護。

4.4、醫護人員日常生活保障 封控期間，住址為荔灣區芳村片區外以及住址為芳村片區內的中高風險區的醫護人員，只能在醫院內解決食宿，血透室大部分醫護人員在醫院內食宿，醫院將住院病患較少的一個病區清空，患者轉移到其他科室，該科室作為醫護人員臨時住宿區域，科室值班房床位不夠的科室可申請部分同事在臨時住宿科室居住。醫院食堂額外承擔了比平時多上千醫護人員的飲食，且在封控區域資源短缺的情況下，還為在醫院附近居住的醫護人員提供水果、肉、米、蔬菜供應。雖品種有限，但為全院醫護人員解決了飲食難題。

4.5、人力資源管理 因大部分醫護人員留守科室，在疫情初期，區外長期血透患者不能返回血透室透析，患者并未飽和。科室安排部分血透護士留守家中待命。留守的合理安排工作時間，保證充沛的體力，提高抵抗疾病的能力和工作效率。

在疫情中后期，科室接收了多名區外長期透析的患者來科室透析，同時隔離區CRRT治療任務重，醫院號召其他分院及總院的護理人員來本科支援工作，兩名同事自愿逆行，跨越封鎖進入芳村片區支援本科，解決了人手不足的燃眉之急。

4.6、心理壓力疏導 醫院聯合心理睡眠中心，制作了醫護人員心理調查表網絡文檔，轉發到科室群，醫護人員可以根據自身需要進行填寫，問卷對其他同事保密。心理睡眠中心主任根據收集到的表格，單獨對醫護人員進行談心和評估，并給予相應的心理支持和干預，使醫務人員對封控區域的新型冠狀病毒肺炎相關工作壓力保持正確的心理狀態，通過各種方式，調節自身的心理壓力和負面情緒［5］。

5、患者管理

5.1、加強出入管理（1）告知所有患者透析期間兩點一線，盡量減少與外界接觸的可能性。封控區域無法乘坐公共交通工具，需自行準備交通工具。新型冠狀病毒肺炎潛伏期部分患者可能無明顯臨床癥狀，因此，有任何不適需立即向分診人員說明。（2）部分患者居住在高風險封閉小區，無法正常出小區透析，有以下3種方式保證患者的規律透析：①每次透析均呼叫高風險區域的120急救車送至本科透析，需要等待時間非常長，在封控初期比較高頻。②部分高風險區域患者有較多并發癥，在隔離病區兩次核酸陰性且沒有接觸史，轉入腎內科病房住院治療，在住院期間可保證規律透析治療，且與低風險患者同批次。③在疫情中后期，指揮部為高風險區域患者提供了隔離酒店居住，每日有專車接送血透患者去高風險區域透析中心透析，保證患者規律透析的同時，也減少了本科的防控壓力。

5.2、加強病情觀察 在預檢分診以及透析治療期間，嚴密觀察患者有無干咳、氣促、呼吸困難等癥狀，如果有此類呼吸道癥狀，及時通知醫生進行排查，必要時治療結束后送發熱門診行病毒核酸檢測；在透析治療結束后再次測量體溫，如在正常范圍內方可離開透析室。

5.3、患者排班管理 根據實時發布的中高風險地區，對患者進行嚴格低、中、高地區的區分排班，原則上低風險地區患者安排第一班透析，中風險地區患者安排第二班透析，依次排開，床位允許情況下不交叉透析。

5.4、患者核酸檢測管理 因患者的核酸檢測頻率根據患者居住地點以及最新指示精神頻繁變動，為保證患者的規律透析，必須及時將新政策通知患者，并頻繁與患者確認是否核酸在有效期內。為此，為每位患者配備了專屬護士，每個護士管理9～10例患者，負責核酸政策的傳達、解決患者核酸檢測遇到的問題以及確保患者在核酸陰性結果相應時間內進行透析治療。為保證血液透析患者的24 h內核酸檢測，醫院在周日為患者開辟了血液透析患者核酸檢測專場，并設置了核酸檢測快速開具二維碼，血液透析患者無需掛號，也無需找醫生開具醫囑，掃碼繳費后即可打印條碼至專區進行核酸檢測。

