腹腔鏡膽總管切開取石T 管引流術210 例報告

李杰

（四川省樂山市犍為縣人民醫院普通外科 四川樂山 614400）

膽囊結石是一個十分普遍并且多發的病癥。一般而言，超重、血糖高多種因素都可能會導致膽囊結石的出現。膽囊結石患者通常會有上腹脹痛或絞痛，且反復發作，同時還伴有惡心和嘔吐的癥狀，一般是在過度勞累和吃油膩的食物過后發作，癥狀發作的時候可能會伴隨著發熱。其間基本沒有特殊癥狀，或者部分患者有吃飯后上腹有飽脹感、打嗝等癥狀。

針對膽囊結石患者，臨床上一般采取保守治療和手術治療兩種手段。保守治療適用于初次出現病癥、疼痛感不明顯且沒有手術意愿的患者，或者是作為需要進行手術的患者進行術前消炎的準備，保守治療主要是通過消炎、抗感染以及控制膽固醇攝入等方式來進行的。而手術治療則有很多種方式，需要根據患者的不同指征來決定采取哪種手術方式是最有效的[1]。

在這些手術方式中，腹腔鏡膽總管切開取石T管引流術的應用較為廣泛。本院近年來完成了多例腹腔鏡膽總管切開取石T 管引流術，本研究在本院選取210 例患者作為研究對象，并將相關治療報道如下。

1 資料與方法

1.1 材料

本研究選取210 例在我院接受腹腔鏡膽總管切開取石T 管引流術的患者作為研究對象。其中男性患者118 例，女性患者92 例，平均年齡55 歲，病史1～21 年，均有不同程度的右上腹間歇性疼痛、發熱和寒戰等癥狀，結合患者病史以及B 超等檢查結果，均診斷為不同程度的膽囊結石或是膽總管結石。本研究使用回顧分析法對患者的病情和治療過程展開分析。

1.2 方法

術前，對患者行氣管插管，根據患者自身情況選擇全身麻醉或硬膜外麻醉，將患者體位擺放至合適位置。如術中需要將病變膽囊同時切除，需要先進行膽囊管和膽囊動脈解剖，在膽囊管遠端和膽囊血管近端各夾二枚鈦夾，而后再用電凝刀將膽囊血管截斷，然后在逆行砼膜下切除膽囊。助手使用抓鉗將患者胃部或十二指腸固定住，主刀醫生使用抓鉗將膽總管前壁表面漿膜抓起，而后使用電刀將漿膜與膽總管分離開，將膽總管前壁兩厘米處完全暴露在視線中，用長穿刺針直接穿刺到膽總管。醫生可以利用直接抽取膽汁或者抽出長穿刺針針頭見膽汁排出的方法來直接證實膽總管，使用電凝鉤輕輕在膽總管預切開處電凝膽總管前臂，可以有效地減少術中膽總管壁的出血量。使用膽總管切開刀，在十二指腸的最前端將膽總管挑開，還可通過抓鉗將膽總管正面壁輕輕抬起，然后利用剪刀將膽總管剪開。然后放入膽道鏡，再通過抓鉗將膽管狹窄鏡頭帶入膽總管，然后再利用膽道狹窄鏡將取石網放置入膽總管，最后逐一取出結石。

小的結石只能利用膽道狹窄鏡的取石網從管套內提取，而大的結石則必須放進事先放置在腹腔的收集袋內。在手術中，還必須依照膽總管的粗細以及膽管結石殘留狀況來選取最適宜T 管位置，將T 管的短壁修剪為槽溝形狀，T 管的二端則為尖斜邊。同時為防止膽汁通過T 管進入患者腹腔內，必須仔細縫合膽總管放置T 管處?？p合完畢后，需要確定膽總管是否縫合嚴密，則可以通過向T 管注入生理鹽水的方式檢查，觀察周圍是否有生理鹽水漏出，將一小塊白色紗布放置在縫合處，如果紗布顏色變黃，則說明縫合不嚴密。最后在溫氏孔處放置腹腔引流管，將用于放置大結石的收集袋取出[2-4]。

2 結果

210 例腹腔鏡膽總管切開取石T 管引流術全部成功，手術時長最長為230 分鐘，最短為80 分鐘。術中造成1 例十二指腸損傷，但是術中并沒有發現，術后患者出現了腹膜炎的癥狀，而后診斷為十二指腸損傷，行開腹治療造瘺后治愈成功。有6 例患者在術后經由腹腔引流管引流出膽汁，由于腹腔殘留結石而造成引流口膿腫的有1 例，術后出現膽道結石的有10 例，而后經由T 管膽道鏡取石后成功治愈。

3 討論

3.1 開展腹腔鏡膽總管切開取石T 管引流術的必要性

在肝膽外科診治中，膽囊結石是一個非常常見的疾病，也是現代人易發的疾病。根據相關的調查研究表明，在我國，膽囊結石的發病率為15%，而膽囊結石的發病與患者的飲食習慣等多方面有著非常緊密的關系，一般來說，女性、肝硬化患者、肥胖人群等更易患膽結石。

隨著國內壺腹括約肌切開取石網取石術的不斷發展，大部分患者在經過該術后，其癥狀都可以得到很好的治愈。腹腔鏡膽囊切除術的出現，又使得大部分的患者不再需要開腹手術，在術中，通過取石網取石，不僅可以將病變的膽囊切除掉，還可以將膽總管中的結石取出，讓患者在術前術后都可以不用進行十二指腸鏡的探查。目前，國內外都將該手術作為治療膽囊并膽總管結石的主要手段。但是部分患者的膽總管結石體積較大，而取石網張開面積有限，同時也受到膽囊管的限制，使得取石網在面對巨大結石或是在面對膽囊管過細、阻塞的患者時，取石網無法使用。

