≥60歲住院PICC置管患者深靜脈血栓危險因素分析

宋丹

河南科技大學第一附屬醫院手術室，洛陽 471000

經外周靜脈穿刺中心靜脈置管（PICC）是使用導管從手臂的外周靜脈穿刺入體內，將導管尖端固定于上腔靜脈的深靜脈處直達心臟大血管的一項深靜脈置管技術［1］。PICC適合需要長期進行刺激性藥物、高滲透性藥物及血液制品靜脈輸液與每日多次靜脈抽血的患者，因便捷、安全，可在人體內留置至少3個月以上，成為許多老年癌癥晚期患者治療的首選［2］。但PICC在體內留置時間較長，可引起靜脈炎、穿刺導管堵塞、感染性疾病、靜脈血栓等不良后果，深靜脈血栓作為最難處理的并發癥，一旦脫落可引發肺栓塞，嚴重影響患者預后［3］。因此必須重視引發深靜脈血栓的危險因素，為臨床預防其發生提供指導。基于此，本研究對老年患者行PICC置管術后形成上肢深靜脈血栓的危險因素進行分析，現報道如下。

資料與方法

1、研究對象

選擇河南科技大學第一附屬醫院在2018年9月至2020年9月收治的117例行PICC置管術的老年患者作為研究對象。（1）納入標準：①具有PICC置管術適應證的患者；②年齡≥60歲；③患者及家屬已同意并簽署知情書［4］。（2）排除標準：①嚴重的精神病患者；②合并血液系統疾病者；③嚴重的心臟、腎臟、肝臟功能障礙者。男76例，女41例；年齡60～83歲（74.73±4.36）歲；導管留置時間42～157 d（77.21±12.34）d。本研究經醫院倫理委員會審核通過。

2、方法

①所有患者術前使用超聲定位，消毒后均由同一組擁有PICC資格證的專科護士行PICC置管術，將患者手臂與身體保持90°暴露血管，后進行靜脈穿刺并插入導管鞘，撤出針芯后將導管插入導管鞘，當導管置入到預計長度時撤出導管鞘與支撐導絲，抽回血后使用生理鹽水沖管，對導管進行固定，最后由影像科醫師通過X光確定導管尖端位置。②所有患者在置管后7、14、21、28、40、48 d均進行彩色多普勒超聲探查有無血栓形成。深靜脈血栓診斷標準［5］：靜脈壁內有回聲，血流動力學受阻且血流信號差，對靜脈遠端進行擠壓試驗發現不能被完全壓癟且血流不增加。③PICC置管后24 h內進行加壓固定、更換敷料等維護，每7 d對導管進行一次維護，記錄導管的體外長度并消毒換藥等。

3、研究方法

臨床資料收集。對患者的性別、年齡、是否肥胖及是否有臨床癥狀等進行記錄。對可能影響深靜脈血栓形成的因素，年齡、置管位置、導管尖端位置、操作時間、導管型號、糖尿病、高血壓、冠心病、是否長期臥床（≥72 h）、是否有惡性腫瘤、化療史、置管史、血栓史等，進行單因素分和多因素回歸分析。

4、統計學分析

使用SPSS22.0軟件進行統計學數據分析，計量資料符合正態分布，用（±s）表示，計數資料用%表示，單因素分析采用χ2檢驗，納入差異有統計學意義的數據進行多因素logistic回歸分析，篩選上肢深靜脈血栓形成的危險因素，P＜0.05表示差異有統計學意義。

結 果

1、影響深靜脈血栓形成危險因素的單因素分析

觀察結束后對患者進行統計，根據是否發生深靜脈血栓分為有血栓組與無血栓組，有血栓組21例、無血栓組96例，有血栓組中，出現穿刺部位腫脹及疼痛、皮膚瘀斑等臨床癥狀的5例，無臨床癥狀的16例。單因素分析顯示，患者的性別、是否肥胖、導管位置、操作時間、是否有糖尿病、高血壓、冠心病等均不是深靜脈血栓形成的危險因素（均P＞0.05），深靜脈血栓形成與年齡、導管尖端位置、導管型號、是否長期臥床（≥72 h）、是否有惡性腫瘤、化療史、置管史、血栓史有關（均P＜0.05），見表1。

表1 影響老年PICC患者上肢深靜脈血栓形成危險因素的單因素分析[例（%）]

