醫療大數據背景下構建老年“心衰-高血壓”共病風險評估模型的可行性分析

于建輝 馬靜 毛麗 楊虹

解放軍總醫院第二醫學中心國家老年疾病臨床研究中心，北京 100853

高血壓是我國成人最常見的慢性疾病之一，2018年的流行病學調查數據顯示，我國18歲及以上年齡人群高血壓的患病率為27.9%，加權患病率為23.2%，累及總患病人數達2.44億［1］。有資料顯示，高血壓已取代風濕性心臟病成為慢性心衰的主要病因［2］。心衰是各種心血管疾病發展進程的終末期階段，隨病情發展會逐漸導致心功能失代償，嚴重影響患者的生活質量和生命安全［3］。探討高血壓和心衰共同的危險因素，建立“高血壓-心衰”共病風險評估模型，對于對高血壓引起的心衰實施一級預防具有重要意義。基于此，本研究以解放軍總醫院第二醫學中心500例高血壓患者作為研究對象，通過單因素和多因素分析手段初步建立“高血壓-心衰”共病風險評估模型，并對其可行性進行評價，取得了一定的進展。現報道如下。

資料與方法

1、一般資料

選取2020年1月1日至2021年6月1日解放軍總醫院第二醫學中心收治的500例老年高血壓患者，按照是否合并心衰分為合并心衰組（124例）和未合并心衰組（376例）。合并心衰組男88例、女36例，年齡為62～79（74.25±4.38）歲；未合并心衰組男234例、女142例，年齡為60～81（73.66±5.25）歲。兩組老年高血壓患者一般資料比較，差異均無統計學意義（均P＞0.05）。高血壓均按照《中國高血壓防治指南》［4］中對高血壓的診斷標準進行診斷：收縮壓≥140 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）和/或舒張壓≥90 mmHg。心力衰竭均按照《中國急性心力衰竭急診臨床實踐指南》［5］中的相關標準進行診斷。本研究經解放軍總醫院第二醫學中心醫學倫理委員會通過，所有納入對象均簽署知情同意書。

2、納入及排除標準

納入標準：入院測量血壓，符合以上高血壓和心力衰竭診斷標準者；年齡≥60歲；臨床資料完整。排除標準：繼發性高血壓者；心功能分級≥Ⅳ級者；其他重要器官惡性病變者；臨床資料不全者。

3、調查方法

充分查閱中國知網、萬方、PubMed等醫療數據庫，并征求相關流行病學專家的意見，最終確定擬納入分析的風險因素為年齡、性別、血壓水平、體質量指數（BMI）、合并感染、合并高脂血癥、合并糖尿病、合并高尿酸血癥、合并腎功能不全、合并左心室肥厚、長期臥床、吸煙、房顫、心律不齊、高血壓病程15個因素。查閱各研究對象的門診病歷、住院病歷及隨訪記錄，并制定統一的調查表，對以上納入分析的風險因素進行記錄和統計。

4、統計學分析

所有數據采用Epidata 3.3系統進行錄入，并進行邏輯檢錯；數據采用SPSS 20.0進行處理，計數資料以例（%）表示，行χ2檢驗，符合正態分布的計量資料采用均數±標準差（±s）表示，行獨立樣本t檢驗，采用logistic回歸進行風險評估模型構建，采用Medcale軟件進行受試者工作特征曲線（ROC）分析，計算曲線下面積（AUC）、約登指數、靈敏度、特異度。以P＜0.05為差異有統計學意義。

結 果

1、心衰-高血壓共病風險的單因素分析

心衰-高血壓共病風險單因素分析顯示，血壓水平、BMI、合并感染、合并高脂血癥、合并高尿酸血癥、合并左心室肥厚、吸煙是心衰-高血壓共病的影響因素（均P＜0.05）。見表1。

表1 老年高血壓患者心衰-高血壓共病風險的單因素分析

2、心衰-高血壓共病風險的多因素分析

血壓水平、BMI、合并感染、合并高脂血癥、合并高尿酸血癥、合并左心室肥厚、吸煙均是高血壓-心衰共病的影響因素（均P＜0.05）。比值比（OR）值由高到低依次為血壓水平、合并左心室肥厚、BMI、合并高尿酸血癥、吸煙、合并高脂血癥、合并感染。見表2。