因此，針對這類患者，必須進行腹腔鏡膽總管切開取石T 管引流術。腹腔鏡是一種非常先進的醫療設備，可以對腹腔內部的各種改變進行觀察，進而幫助醫生作出準確的診斷。這種手術方式具有切口小、恢復快等優點，對于愛美的女性來說，這是一個巨大優勢，術后的疼痛感也不強。通常來說，大部分的人在手術之后不需要使用止疼藥。在術后當天患者就可以下床活動，第二天可以恢復正常飲食，3 天左右就可以回家休養，一個星期左右就能夠進行正常的工作和生活，因此在臨床治療膽結石等疾病的時候較為常用。

3.2 腹腔鏡膽總管切開取石T 管引流術適應證的選擇

我國的臨床手術治療技術不斷發展，為腹腔疾病治療提供了更多的手術技術選擇機會，利用腹腔鏡手術治療技術能夠提升患者治療效果，縮短手術時間，增強患者的預后效果。

從理論上來看，腹腔鏡膽總管切開取石T 管引流術和開腹取石在適應證上都是相同的，但是就腹腔鏡技術自身來看，其本來就存在一定的局限性。在腹腔鏡膽總管切開取石T 管引流術剛出現的時候，一些由于膽道手術史的患者被認為是腹腔鏡膽總管切開取石T 管引流術的禁忌癥，但是隨著該手術的日益成熟，一部分有過膽道手術史的患者也逐漸被認為可以接受腹腔鏡膽總管切開取石T 管引流術，本院也有過不少的成功案例。這類有過膽道手術史的患者，其肝臟下部以及膽總管附近都存在不同程度的粘連，但是粘連情況并不嚴重，只需要分離后就可以進行腹腔鏡膽總管切開取石T 管引流術。

也就是說，在明確患者存在膽總管結石但并未膽管狹窄的情況下，都可以進行腹腔鏡膽總管切開取石T 管引流術。

3.3 腹腔鏡膽總管切開取石T 管引流術的并發癥

本文中提到的腹腔鏡膽總管切開取石T 管引流術并發癥，并不包括由于膽囊切除而導致的一系列并發癥，因為無論何種手術方式，膽囊切除所導致的并發癥都是不可避免的。針對腹腔鏡膽總管切開取石T 管引流術所引發的并發癥，主要為出血、膽管狹窄、傷口感染、十二指腸損傷等。本次研究中的210 例患者中，有一例患者在術中出現了十二指腸損傷，其原因為助手經驗不足，在使用抓鉗按壓十二指腸的時候力度過大，導致了十二指腸出現損傷，引發患者在術后出現了腹膜炎，這例嚴重并發癥也給本人帶來了一定的思考。

所有參與腹腔鏡手術的醫務人員，必須經過系統、嚴格的腹腔鏡操作培訓，熟練掌握腹腔鏡的操作流程，同時對于腹腔鏡并發癥有一定的認識，知曉預防此類并發癥的手段。這樣他們在操作過程中，就會對自己的行為進行規范，有目的地避免并發癥的發生。此外，針對上述由手術中按壓十二指腸過于用力導致十二指腸損傷的情況，可以額外在抓鉗與十二指腸接觸處放置紗布，可以減少抓鉗對十二指腸的損傷。

3.4 纖維膽道鏡的選擇和置入途徑

腹腔鏡膽總管切開取石T 管引流術取石是需要纖維膽道鏡的支持的，在纖維膽道鏡的幫助下，主刀醫生才能完成取石等一系列的操作。一般來說，在置入纖維膽道鏡的時候，可以選擇的途徑有兩種，一是從患者右鎖骨中線肋緣下套管內處置入，二則是從患者劍突下套管內置入。如果采用第一種方式置管，則可以使用的纖維膽道鏡型號為P20，其直徑在4.9 毫米以下，套管應使用有磁片或翻板套管針，可以便于膽道鏡靈活地在套管內移動。

3.5 腹腔鏡膽總管切開取石T 管引流術的術后護理

腹腔手術完成后，將患者的手術準備物品去除，同時，將患者推送到麻醉恢復室內等待麻醉藥效失效。這個過程中護理人員要保證患者的呼吸通道暢通，對患者進行保護性護理，避免因自我控制意識不強對自身造成損害。當患者在麻醉室恢復意識后，將患者推送到病房中，患者回到病房之后，要幫助患者調整到最正確的體位。

由于術后麻醉還沒過，需要去枕平臥，同時讓患者的頭偏向一側，保持6 個小時。觀察患者創口情況，禁止患者短期內劇烈活動。手術完成后的患者在飲食上需要注意很多事項，護理人員指導患者在手術飲食上需要以流質食物為主。隨著患者手術創口逐漸恢復，可以慢慢地恢復成正常飲食。

患者出現并發癥后，需要立即對患者進行疾病治療觀察，提升患者的術后治療效果。如果患者在術后出現了傷口感染的情況，那么首先需要觀察傷口是否有滲血的情況，有則需要更換干凈的敷料。并且對其傷口周圍的情況進行持續的觀察、評估，如果有腫脹、發紅等情況，則需匯報上級醫師，采取適當的措施進行處理，嚴格控制傷口感染的范圍。