顯微外科夾閉與血管內(nèi)介入栓塞治療動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血的療效比較

周長清，劉浩，張德明，石超，刁正文，劉俊

(1.雅安市中醫(yī)醫(yī)院外科，四川 雅安 625000；2.四川大學(xué)華西醫(yī)院神經(jīng)外科，四川 成都 610041；3.雅安市人民醫(yī)院神經(jīng)外科；4.雅安市天全縣人民醫(yī)院外科，四川 雅安 625000)

蛛網(wǎng)膜下腔出血(subarachnoid hemorrhage，SAH)是因多種病因?qū)е麓竽X底部或腦表面血管破裂，血液直接流入蛛網(wǎng)膜下腔導(dǎo)致急性出血性腦血管疾病[1]。經(jīng)外傷引起的SAH稱之為外傷性SAH(traumatic subarachnoid hemorrhage，TSAH)，而無外傷，因腦血管病變導(dǎo)致的SAH則為自發(fā)性下腔出血[2]。動脈瘤性SAH(aneurysmal subarachnoid hemorrhage，ASAH)為自發(fā)性SAH常見病因，致殘率及病死率均較高，因此尋找合理有效的治療方式對患者進(jìn)行治療是改善預(yù)后的關(guān)鍵[3-4]。顯微外科夾閉、血管內(nèi)介入栓塞(transarterial chemoembolization，TACE)為常見兩種治療方式，療效均較佳，但對兩種方式在ASAH中治療價值尚存在爭議。ASAH后腦血管痙攣會加重患者臨床癥狀，損傷認(rèn)知功能，當(dāng)前對其發(fā)生機(jī)制尚不明確，但普遍認(rèn)為血管收縮、舒張因子失衡及炎癥因子水平是其重要影響因素。本研究擬比較顯微外科夾閉與TACE治療ASAH的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年9月至2020年9月在雅安市中醫(yī)醫(yī)院進(jìn)行治療的149例ASAH患者為研究對象，采用信封法隨機(jī)分為觀察組(n=78)及對照組(n=71)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合ASAH相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]且經(jīng)多層螺旋CT及數(shù)字減影血管造影(digital subtraction angiography，DSA)確診；(2)具有手術(shù)指征者；(3)知情并自愿參與本項研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)高血壓、腦動脈壓、腦底異常血管網(wǎng)腫瘤轉(zhuǎn)移引起的ASAH；(2)入院1 d轉(zhuǎn)院或死亡者；(3)免疫功能及凝血功能異常者。觀察組中，男性40例，女性38例；年齡25～64歲，平均(44.59±4.21)歲；動脈瘤大小(10.64±1.26)mm。對照組中，男性36例，女性35例；年齡24～65歲，平均(44.57±4.19)歲；動脈瘤大小(10.61±1.33)mm。兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 觀察組 TACE，全麻，氣管插管，肝素化，依據(jù)DSA情況選擇最佳角度測量對動脈瘤直徑進(jìn)行測量，并在DSA引導(dǎo)下輕柔地將微導(dǎo)管放置于動脈瘤中，避免導(dǎo)管將瘤體刺破，并再次推入造影劑，置入彈簧圈。術(shù)后給予降低顱內(nèi)壓、擴(kuò)容、抗血管痙攣的對癥治療，引流。

1.2.2 對照組 采用顯微外科夾閉治療，全麻，依據(jù)患者病情選擇手術(shù)入路，分離并去除入路處骨瓣及皮瓣，打開硬膜，分離瘤頸部后夾閉動脈瘤，并在術(shù)野內(nèi)給予90～120 mg罌粟堿對大血管進(jìn)行浸泡，清除腦池內(nèi)積血，在術(shù)后持續(xù)給予腦室外引流。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)治療后1個月臨床療效。恢復(fù)良好：癥狀及體征均較輕，日常生活不受影響；中等殘疾：患者治療后喪失部分工作及生活能力，但依舊可自主活動，存在共濟(jì)失調(diào)及神經(jīng)麻痹殘疾；重度殘疾：患者治療后有意識，但無自主生活能力，有感覺及語言障礙；植物生存：患者治療后僅有呼吸、眨眼等局部動作，無意識反應(yīng)；預(yù)后良好為恢復(fù)良好、中等殘疾例數(shù)之和占總例數(shù)比率。(2)相關(guān)因子：抽取患者治療前及治療后1個月空腹靜脈血，離心后取上層清液待檢，采用酶聯(lián)免疫吸附測定(enzyme linked immunosorbent assay，ELISA)法檢測血清高遷移率族蛋白1(high mobility group protein box-1，HMGB1)、基質(zhì)金屬蛋白酶-9(matrix metalloproteinase 9，MMP-9)、內(nèi)皮素-1(endothelin 1，ET-1)、血管內(nèi)皮生長因子(vascular endothelial growth factor，VEGF)、血清中可溶性細(xì)胞間黏附因子-1(soluble cell adhesion molecules 1，sICM-1)、可溶性血管細(xì)胞黏附因子-1(soluble vascular cell adhesion molecule 1，sVCAM-1)、血清類胰島素樣生長因子1(insulin-like growth factor 1，IGF-1)水平變化情況。(3)記錄兩組治療后并發(fā)癥發(fā)生率，包括腦積水、再出血、腦血管痙攣、顱內(nèi)感染等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組療效比較

觀察組預(yù)后良好的比例高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(70.51%vs.50.70%，P<0.05)。見表1。