表2 500例老年高血壓患者心衰-高血壓共病風險的多因素分析

3、ROC對風險評估模型效能評價

AUC為0.852，靈敏度為0.685，特異度為0.835，約登指數為0.521。AUC＞0.7，預測效能中等。

討 論

心血管疾病是高血壓長期控制不理想狀態下的常見并發癥，因此由高血壓引起的心衰在臨床上并不罕見。患者血壓升高會導致心臟射血阻力增加，血管長期承受負荷壓力，引起神經內分泌功能激活，繼而引起心肌細胞肥大、心肌間質纖維化，導致心室重構和心功能減退［6］。資料顯示，高血壓已成為明確引起老年人慢性心衰的危險因素，其他確定因素還包括冠心病、風濕熱史等［7］。鑒于高血壓在心衰發生和進展的重要作用，同時基于對我國高血壓患病人口的巨大基數考慮，構建高血壓-心衰共病風險模型，對全面掌握目標人群的心衰發生風險，并以此指導制定積極有效的預防措施，減少由高血壓引起的心衰患病人數，改善高血壓人群的生活質量和預后具有重要意義。

本研究結果顯示，血壓水平和左心室肥厚是高血壓-心衰共病風險的最重要因素。持續血壓升高引起慢性心衰的病理機制前文已述，而多數高血壓患者在出現心衰癥狀以前已經出現左心室肥厚，而且左心室肥厚引起的心力衰竭又以舒張性心力衰竭為主［8］。左心室長期后負荷增高，心臟為維持泵血而采用心肌肥厚的代償機制，同時體內的細胞因子如兒茶酚胺、血管緊張素等能刺激心肌細胞肥大和間質細胞纖維環，最終導致肥大的左室肌順應性下降，充盈障礙，引起舒張性心力衰竭［9］。過度肥厚的心肌不但影響順應性阻礙舒張，病理性的心肌細胞肥大還可引起心肌收縮功能受限，泵血受抑制，晚期還可出現收縮性心力衰竭［10］。因此，對于老年高血壓患者，特別是高血壓病程超過10年的患者，除積極進行血壓控制干預外，還應及時進行冠脈造影檢查，以及時觀察左心室壁的異常變化。

肥胖一直以來被證實是增加心血管疾病負擔的重要影響因素，同時也是繼發慢性心衰的獨立危險因素［7］。BMI是反映肥胖的重要指標，有資料顯示，肥胖導致心衰的歸因危險度為43.0%（95%CI：13.9～74.9），因此肥胖是心衰發生的重要危險因素［11］。積極控制體質量，特別是避免腰腹性肥胖的發生，不僅對避免心衰具有重要意義，對控制高血壓、糖尿病、高脂血癥等其他慢性疾病均具有積極作用。

本研究也顯示，高尿酸血癥和高脂血癥是高血壓-心衰的共病風險因素，高尿酸血癥是心血管疾病惡化的一個危險因素，是心力衰竭患者獨立的預報因子及代謝標志物，心衰患者心排量顯著減少，腎臟灌注不足，腎小球濾過率下降，尿酸排泄減少，同時無氧代謝增加，尿酸產生增多，從而導致血尿酸增高［12］。患者血脂增高使血液黏稠度加大，造成心臟泵血受到阻滯，后負荷增加，而同時血脂容易穿透血管壁進而形成冠脈粥樣硬化病灶，造成心肌缺血缺氧，最終發展為心衰［13］。因此，在對老年高血壓患者的篩查中要及時關注患者的血脂變化，對于出現高脂血癥的患者要及時給予阿洛伐他汀鈣等藥物進行降脂治療。本研究結果也顯示吸煙和合并感染也是高血壓-心衰共病的風險因素。長期吸煙可以顯著加重老年患者的心肺負擔，同時煙霧中的尼古丁和一氧化碳等有害成分還可損害血管黏膜，改變血管應激性，增加血液黏稠度，從而增加高血壓患者繼發心衰的風險。感染同樣會加重心臟的負擔，造成心臟功能失代償增加，加重心衰的進展［12］。因此要對老年高血壓患者感染情況進行關注，并積極進行老年人群吸煙危害的健康宣教，以降低高血壓繼發心衰的風險。

本研究對構建的高血壓-心衰共病風險評估模型進行了可行性分析，結果顯示該評估模型效能為中等，具有一定的借鑒和參考價值。其不足之處在于未加入更加準確的風險因素進行分析，如半胱氨酸蛋白酶抑制劑C等，因為有資料顯示半胱氨酸蛋白酶抑制劑C濃度升高可能是老年人心衰發生的重要危險因素［14］。另外，由于樣本量和病歷資料內容的限制，本研究結果不可避免存在一定的偏倚，擬在以后的研究中加以完善。