血漿NT-proBNP、D-二聚體水平與急性大動脈粥樣硬化前循環腦梗死患者腦損傷程度的相關性

粟顯才，貝玫瑰，黃玲，王金文，吳州寧，翟志文，蒙春越，溫紹錦，鐘媛

(柳州市紅十字會醫院，1.內科；2.超聲科；3.急診科；4.體檢科，廣西 柳州 545001)

腦梗死是腦卒中最常見的發病類型，占比60%～80%。根據臨床癥狀、病灶位置及血液供應狀態等，腦梗死可分為前循環梗死、后循環梗死及前后循環腦梗死。前循環腦梗死是臨床急性腦梗死(acute cerebral infarction，ACI)最為常見的類型，其中大動脈粥樣硬化使頸內動供血障礙而誘發腦梗死是前循環發病的主要原因之一[1-2]。急性大動脈粥樣硬化前循環腦梗死(atherosclerotic anterior cerebral infarction，ACCI)發生后，患者腦組織出現不同程度的損傷，臨床多表現為頭暈頭痛、惡心嘔吐、語言障礙，部分患者甚至發生肢體運動不協調，失去自理能力等嚴重預后不良事件。腦卒中患者腦損傷程度及治療后恢復程度，直接影響其預后狀態及生活質量。因此，探索腦損傷程度的評價方法，有利于臨床對防御措施及預后原則的針對性實施，對患者預后具有重要意義。有文獻[3-4]顯示，血漿B型腦鈉肽前體(NT-proBNP)與D-二聚體與ACCI的發生關系密切，且與卒中患者預后程度存在關聯。本研究旨在探討血漿NT-proBNP與D-二聚體水平與ACCI患者腦損傷程度的相關性，并探討其作為ACCI患者預后評價因子的應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年10月至2021年10月柳州市紅十字會醫院內科病區收治的符合納入標準的108例ACCI患者為研究對象，根據患者入院后美國國立衛生研究院卒中量表(NIHSS)評分，將其分為重度腦損傷(H)組(>30分，n=41)、中度腦損傷(M)組(15～30分，n=37)及輕度腦損傷(L)組(8～15分，n=30)。另取同期在本院行健康檢查30名體檢者為對照組。納入標準：(1)符合《中國各類主要腦血管病診斷要點2019》中關于腦梗死的診斷標準[5]；(2)入組腦卒中患者均經CT、MRI或DSA血管造影確診為ACCI者；(3)患者發病時間≤48 h；(4)患者及家屬均知情并同意。排除標準：(1)急性后循環腦梗死、腔隙性腦梗死、出血性腦卒中、短暫性腦缺血患者；(2)非腦血管疾病所致腦神經損傷或其他疾病至昏迷患者；(3)合并嚴重心、肺、肝、腎功能障礙者；(4)合并惡性腫瘤、精神類疾病者；(5)臨床資料不全或依從性差者。4組患者一般資料比較，差異無顯統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 4組患者一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 治療方法 所有腦卒中患者均予以臨床常規診治，控制血糖及血壓，予以口服阿司匹林(拜耳醫藥保健有限公司)100mg/d+氯吡格雷(深圳信立泰藥業)75 mg/d，連續服用28 d。

1.2.2 觀察指標 采集所有入組患者入院即刻，3、7、15 d及出院時清晨空腹靜脈血5 mL，置于盛有3.2%枸櫞酸鈉的真空抗凝管中，將血液按照9∶1的比例進行抗凝處理，室溫下3 000 rpm離心(離心機購自上海盧湘儀離心機儀器有限公司，TG20.5)10 min，取血漿待測。選用乳膠免疫比濁法于全自動凝血分析儀(日本SysmexCA7000型)檢測樣本D-二聚體水平；采用化學發光免疫分析法于全自動免疫分析儀(羅氏公司，Elecsys2010)測定N-末端腦鈉肽前體(NT-proBNP)水平；采用美國國立衛生研究院卒中量表(NIHSS)[6]及改良Rankin量表(mRS)[7](mRS<3分為結局良好，3～6分預后不良)對患者治療3、7、15 d及出院時的患者神經功能損傷程度及臨床結局進行評價。

