白內障超聲乳化吸除聯合小梁切開治療青光眼合并白內障的療效及對胰島素抵抗的影響

伍博晰，曹業宏，李秋實

(沈陽市第四人民醫院眼科，遼寧 沈陽 110025)

青光眼與白內障均是人類常見的致盲眼病，均屬于年齡相關性疾病。隨著我國人口老齡化的不斷加重，青光眼伴白內障在中老年患者中越來越常見。對于青光眼合并白內障，手術方式的選擇，對臨床醫師而言既是挑戰，也存在一定爭議[1]。超聲乳化白內障吸除在白內障治療中有著重要作用[2]，小梁切除后通過角膜緣建立新的房水引流通道，將房水引流到結膜下，然后由周圍組織吸收[3]。近年來，研究[4-5]表明，胰島素抵抗(IR)及炎癥反應參與了白內障等多種眼部疾病的病理過程，因此在手術治療前后進行IR及炎癥細胞因子的檢測有著重要意義。目前，青光眼白內障聯合手術日益受到醫師青睞，但治療效果仍有待驗證。本研究旨在探討白內障超聲乳化吸除聯合小梁切開術治療青光眼合并白內障的療效及對胰島素抵抗的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年2月至2021年5月沈陽市第四人民醫院收治的82例(82眼)青光眼合并白內障的患者為研究對象，按照手術方式不同分為觀察組與對照組，每組各41例(41眼)。本研究經本院倫理委員會批準，患者均簽署知情同意書。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。納入標準：(1)符合青光眼合并白內障診斷標準[6]；(2)年齡≥18歲；(3)原發性閉角型青光眼；(4)使用降眼壓藥物，眼壓仍>21 mmHg；(5)同意行手術治療。排除標準：(1)嚴重心肺疾患者；(2)繼發性青光眼；(3)既往有其他眼科手術史者；(4)精神異常者；(5)高度近視者；(6)糖尿病患者。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法

術術前采用復發托吡卡胺散瞳，并予以毛果蕓香堿降壓處理，控制眼壓<30 mmHg。照組行單純小梁切除術：用2%利多卡因予以浸潤麻醉，麻醉成功后行制作球結膜瓣，形成穹隆為基底的結膜瓣或以角膜緣為基底的結膜瓣；鞏膜止血后，制作鞏膜瓣；然后行小梁切除，同時切除周邊虹膜；接著于角膜緣部位建立通道以便于眼外引流，應用鞏膜板層覆蓋引流口，以防止房水流出。觀察組行白內障超聲乳化吸除聯合小梁切開術：小梁切除術與對照組相同。超聲乳化吸除術方法：做上方透明角膜切口，進入前房前，注入透明質酸鈉(黏彈劑)，以支撐前房，形成5 mm的環形撕囊，水化分離白內障核、皮質，超聲乳化儀吸除碎核晶狀體，吸除殘留皮質，選擇合適的人工晶狀體置入囊袋內。

1.3 觀察指標

(1)眼壓：術前及術后1周、1個月、3個月用流體壓力計測定；(2)視力：術前及術后1周、1個月、3個月采用標準對數視力表對患者最佳矯正視力(BCVA)進行測評，并將其轉化為最小分辨角對數視力(logMAR)；(3)術后并發癥發生情況：包括睫狀體脫離、前房積血、角膜水腫等；(4)胰島素抵抗及炎癥因子：術前及術后1周、3個月采集患者空腹靜脈血，檢測空腹胰島素和空腹血糖，穩態模式評估法計算HOMA-IR [HOMA-IR=空腹胰島素(mmol/L)×空腹血糖(mU/L)]/22.5；酶聯免疫吸附法測定超敏C反應蛋白(hs-CRP)、白細胞介素-6(IL-6)水平。

1.4 統計學分析

2 結果

2.1 兩組患者眼壓比較

術前，兩組患者眼壓比較，差異無統計學意義(P>0.05)；術后1周、1個月及3個月，兩組患者眼壓均降低(P<0.05)，但組間比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組患者眼壓比較

