老年肝臟手術患者術后譫妄的危險因素分析

徐惠，楊靜，王蕊

(四川大學華西醫院麻醉科/華西護理學院，四川 成都 610041)

術后譫妄(postoperative delirium，POD)是術后1周或出院前發生的譫妄，一般發生于術后48 h內，以急性起病為臨床特征，患者表現為意識水平波動、認知功能下降、記憶力受損、定向力障礙、睡眠-覺醒周期紊亂等[1-3]。老年患者身體素質相對較弱，如果發生POD，可顯著增加術后壓瘡、肺部感染、靜脈血栓等不良事件發生率。由于肝臟手術創傷大、手術時間較長、術中失血較多等原因，患者POD的發生率較高。研究[4-5]表明，老年上腹部手術患者發生POD的概率為7%～17%。探究老年肝臟手術患者發生POD的危險因素，對于POD的積極防治具有重要意義[6]。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年3月至2020年5月四川大學華西醫院267例老年肝臟手術患者為研究對象，根據患者術后48 h內是否發生POD分為POD組(n=44)和NPOD組(n=223)。其中男性120例，女性147例；65～70歲171例，≥70歲96例；開腹手術25例，腹腔鏡手術242例；美國麻醉醫師協會(ASA)分級：Ⅰ、Ⅱ級161例，Ⅲ、Ⅳ級106例。本研究獲四川大學醫學倫理委員會審核批準[審批號2018年審(164號)]。納入標準：(1)年齡≥65歲；(2)擇期手術；(3)已簽署知情同意書。排除標準：(1)入選研究前3個月服用了其他試驗藥或者參與了其他臨床試驗；(2)術前無法交流(昏迷、重度癡呆、語言障礙)，術前存在譫妄。

1.2 方法

1.2.1 POD的診斷 術后48 h內，采用意識模糊評估法(confusion assessment method ，CAM)[7]進行診斷。譫妄包括急性起病或精神狀態波動、難以集中注意力、思維混亂及意識狀態改變4個主要特征，滿足前兩項及后兩項中1項，即可診斷為POD。

1.2.2 觀察指標 (1)POD發生情況；(2)術前相關參數：包括性別、年齡、體質量指數(BMI)、ASA分級(Ⅲ、Ⅳ級為高分級)、合并癥(高血壓、糖尿病、心臟病)、有無酗酒史及是否存在貧血和睡眠障礙等。睡眠質量采用匹茲堡睡眠質量指數(pittsburgh sleep quality index，PSQI)量表[8]進行評估，量表共7個項目，每個項目3分，總分21分，≥16分為患者存在睡眠障礙；(3)術中及術后相關參數：包括患者的手術方式(開腹或腹腔鏡手術)、術中失血量、術后第1天視覺模擬評分法(visual analogue scale，VAS)疼痛[9]評分(VAS疼痛評分≥4分為中度以上疼痛)及術后48 h內低氧血癥發生情況；(4)圍術期相關參數對老年肝臟手術患者發生POD的影響。

1.3 統計學分析

2 結果

2.1 POD發生情況

267例患者中，發生POD 44例(16.48%)，其中24 h內發生37例，24～48 h發生7例，所有POD患者出院前譫妄癥狀均消失。

2.2 兩組患者術前相關參數比較

POD組患者中男性、年齡≥70歲、ASA高分級(Ⅲ、Ⅳ級)、有酗酒史、合并有糖尿病、貧血、睡眠障礙患者的占比高于NPOD組(P<0.05)；平均BMI低于NPOD組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者術前相關參數比較

2.3 兩組患者術中及術后參數比較

POD組進行開腹手術的患者更多(P<0.05)，術中失血量、術后出現中度以上疼痛、存在低氧血癥的占比更高(P<0.05)。見表2。

2.4 圍術期相關參數對老年肝臟手術患者POD發生的影響

將老年肝臟手術患者術前、術中及術后有統計學差異的參數先行賦值，回歸分析顯示，高齡、低BMI、ASA高分級及術前合并糖尿病、貧血、睡眠紊亂及有酗酒史和術后中度以上疼痛、48 h內發生低氧血癥是老年肝臟手術患者發生POD的危險因素(P<0.05)。見表3及見表4。