5.5、區外透析患者的管理 由于醫院處于封控區域，區域外長期透析的患者無法進入，我們為患者安排了區外的石井分院進行透析治療，并由1名本透析中心的醫生在石井分院管理患者，熟悉患者的情況，為患者提供優質的服務。

5.6、人文關懷 部分患者對新型冠狀病毒肺炎認識不足，加上封控區域多地不斷增加的中高風險地區，透析患者普遍擔心被新型冠狀病毒感染，導致過度緊張和恐懼心理，醫護人員盡量寬容對待，耐心給予患者支持和安慰，為其解決實際問題。

6、院感防控措施

6.1、嚴格執行消毒隔離制度 科室根據最新文件制定了《芳村透析科環境物表消毒記錄表》，包含接診、醫護人員管理、消毒隔離、醫療廢物處理等多個環節的處置細節，每日督查。《芳村透析科封控期間消毒制度》包含了空氣消毒、物表消毒、醫護人員防護、消毒液配置和監測幾個板塊。以上兩份文件均根據文件在21 d內更改了3個版本，并第一時間遵照執行。在疫情后期，根據《廣東省常態化疫情防控下醫療機構感染防控工作清單100條》（第一版）［3］的相關內容進行自查，院內交叉督導。醫院感染辦公室根據該文件制定了通用的院感巡查文件，該文件在目前疫情常態化下仍然在良好執行。

6.2、防護物資管理 由于封控區域所有物資限量進入，各類防護物資初期比較匱乏，特別是N95口罩、一次性隔離衣、防護服。通過醫院醫教處、護理部、設備處加強溝通，積極與院內科室互補短缺，保障物資按防控要求合理使用。期間我們也收到了各方愛心機構的捐贈物資，封控期間未出現因為物資緊缺導致防護降級的情況。

效果與體會

自2019年以來，在世界范圍內出現了多起新型冠狀病毒肺炎的暴發流行，新型冠狀病毒肺炎疫情對世界經濟產生重大沖擊，不同國家或地區的影響程度有所差異，其中美國、歐盟和中國的沖擊較為嚴重［4］。2020年，國內疫情已得到一定程度的扼制。但自2021年5月27日廣州市發現第1例新型冠狀病毒確診病例后，陽性病例報道呈上升趨勢，且多例均發現在荔灣區芳村片區白鶴洞街道，芳村片區其他街道也有陽性病例發現，自此開始了6月3日至6月23日整整21 d的區域內全面封控。在本次疫情防控過程中，廣東省中醫院芳村分院透析中心醫務工作者、后勤人員與患者及家屬密切協作、積極應對，在封控期間共度難關，保證了每位新老患者規律、安全、有效的透析治療。

在封控期間，血透室工作人員制訂封控區域內患者接診流程，開展人員培訓，嚴格執行院感防控措施，開展院感自查以及交叉督查，在積極保障血透患者規律、有效透析的同時，也做到了院內零感染。

新型冠狀病毒肺炎疫情對全國的醫療、經濟帶來巨大挑戰，醫院作為監測、收治患者的前沿陣地，承擔著極大的風險和壓力。血液透析患者由于自身疾病原因，需要定期前往醫院，很多患者來自中高風險街道，在封控期間對透析中心的感染防控帶來巨大壓力。因此，只有規范血液透析接診流程，才能在源頭上減少新型冠狀病毒進入透析中心的渠道；切實落實新型冠狀病毒肺炎相關的院內感染防控措施，才能避免疫情的傳播；醫護人員規范執行防護措施，才能減少醫護人人員院內感染的發生；只有不斷培訓醫務人員的新型冠狀病毒肺炎應急處置演練，才能在發現疑似情況時從容應對，將傳染的可能降至最低；對患者開展人文關懷，才能改善血液透析患者心理狀態以及生存質量［5］。