1.3 統計學分析

2 結果

2.1 治療前4組血漿NT-proBNP及D-二聚體水平比較

治療前，4組血漿NT-proBNP、D-二聚體水平比較，差異均有統計學意義，且H組、M組、L組分別與對照組比較差異均有統計學意義(P<0.05)；腦卒中患者三組內采用方差分析比較，差異均有統計學意義(F=7.06，P<0.001)。見表2。

表2 治療前4組血漿NT-proBNP及D-二聚體水平比較

2.2 ACCI患者不同時間血漿NT-proBNP及D-二聚體水平比較

治療后，患者血漿NT-proBNP及D-二聚體水平均隨著治療時間的增長逐漸降低，且采用方差分析比較治療3、7、15 d及出院時檢測血漿NT-proBNP及D-二聚體水平發現，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 腦卒中患者不同在院時間血漿NT-proBNP及D-二聚體水平比較

2.3 ACCI患者不同時間NIHSS及mRS評分比較

NIHSS評分及mRS評分隨治療時間的增長而逐漸降低，且運用方差分析比較入院即刻、治療后3、7、15 d及出院時的NIHSS及mRS評分發現，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 腦卒中患者不同入院時間NIHSS及mRS評分比較分)

2.4 血漿NT-proBNP及D-二聚體水平與ACCI患者腦損傷程度的相關性

經統計分析可知，入院即刻血漿NT-proBNP及D-二聚體水平與NIHSS評分的相關性參數分別為(r=0.49，P<0.001)，(r=0.53，P<0.001)；出院時血漿NT-proBNP及D-二聚體水平與NIHSS評分的相關性參數分別為(r=0.54，P<0.001)，(r=0.43，P<0.001)；血漿NT-proBNP及D-二聚體水平與mRS評分的相關性參數分別為(r=0.37，P=0.01)，(r=0.41，P<0.001)，兩參數與兩腦損傷評分均呈正相關性。見圖1-圖3。

2.5 血漿NT-proBNP及D-二聚體對近期ACCI患者預后評估的ROC曲線分析

將出院前ACCI患者根據mRS評分(<3分，≥3分)分為預后良組(n=61)及預后不良組(n=47)，將以患者預后結局為狀態變量，以兩組患者出院時檢測的血漿NT-proBNP及D-二聚體水平為檢驗變量，帶入ROC曲線進行分析得出，血漿NT-proBNP的曲線下面積(AUC)=0.73，特異度0.66，敏感度0.75，Youden指數0.40，Cut-off為0.19 pg/mL；D-二聚體的AUC=0.71，特異度0.75，敏感度0.62，Youden指數0.37，Cut-off為0.59 mg/L。見表5、圖2。

表5 血漿NT-proBNP及D-二聚體對近期ACCI患者預后評估各指數

3 討論

大動脈粥樣硬化前循環梗死從解剖學來說，主要發生于頸內動脈，在交通段再分為腦前動脈及腦中動脈，其支配腦前的2/3的腦組織。該段發生腦梗死后，對患者運動、語言、感覺及視覺腦區影響較大。NIHSS評估腦損傷結果顯示，大動脈粥樣硬化前循環腦梗死評分高于后循環腦梗死患者[8]。ACCI發生后患者常因記憶力減退、失語、運動障礙及感覺神經受損而不能自理，嚴重影響患者心理健康及生存質量。因此，積極探討腦損傷程度評估方式，有助于指導臨床治療方案的選用，對患者預后及生活質量具有積極意義。大量文獻研究[9-11]顯示，血漿NT-proBNP與二聚體水平與腦梗死腦損傷密切相關。

