經(jīng)陰道四維宮腔輸卵管超聲造影聯(lián)合宮腔水造影對(duì)不孕癥的診斷價(jià)值

朱愛(ài)萍，鄧學(xué)東，陳琰

(1.南京醫(yī)科大學(xué)附屬蘇州醫(yī)院·蘇州市立醫(yī)院超聲中心，江蘇 蘇州 215002；泰州市中醫(yī)院，2.超聲科；3.婦科，江蘇 泰州 225300)

夫妻雙方在未采取避孕措施且規(guī)律性生活>12個(gè)月仍未受孕稱為不孕癥，其中男女雙方原因各占一半[1]。既往研究[2]顯示，我國(guó)已婚育齡女性不孕癥患病率為7%～10%，且呈逐年增高態(tài)勢(shì)，是導(dǎo)致國(guó)家生育率降低的重要原因之一。在排卵到受精卵著床任何一個(gè)環(huán)節(jié)異常均可導(dǎo)致女性不孕，其中輸卵管不暢、子宮病變、宮腔粘連是主要致病原因，而精準(zhǔn)全面的診斷手段可為臨床治療提供客觀依據(jù)。目前，腹腔鏡檢查(laparoscopic surgery，LPS)和宮腔鏡檢查(hysteroscopy，HS)是臨床診斷輸卵管通暢性、子宮病變的金標(biāo)準(zhǔn)，但屬于有創(chuàng)操作，存在一定風(fēng)險(xiǎn)，臨床應(yīng)用受限；其他診斷方法包括子宮輸卵管X線造影、常規(guī)經(jīng)陰道超聲等存在一定的漏診和誤診[3]。因此，探尋全面、準(zhǔn)確、無(wú)創(chuàng)的不孕癥診斷方法具有重要意義。經(jīng)陰道四維子宮輸卵管超聲造影(transvaginal hysterosalpingo-contrast sonography，TVS 4D-HyCoSy)是最新的超聲造影技術(shù)，不僅能顯示雙側(cè)輸卵管立體圖像，還能動(dòng)態(tài)查看造影劑在子宮-輸卵管-盆腔內(nèi)的流向，對(duì)輸卵管通暢性的診斷率較高，但鑒別子宮病變的價(jià)值不高[4]。宮腔水造影(salineinfusionsonography，SIS)是臨床鑒別子宮病變的有效手段，具有安全、無(wú)創(chuàng)、操作簡(jiǎn)便的優(yōu)點(diǎn)。對(duì)于盆腔粘連，陰道超聲即有明顯征象，且靈敏度、特異度均較高[5]。本研究旨在探討TVS 4D-HyCoSy聯(lián)合SIS鑒別不孕癥患者輸卵管通暢性、子宮病變的臨床價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年9月至2021年6月泰州市中醫(yī)院收治的60例不孕癥患者為研究對(duì)象，所有患者均行TVS 4D-HyCoSy和SIS檢查，且經(jīng)腹腔鏡及宮腔鏡最終確診。患者年齡22～50歲，平均(32.15±7.28)歲；體質(zhì)量指數(shù)(BMI)15～32kg/m2，平均(22.69±5.48)kg/m2；不孕時(shí)間1～6年，平均(1.81±0.43)年；不孕類型：原發(fā)性26例，繼發(fā)性34例；子宮位置：前位28例，中位7例，后位25例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合不孕癥臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)年齡≥20歲；(3)月經(jīng)干凈3～7 d行造影檢查(前3 d內(nèi)未發(fā)生性生活)；(4)知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)伴有急性生殖系統(tǒng)炎癥者；(2)伴有嚴(yán)重器質(zhì)性疾病者；(3)對(duì)造影劑不耐受者； (4) 表達(dá)障礙或精神疾病者。本研究獲得相關(guān)醫(yī)學(xué)倫理審核。

1.2 方法

1.2.1 TVS 4D-HyCoSy檢查 囑托患者檢查前排空膀胱，入室后采取截石位于檢查床。常規(guī)消毒鋪巾，肌下注射0.5 mg阿托品，在窺陰器的輔助下置入一次性宮腔通液造影管，注入生理鹽水堵塞宮頸內(nèi)口；先使用彩色多普勒超聲診斷儀(GEVoluson E10、E8)進(jìn)行常規(guī)二維掃查，觀察子宮及其附件病變情況；然后進(jìn)行三維預(yù)掃描，掃查范圍應(yīng)包含左右側(cè)宮角和卵巢；啟動(dòng)4D功能模式，同時(shí)經(jīng)宮腔通液造影管注入造影劑-聲諾維混懸液，觀察并記錄造影劑在輸卵管內(nèi)的充盈及顯影情況、返流情況，4D檢查結(jié)束后快速切換至2D模式，記錄造影劑在雙側(cè)卵巢周圍的包饒情況。