表2 兩組患者術中及術后參數比較[n(%)]

表3 老年肝臟手術患者POD發生的多因素變量賦值表

表4 圍術期相關參數對老年肝臟手術患者POD的Logistic回歸分析

3 討論

研究結果顯示，≥70歲患者發生POD的可能性更高(P<0.05)，可能是因為老齡患者通常存在神經細胞老化、血流灌注降低，神經傳導障礙等問題[10-11]。同時，老年患者的抵抗力較差，年齡的增長會誘發乙酰膽堿以及單胺類等神經遞質的減少，更易發生術后POD等并發癥[12]。POD組患者的BMI低于對照組(P<0.05)，BMI<20是老年肝臟全麻手術患者發生POD的危險因素，說明低BMI與POD的發生也密切相關。李呈凱等[13]的研究也表示，低BMI可增加POD發生率，而肥胖并不影響。POD組中Ⅲ、Ⅳ級患者更(P<0.05)多，ASA分級較高的患者發生POD的可能性更大(P<0.05)，可能與患者病情發展以及患者自我調節能力較低有關[14]。術前合并貧血也是POD的危險因素(P<0.05)，此類患者術后的血流動力學更易紊亂，影響其腦組織正常供血，因此POD發生可能性更高[15]。

研究結果提示，術后低氧血癥是導致POD的獨立危險因素(P<0.05)。低氧血癥是指患者血液中的含氧量不足，血氧分壓、血氧飽和度低于正常水平，是呼吸科常見的危重癥患者發生呼吸衰竭的可能性較大[16]。缺血缺氧會導致機體腦組織內神經元、神經突觸減少；同時強烈應激所產生的副產物也可降低腦組織應激反應，進一步加重患者的意識障礙；缺氧還會引起器官代償反應，損傷器官功能，隨著缺氧程度的加重，甚至可導致死亡[17-18]。呼吸氧耗增加，也會導致營養不良，也可提高POD可能性。蔣欣等[19]研究中指出，患者的平均動脈壓降低10 mmHg，術后發生POD的幾率就增加2.3倍，而當其降低至80 mmHg以下時POD由16%增加至81%，也證實血流動力學穩定與POD存在一定相關性。此外，開腹手術相對于腹腔鏡手術而言，對機體的創傷更大，炎癥反應更為強烈[20]，手術方式在理論上對患者術后并發癥的發生率也存在一定影響；第1天VAS疼痛評分會影響患者的治療依從性及治愈信心，術后疼痛也對患者術后的機體功能存在一定相關性。Logistic回歸分析顯示，手術方式及術后疼痛與POD的發生無明顯相關性(P>0.05)，可能與本研究樣本量過少有關。正常情況下，血腦屏障可避免外周血中有害物質損傷腦組織[21]；但外科手術或感染狀態下，機體會產生炎癥級聯反應，單核細胞以及腦組織的小膠質細胞產生炎癥因子并進入中樞神經系統，損傷海馬體，最終導致記憶、學習能力的降低[22-24]。此外，炎癥還會導致腦部血管通透性增強，腦水腫及氧化代謝障礙會產生大量自由基進一步損傷大腦功能。對POD高危患者或已發POD患者采取及時預防及治療措施，可改善患者癥狀，提高預后[25]。

綜上，年齡、ASA分級、糖尿病、術前營養狀態、睡眠以及術中、術后等生理變化均可影響患者腦損傷程度，與POD的發生存在關聯，肝臟全麻手術后圍術期應密切監測患者的機體變化，做好預防及治療準備，促進患者康復，提高其生活質量，減輕家庭、醫院及社會負擔。