2.2 兩組患者視力比較

術前，兩組患者BCVA比較，差異無統計學意義(P>0.05)；術后1周、1個月及3個月，兩組患者BCVA均改善(P<0.05)，且觀察組優于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者術前及術后BCVA比較

2.3 兩組患者術后并發癥比較

觀察組患者術后睫狀體脫離發生率低于對照組(P<0.05)；前房積血、角膜水腫發生率比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表4。

2.4 兩組患者胰島素抵抗及炎癥因子比較

術前，兩組患者HOMA-IR及血清hs-CRP、IL-6水平比較，差異無統計學意義(P>0.05)；術后1周及3個月，兩組患者HOMA-IR、hs-CRP、IL-6均降低(P<0.05)，且觀察組低于對照組(P<0.05)。見表5。

表5 兩組患者手術前后HOMA-IR及血清hs-CRP、IL-6水平比較

3 討論

理想的青光眼合并白內障手術不僅要求降壓作用持久、并發癥少，還應具有操作簡便、損傷小等優勢。超聲乳化是指通過超聲波能量將白內障核粉碎成為乳糜狀，然后吸除白內障核與皮質，再予以人工晶狀體的植入；該手術時間短，切口小，能夠減少術后并發癥，并有利于視力恢復。小梁切除術通過在角膜緣建立新的房水引流通道，將房水引流到結膜下，然后由周圍組織吸收。研究[7]表明，超聲乳化白內障吸除聯合小梁切除術治療青光眼合并白內障可發揮協同作用，提高臨床治療效果。

本研究顯示，術后1周、1個月及3個月兩組患者眼壓均降低(P<0.05)，但組間比較差異無統計學意義(P>0.05)，與既往報道[8]一致，表明無論是單純小梁切除術還是聯合手術均能夠有效降低眼壓；兩組患者BCVA均較術前改善(P<0.05)，且觀察組改善優于對照組(P<0.05)，與已有報道[9]相符，表明聯合手術能夠更有效地改善患者術后視力。因此，聯合手術對患者有益。

小梁切除術的常見并發癥為前房積血，發生機制可能是當Schlemm管切開后，鞏膜出現靜脈回流，故使得血液流入小梁網內，并經Schlemm管切口抵達前房。文獻[10-11]報道，聯合手術術后前房積血的發生率約為30%。本研究中，觀察組和對照組前房積血發生率分別高達43.90%、48.78%，但大部分在7 d內癥狀自行緩解。本研究還發現，相比對照組，觀察組睫狀體脫離發生率較低(P<0.05)。睫狀體脫離的發生機制在于房角組織發生損傷后，睫狀體出現水腫，使得血管通透性增高，進而導致睫狀體上腔出現滲液[12]。在超聲乳化術后，前房加深，房角變寬，這為手術操作提供了較為寬闊的空間，從而能夠減輕房角睫狀體組織損傷。因此，在超聲乳化后然后進行小梁切除術能夠減小對房角組織造成的損傷，從而降低睫狀體脫離風險。

IR是指胰島素靶器官對胰島素效應的敏感性降低，即正常胰島素所產生的生物學效應變低的一種機體狀態[13]。研究[14]表明，IR在多種眼部病變的病理過程中發揮了重要作用。此外，hs-CRP、IL-6等炎癥細胞因子作為機體炎癥反應的參與者，也被發現與眼部疾病病理過程具有相關性，是白內障病理改變的重要因素[15-16]。還有研究[17]表明，白內障患者IR、血清炎癥因子的檢測有助于病情的評估。但目前青光眼合并白內障患者手術前后IR及炎癥因子表達變化的研究報道尚少見。本研究顯示，術后1周及3個月，觀察組HOMA-IR、hs-CRP、IL-6均低于對照組(P<0.05)，表明白內障超聲乳化聯合小梁切除術能夠改善患者IR，減輕炎癥反應，可能是其提高療效的作用機制，也從新的角度反映了聯合手術的良好治療效果。

綜上，對于青光眼合并白內障患者，超聲乳化吸除聯合小梁切除術能夠有效控制眼壓，更好地改善視力，減少術后并發癥，并且改善IR和炎癥反應，相比單純小梁切除術是更有效且安全的手術方式，值得臨床參考。