1.2.2 SIS檢查 在TVS 4D-HyCoSy檢查結(jié)束后進(jìn)行，首先縮小水球囊，然后經(jīng)導(dǎo)管注入生理鹽水直到造影劑強(qiáng)回聲信號(hào)完全消失，宮腔信號(hào)呈無(wú)回聲，采用2D及3D模式全面掃查宮腔，觀察有無(wú)粘連、占位并記錄病變形態(tài)、大小、位置、血供及回聲情況等。此后，邊撤管邊注入生理鹽水，充盈宮腔，重點(diǎn)查看宮腔下段、宮頸管病變情況。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)臨床確診情況：以LPS及HS為金標(biāo)準(zhǔn)。(2)輸卵管通暢性：以LPS為金標(biāo)準(zhǔn)。通暢為通過(guò)宮腔注入10～20 mL亞甲藍(lán)，注入過(guò)程中無(wú)阻力且無(wú)返流發(fā)生，經(jīng)腹腔鏡可觀察到大部分亞甲藍(lán)從傘端不斷出；通而不暢為在注入亞甲藍(lán)過(guò)程中有少許阻力，或阻力剛開始很大逐漸變小；阻塞為一開始注入亞甲藍(lán)即出現(xiàn)很大阻力，注入10 mL后出現(xiàn)返流，經(jīng)腹腔鏡可看到宮壁、宮角染成藍(lán)色，輸卵管無(wú)膨脹，傘端無(wú)亞甲藍(lán)益處。超聲造影評(píng)估輸卵管通暢性的標(biāo)準(zhǔn)：通暢為造影劑強(qiáng)回聲由宮角急速涌向輸卵管，且全部顯影，走向柔滑自然，管徑大小均勻，傘端可見造影劑呈斑片狀或放射狀流入盆腔，卵巢環(huán)狀包饒，盆腔有大量造影劑，且推注過(guò)程中未發(fā)生阻礙、返流，患者無(wú)任何不適癥狀；通而不暢為造影劑強(qiáng)回聲由宮角慢慢涌向輸卵管，但輸卵管走向扭曲，局部管徑變窄，造影劑顯影速度明顯減慢，傘端僅有少許造影劑流入盆腔，在推注過(guò)程中有阻力，偶有返流發(fā)生，患者伴或不伴有腹痛；阻塞為在一開始推注造影劑時(shí)即出現(xiàn)很大阻力，而且宮腔膨出，靠近子宮角處的輸卵管未發(fā)生顯影或僅有部分顯影，傘端未見造影劑溢出為近端阻塞；剛開始推注造影劑時(shí)無(wú)阻力或阻力很小，之后阻力增大，停止推注有液體返流，宮腔膨出，輸卵管近端可見部分顯影，遠(yuǎn)端膨大變粗，傘端未見造影劑溢出，盆腔內(nèi)無(wú)造影劑，患者有明顯腹痛或惡心嘔吐為遠(yuǎn)端阻塞。(3)子宮病變情況：以HS及病理檢驗(yàn)結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，包括子宮內(nèi)膜息肉、黏膜下子宮肌瘤、弓形子宮、宮腔粘連、子宮肌腺癥等。超聲造影判定宮腔病變標(biāo)準(zhǔn)：TVS 4D-HyCoSy提示宮腔內(nèi)膜表面不平滑，有凹陷或隆起，宮腔內(nèi)造影劑充盈缺損；SIS顯示宮腔內(nèi)有隆起，如果信號(hào)呈稍高回聲為子宮內(nèi)膜息肉，如信號(hào)呈低回聲，界限清晰為子宮肌瘤。TVS 4D-HyCoSy提示宮腔形態(tài)異常，宮腔內(nèi)造影劑充盈缺損且不規(guī)則；SIS發(fā)現(xiàn)宮腔變小，呈稍高回聲信號(hào)且漂浮，兩側(cè)與宮壁相連，提示為宮腔粘連。(4)不良反應(yīng)發(fā)生情況：患者超聲造影檢查期間出現(xiàn)的不適癥狀，包括藥物和非藥物不良反應(yīng)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 22.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析與處理。計(jì)數(shù)資料以[n(%)]表示，采用χ2檢驗(yàn)或Fisher精確概率法。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床確診結(jié)果

LPS結(jié)果顯示，60例患者(包括單角子宮1例，單側(cè)輸卵管切除2例)共計(jì)117條輸卵管，其中有35條通暢、75條通而不暢、7阻塞；HS結(jié)果顯示，內(nèi)膜息肉3例、子宮肌瘤5例、子宮肌腺癥1例、弓形子宮1例、宮腔粘連2例。見圖1-圖5。

2.2 不同檢查方法診斷輸卵管通暢性比較

TVS 4D-HyCoSy診斷顯示，輸卵管通暢43條，通而不暢69條，阻塞5條。TVS 4D-HyCoSy聯(lián)合SIS診斷顯示，輸卵管通暢34條，通而不暢75條，阻塞8條。TVS 4D-HyCoSy聯(lián)合SIS診斷輸卵管通暢性的特異度、準(zhǔn)確度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值高于TVS 4D-HyCoSy(P<0.05)。見表1、表2。

表1 不同檢查方法診斷輸卵管通暢性的結(jié)果與金標(biāo)準(zhǔn)對(duì)比(條)