2、影響深靜脈血栓形成危險因素的多因素回歸分析

以是否形成深靜脈血栓作為因變量，將單因素分析中差異有統計學意義的因素作為自變量進行賦值，見表2。進入多因素logistic回歸方程，結果顯示：年齡（OR=9.034）、導管尖端位置（OR=10.496）、導管型號（OR=3.370）、是否長期臥床（OR=6.573）、是否有惡性腫瘤（OR=5.270）、化療史（OR=4.655）、置管史（OR=5.191）、血栓史（OR=3.168）均為深靜脈血栓形成的相關危險因素（均P＜0.05），見表3。

表2 二分類變量賦值

表3 影響117例老年PICC患者上肢深靜脈血栓形成危險因素的多因素logistic回歸分析

討 論

近年來，PICC由于耐用性高、快捷等優點在臨床上有較高的泛用性，由于身體機能的減退，老年人患病率更高，對PICC的需求也更甚，但發生深靜脈血栓的患者也逐漸增多。上肢靜脈血栓可使患者出現肢體腫脹、壓痛等癥狀，一旦脫落則引發肺栓塞，危及生命，因此明確導致老年患者深靜脈血栓形成的危險因素可為臨床預防提供指導，為本次研究的重點［6］。

楊艷萌等［7］的研究表明，年齡＞60歲的患者深靜脈血栓的發生率更高，且隨著年齡的增長呈正比例增長。同時錢亞萍與徐新菊［8］也發現進行PICC置管術后2周為深靜脈血栓的高發時期。因此本次研究將其細化，在6周內對老年患者進行觀察，結果發現年齡、導管尖端位置、導管型號、是否長期臥床、是否有惡性腫瘤、化療史、置管史、血栓史均為導致老年患者深靜脈血栓形成的危險因素，這與王國棟等［9］的研究結果有一定的相似性，另外，與本研究不同的是王國棟等還發現肥胖也可導致血栓生成，分析原因為肥胖患者的凝血系統更強，血小板更容易聚集，血液黏稠度增加使血液通行不暢，易引發腦血栓。本研究發現75歲以上患者的血栓發生率較60～75歲患者更高，我們在此推測是由于老年患者機體老化，慢性病等原因使血管內皮出現損傷導致血管彈性變差，誘發炎癥因子分泌凝血因子使血液處于高凝狀態，增加血栓發生率［10］。這提示對于年齡越大的老年患者，越需要更精細的護理，一旦出現肌肉腫脹、酸痛等現象則警惕血栓形成。使用F4導管的患者較使用F5導管患者有更低的血栓發生率，這可能是因為F4導管的直徑更小，不易與血管壁產生摩擦，但管徑細的導管脆性也大，易產生打結和阻塞，因此在PICC穿刺前應對患者的靜脈直徑進行測量，選擇合適的導管，從而減少血栓的發生。

本研究還發現有惡性腫瘤的患者深靜脈血栓率更高，分析原因為由于腫瘤細胞可直接穿透血管，對血管內皮造成損傷，間接激活凝血系統，分泌促凝因子，降低內源性抗凝，使血小板黏附于血管內膜上，為血栓的生成提供條件［11］。化療藥物在殺死癌細胞的同時也對內皮細胞造成一定損傷，PICC雖減少了化療藥物對血管造成的直接刺激，但長期用藥還是導致血管纖維化，引起血栓的發生［12］。有置管史與血栓史的患者，血管內皮受到的損傷并未完全修復，血小板促進釋放一種生長因子，導致血管內膜出現反復性損傷［13］。對于具有以上危險因素的患者，可進行階段性D-二聚體檢測，對于D-二聚體水平較高的患者，應酌情使用抗凝藥物預防血栓的形成。研究表明，適當的運動能減少深靜脈血栓的發生，長期臥床的患者由于血液循環緩慢，易造成血液在血管內瘀滯，引起血栓的發生［14］。導管尖端位置也可影響到深靜脈血栓的形成，我們推測上腔靜脈下1/3處于右心房與上腔靜脈結合處，血流量較大，能更快將藥物稀釋，減少對血管內皮的損害［15］，而2/3的血管管徑較小，藥物與血管內膜的接觸時間延長，加快內皮損傷，增加血栓風險，因此臨床進行PICC置管時，應盡量避免在上腔靜脈下1/3處放置。

綜上所述，年齡、導管尖端位置、導管型號、是否長期臥床、是否有惡性腫瘤、化療史、置管史、血栓史皆是影響老年患者PICC置管術后深靜脈血栓形成的危險因素。