小劑量鹽酸苯那普利對非高血壓老年男性2型糖尿病合并慢性心衰患者血壓的影響

吳濟蔭，楊 琳，王 琳，喬成棟，劉永銘，楊京港，王金羊，劉艷英，韋性麗，袁小萱

（蘭州大學第一醫院，甘肅 蘭州 730000）

大量臨床觀察證實，血管轉換酶抑制劑（ACEI）能逆轉左室重塑，降低心衰患者死亡率，改善其預后。對伴有心衰或糖尿病、腎病的高血壓患者而言，高血壓伴有心衰心肌肥大或心肌梗死時，ACEI 成為首選藥。然而在臨床試驗中，ACEI 導致的癥狀性首劑低血壓反應發生率為2%～33%[1]。這種首劑低血壓反應，可能影響該類藥物在慢性心力衰竭、老年血壓正常的心肌梗死、糖尿病等人群中的使用。我們對30例非高血壓老年男性2型糖尿病合并慢性心力衰竭患者服用小劑量鹽酸苯那普利對其血壓的影響進行了臨床研究，現報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象

2009年3～12月在我科住院的30例2型糖尿病合并慢性心力衰竭患者。為排除性別對藥物不同反應帶來的差別[2]，均選擇男性，年齡 75～87歲，平均（79.0 ±6.9）歲。入選標準：（1）糖尿病診斷采用1999年WHO 診斷及分型標準。（2）心功能采用紐約心功能分級（NYHA）標準。入選對象均為2型糖尿病患者，心功能Ⅲ～Ⅳ級。剔除急性心力衰竭、24小時內心肌梗死、不穩定心絞痛、高血壓、血壓＜100/60 mmHg、急慢性感染、內分泌疾病、曾使用同類產品不能耐受者。

1.2 方法

所有患者基礎治療相同，之前3個月未使用ACEI、胰島素控制血糖。采用床邊無創血壓、心電監護，監測血壓、心率。入院后次日晨6點服藥，為避免血壓過度下降，給予鹽酸苯那普利2.5 mg，一日一次，24小時內每1小時記錄血壓、心率一次。其后48小時和72小時分別記錄血壓和心率一次。

血壓測量：取臥位右上肢血壓，連續2次，間隔2～5分鐘，取平均值，以毫米汞柱（mmHg）讀取血壓值，若2次測量相差＞5 mmHg，則間隔5分鐘測量第3次，取3次平均值。囑測血壓前30分鐘不吸煙，不飲酒、茶、咖啡等飲料，精神放松，排空膀胱。測血壓時手臂裸露至肩胛部以免衣袖擠壓，將袖帶均勻捆于上臂，下緣距肘窩上2.5 cm，袖帶中央位于肱動脈搏動處，設計表格并詳細記錄。

鹽酸苯那普利（洛汀新）：北京諾華藥業公司生產，5 mg ×14/盒。

1.3 統計學處理

使用 SPSS 11.0 統計軟件，數據以均數±標準差（x ±s）表示，治療前后比較采用t 檢驗。

2 結果

患者服鹽酸苯那普利后1小時血壓開始下降，4～6小時降至最低，6小時后下降速度減慢。至24小時時，收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）均較基礎血壓降低，但較6小時略有升高。24小時、48小時、72小時SBP 和DBP 比較，差異無統計學意義；服用鹽酸苯那普利后，心率有所減慢，但差異無統計學意義（見表1）。

表1 非高血壓老年男性2型糖尿病合并慢性心衰患者服鹽酸苯那普利后血壓、心率變化（ ±s）

表1 非高血壓老年男性2型糖尿病合并慢性心衰患者服鹽酸苯那普利后血壓、心率變化（ ±s）

注：a 表示 6小時、24小時與基礎血壓比較，P＜0.001；b 表示 24小時與6小時血壓比較，P＜0.01

SBP（mmHg） DBP（mmHg） 心率（次/分鐘）基礎血壓服藥后6小時服藥后24小時126.6 ±6.3104.6 ±10.3a 114.4 ±7.0ab 85.9 ±6.570.4 ±11.6a 76.2 ±6.8ab 83.0 ±4.979.4 ±4.677.2 ±3.9

由表1可知：6小時、24小時與基礎血壓比較SBP、DBP 均有所下降，且有統計學意義（P＜0.001）；24小時與6小時血壓比較 SBP、DBP 有所升高，差異有統計學意義（P＜0.01）。與服藥前比，24小時內血壓均明顯下降，以SBP 下降明顯；服藥后心率有所減慢，但差異無統計學意義。

3 討論

ACEI 通過減少血管緊張素-Ⅱ（AngⅡ）的生成，阻止緩激肽的降解、抗氧化和抗自由基損傷作用，緩解和防治高血壓、心力衰竭和心血管的重構，對血管、心、腦及腎臟起保護作用，尤其對左心室肥厚逆轉和改善胰島素耐受者對胰島素的敏感性作用較其他降壓藥物強[3]。而該類藥物能否抑制組織腎素血管緊張素過度激活，與ACEI 到達局部組織后的生物利用度、組織親和力及組織中貯留能力有關。因此，血中半衰期長、生物利用度高、組織親和力強和組織中貯留能力強的ACEI 效果最佳。現有ACEI 中，組織親和力最強者為鹽酸苯那普利，其對心肌組織和腎臟組織血管緊張素轉換酶（ACE）的抑制分別高達89%和90%[4]。但鹽酸苯那普利也存在首劑降壓效應。而老年人生理應激功能低下，各器官的儲備功能均顯著下降，體脂增加，去脂后體重較輕，體液、體鉀總量較青年人低，藥物代謝、排泄緩慢，心衰治療易出現嚴重副作用甚至中毒[5]。為了避免鹽酸苯那普利的首劑降壓效應引起血壓過低帶來的靶器官損害，我們采用鹽酸苯那普利2.5 mg，一日一次口服。結果顯示，在非高血壓老年男性2型糖尿病合并慢性心衰患者中，服用鹽酸苯那普利2.5 mg，1次/日，24小時內SBP、DBP 均明顯下降；首劑最大降壓作用發生在服藥后4～6小時，以SBP 下降明顯；24～72小時血壓無明顯變化。服藥后心率有所減慢，但差異無統計學意義。因此，非高血壓老年男性2型糖尿病合并（心功能Ⅲ～Ⅳ級）慢性心力衰竭患者給予鹽酸苯那普利治療時，應以小劑量開始，同時對患者血壓進行監測。

[1]林曙光，陳魯原，蘇誠堅，等.培哚普利和依那普利治療心力衰竭首劑低血壓反應差異的臨床研究[J].中華心血管病雜志，2001，29（1）：22～24.

[2]胡大一，馬長生.心臟病學實踐2010——規范化治療[M].北京：人民衛生出版社，2010.

[3]中華醫學會心血管病學分會，中華心血管病雜志編委會.2007 中國慢性心力衰竭指南[Z].北京：中華醫學會心血管病學分會，中華心血管病雜志編委會.

[4]中華醫學會心血管病學分會.血管緊張素轉換酶抑制劑在心血管病中應用中國專家共識[J].中華心血管病雜志，2007，35（2）：97～106.

[5]王士文，錢方毅.老年心臟病學[M].第2版.北京：人民衛生出版社，1998.