表2 不同檢查方法診斷輸卵管通暢性的效能比較[n(%)]

2.3 不同檢查方法診斷子宮病變比較

TVS 4D-HyCoSy診斷顯示，有17例發(fā)生子宮病變，43例未發(fā)生子宮病變；TVS 4D-HyCoSy聯(lián)合SIS診斷顯示，有13例出現(xiàn)子宮病變，47例未出現(xiàn)子宮病變。TVS 4D-HyCoSy聯(lián)合SIS診斷子宮病變的特異度、準(zhǔn)確度高于TVS 4D-HyCoSy(P<0.05)。見表3、表4。

表3 不同檢查方法診斷子宮病變的結(jié)果與金標(biāo)準(zhǔn)對(duì)比(例)

表4 不同檢查方法診斷子宮病變的效能比較[n(%)]

2.4 不良反應(yīng)發(fā)生情況

60例患者中有22例出現(xiàn)腹痛，8例感覺(jué)惡心，3例出現(xiàn)發(fā)冷汗，4例出現(xiàn)頭暈，無(wú)其他嚴(yán)重不良反應(yīng)。

3 討論

經(jīng)LPS及HS檢查顯示，60例不孕癥患者中，輸卵管因素占70.09%(82/117)，子宮病變因素占20.00%(12/60)，與既往報(bào)道[6]相符。輸卵管是影響女性受孕最主要的原因，其在拾卵、精子運(yùn)動(dòng)、受精、受精卵運(yùn)輸中起關(guān)鍵作用，輸卵管通暢度降低、發(fā)育不良均可導(dǎo)致不孕[7]。子宮是孕育受精卵的場(chǎng)所，子宮發(fā)生病變將大大降低受孕率。根據(jù)診斷結(jié)果采取針對(duì)性補(bǔ)救措施是臨床治療不孕癥的主要手段，因此探索準(zhǔn)確、全面、無(wú)創(chuàng)的不孕癥檢查方法是產(chǎn)科醫(yī)師工作的重點(diǎn)。

本研究結(jié)果顯示，TVS 4D-HyCoSy聯(lián)合SIS鑒別女性輸卵管通暢性的靈敏度為91.43%，特異度為93.90%，準(zhǔn)確度為93.16%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為86.49%，陰性預(yù)測(cè)值為96.25%，診斷效能高于單獨(dú)TVS 4D-HyCoSy檢查(P<0.05)。超聲造影劑是超聲造影的關(guān)鍵，該材料可利用聲阻抗差提高超聲圖像質(zhì)量，本研究所用的造影劑為聲諾維混懸液，具有安全、無(wú)刺激、不蓄積的優(yōu)點(diǎn)[8]。與二維、三維超聲造影技術(shù)相比，TVS 4D-HyCoSy能夠更直觀更精準(zhǔn)的判斷輸卵管通暢度，與安曉霞等[9]的研究結(jié)果一致，但受患者情緒、腸道氣體干擾、造影劑逆流等的影響，對(duì)于遠(yuǎn)端阻塞、輸卵管積水可能存在誤診。

此外，超聲造影技術(shù)在鑒別子宮病變、盆腔粘連方面也有一定的價(jià)值，可通過(guò)血流信號(hào)客觀反應(yīng)病變血管情況、病變與其他組織的關(guān)系，但造影劑會(huì)遮蓋子宮內(nèi)膜息肉、宮腔粘連的強(qiáng)回聲信號(hào)[10]。本研究結(jié)果顯示，TVS 4D-HyCoSy聯(lián)合SIS診斷宮腔病變的特異度、準(zhǔn)確度高于單純TVS 4D-HyCoSy(P<0.05)。經(jīng)陰道超聲是臨床篩查子宮病變的首選方法，但對(duì)于病變的具體類型特異度較差。TVS 4D-HyCoSy技術(shù)雖然可以在一定程度上提高子宮病變的準(zhǔn)確率，但造影劑會(huì)遮擋子宮病變信號(hào)，導(dǎo)致漏診率增加[11]。SIS技術(shù)利用生理鹽水在宮腔內(nèi)形成一個(gè)良好的透聲窗，不僅增強(qiáng)了子宮內(nèi)膜、肌層與宮腔的聲阻抗差，還可以發(fā)揮類似內(nèi)窺鏡的作用，放大宮腔結(jié)構(gòu)，提高圖片質(zhì)量[12]。因此，TVS 4D-HyCoSy與SIS聯(lián)合診斷子宮病變的價(jià)值更高。TVS 4D-HyCoSy和SIS檢查主要不良反應(yīng)為腹痛、惡心、嘔吐、冷汗等，且大多為輕微癥狀，表明該檢查方式安全，患者耐受性較好，可推廣用于臨床。

綜上所述，與單純TVS 4D-HyCoSy檢查相比，TVS 4D-HyCoSy聯(lián)合SIS可提高不孕癥患者輸卵管通暢性、子宮病變的診斷價(jià)值，值得臨床推廣應(yīng)用。