血漿NT-proBNP是腦鈉肽(BNP)激素原裂解后沒有活性的N-末端片段，其由79個氨基酸組成，半衰期是BNP的3～6倍，實驗室檢測敏感性高于BNP。其具有擴張血管、利尿利鈉、降血壓，并通過抑制腎素-血管緊張素-醛固酮系統、抑制交感神經相關傳出動作，調節內環境血壓穩定、水鹽平衡的作用[12]。本研究在對患者入院即刻檢測血漿NT-proBNP水平發現，ACCI患者其水平顯著高于同期健康體檢的對照組；在比較治療后3、7、15 d及出院時的血漿NT-proBNP水平發現，濃度隨治療時間的增長而逐漸減低，且與治療前相比差異顯著(P<0.05)，與張麗雅等[13]的研究相吻合。然而，目前NT-proBNP的增高機制尚不明確，分析原因可能與腦卒中患者腦組織被破壞有關。健康狀態下血漿NT-proBNP水平較低，卒中后中樞血管病變直接累積延髓、下丘腦等部位，使NT-proBNP大量被釋放入血，引起其絕對值的升高[14]；腦組織的急性損傷誘導去甲腎上腺素釋放增加，同時刺激了NT-proBNP的生成和釋放[15]。此外有學者[16]稱，大面積梗死造成的腦水腫可能是NT-proBNP增加的原因，亦或梗死區腦組織可能是NT-proBNP來源之一。D-二聚體是纖維蛋白聚合體在纖溶酶酶解作用下交聯纖維蛋白分子片段的聚合體，可特異性反映凝血酶的生成及纖溶活性。患者發生腦梗死后，腦組織受損，使顱內嚴重水腫、血腦屏障通透性增加，進而刺激凝血系統亢進；但因血管內皮受損而使凝血-纖溶系統功能紊亂，不斷正向促進凝血酶將纖維蛋白原水解過程，使血漿D-二聚體不斷升高，加速血凝狀態，進一步加重患者血栓的形成[17]。本研究將ACCI患者入院即刻與同期健康體檢的血漿D-二聚體水平對比發現，ACCI患者均高于對照組，但在經過治療后對比3、7、15 d及出院時血漿濃度發現差異顯著，與入院時相比顯著降低(P<0.05)，這與方敏等[18]研究結果吻合。此外，本研究根據患者入院即刻的NIHSS評分，將患者分為重度腦損傷(H)組、中度腦損傷(M)組及低腦損傷(L)組。對3組的血漿NT-proBNP及D-二聚體水平比較發現，兩血漿指標隨腦組織損傷程度降低而降低(P<0.05)；在血漿NT-proBNP及D-二聚體水平與NIHSS及mRS評分的相關性研究中發現，入院時刻兩相關參數分別為(r=0.49，P<0.001)，(r=0.53，P<0.001)，呈正相關；出院時刻兩血漿指標與NIHSS及mRS評分的相關參數分別為(r=0.54，P<0.001)，(r=0.43，P<0.001)；(r=0.37，P=0.01)，(r=0.41，P<0.001)，與入院時保持一致。這提示了ACCI患者血漿NT-proBNP及D-二聚體水平與腦損傷程度存在正相關性。另外，患者出院時，根據mRS評分對ACCI患者進行分組，并將血漿NT-proBNP及D-二聚體水平帶入診斷ROC曲線分析發現，血漿NT-proBNP AUC=0.73，特異度0.66，敏感度0.75，Youden指數0.40，Cut-Off為0.19 pg/mL；D-二聚體的AUC=0.71，特異度0.75，敏感度0.62，Youden指數0.37，Cut-off為0.59 mg/L。說明NT-proBNP及D-二聚體對ACCI患者預后具有較高的評估價值。

綜上所述，血漿NT-proBNP及D-二聚體水平與急性大動脈粥樣硬化前循環腦梗死患者的腦損傷程度存在正相關性，且二者對患者預后情況具有較好的評估價值，值得臨床推廣。