表1 兩組療效比較[n(%)]

2.2 兩組HMGB1及MMP-9水平比較

治療前，兩組HMGB1、MMP-9水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。治療后，兩組HMGB1水平低于治療前(P<0.05)，而MMP-9水平高于治療前(P<0.05)；且觀察組HMGB1、MMP-9水平低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組HMGB1及MMP-9水平比較

2.3 兩組血清血管內(nèi)皮因子水平比較

治療前，兩組ET-1、VEGF水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。治療后，兩組ET-1、VEGF水平低于治療前(P<0.05)；且觀察組ET-1、VEGF水平均低于對照組(P<0.05)。見表3。

2.4 兩組sVCAM-1、IGF-1、sICM-1水平比較

治療前，兩組sVCAM-1、IGF-1、sICM-1水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。治療后，兩組sVCAM-1、IGF-1、sICM-1水平低于治療前(P<0.05)；且觀察組sVCAM-1、IGF-1、sICM-1均低于對照組(P<0.05)。見表4。

表3 血清血管內(nèi)皮因子水平

表4 兩組治療前后sVCAM-1、IGF-1、sICM-1水平比較

2.5 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組腦血管痙攣及顱內(nèi)感染并發(fā)癥發(fā)生率均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表5。

表5 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較[n(%)]

3 討論

ASAH為常見疾病腦血管意外事件，嚴(yán)重者還可能引發(fā)繼發(fā)性缺血性腦損傷，導(dǎo)致死亡、意識障礙、偏癱[6]。外科手術(shù)是當(dāng)前主要手段，開顱手術(shù)可降低顱內(nèi)壓力，有效清除血腫，改善血液循環(huán)，但開顱手術(shù)創(chuàng)傷較大，術(shù)后血管痙攣影響患者恢復(fù)[7-8]。因此，尋找科學(xué)有效的手段對ASAH患者進(jìn)行治療是臨床研究重點(diǎn)。

隨著微創(chuàng)手術(shù)的發(fā)展，導(dǎo)管技術(shù)及穿刺逐漸廣泛應(yīng)用在臨床上，并發(fā)癥少，定為準(zhǔn)、創(chuàng)傷小等為其優(yōu)勢。TACE治療是在DSA輔助下，經(jīng)血管向動脈瘤血管中置入微導(dǎo)管，并置入介入材料至動脈瘤體，實現(xiàn)栓塞治療[9]。本研究中，TACE在ASAH中治療效果優(yōu)于顯微鏡外科夾閉，可能是由于：顯微鏡外科夾閉手術(shù)會在長時間內(nèi)暴露局部組織，增加炎性因子釋放，且TACE微創(chuàng)手術(shù)均會造成機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，促進(jìn)炎癥因子分泌，參與血管平滑肌細(xì)胞的凋亡，而TACE創(chuàng)傷低于顯微鏡外科夾閉手術(shù)，可更有效降低炎癥反應(yīng)對機(jī)體的影響[10-12]。MMP-9降解細(xì)胞外基質(zhì)后血管脆性增加為血管破裂的主要原因，MMP-9升高，腦損傷程度越嚴(yán)重[13]。HMGB1為炎性遞質(zhì)，可通過介導(dǎo)非感染性免疫應(yīng)答發(fā)揮促炎作用[14]。本研究發(fā)現(xiàn)，治療后兩組HMGB1均降低，MMP-9升高，且觀察組治療后HMGB1、MMP-9低于對照組，提示TACE較顯微鏡外科夾閉治療能更有效地降低HMGB1、MMP-9水平變化對ASAH患者的影響。此外，本研究還顯示治療后兩組ET-1、VEGF均降低，且觀察組治療后以上指標(biāo)均低于對照組，提示TACE較顯微鏡外科夾閉治療更能有效降低對ASAH患者血管內(nèi)皮功能的影響。IGF-1主要經(jīng)肝臟合成分泌，存在于血液中，受生長激素調(diào)節(jié)，對神經(jīng)元有保護(hù)作用；sICM-1參與腦缺血及再灌注損傷，在控制腫瘤轉(zhuǎn)移、惡化及調(diào)節(jié)免疫反應(yīng)中有重要作用；sVCAM-1在內(nèi)皮細(xì)胞中表達(dá)，與sICM-1介導(dǎo)淋巴細(xì)胞及白細(xì)胞穿過血管壁進(jìn)入組織，并促進(jìn)其相互作用，進(jìn)一步增加炎性損傷[15-19]。本研究發(fā)現(xiàn)治療后兩組sVCAM-1、IGF-1、sICM-1均降低，且觀察組治療后以上指標(biāo)均低于對照組，進(jìn)一步驗證TACE較顯微鏡外科夾閉更能降低ASAH炎癥反應(yīng)對機(jī)體的影響。血管異常收縮是引發(fā)血管痙攣的主要因素，局部損傷、長時間血壓升高及微粒子持續(xù)刺激狀態(tài)均會進(jìn)一步促進(jìn)腦動脈痙攣的形成[20]。再者，本研究表明TACE較顯微鏡外科夾閉更能有效降低ASAH治療后腦血管痙攣及顱內(nèi)感染并發(fā)癥發(fā)生率，究其原因可能為：TACE在顯微鏡輔助下進(jìn)行手術(shù)，暴露較小，對血管及病灶周圍組織的損傷較小，能較好的降低腦血管痙攣及顱內(nèi)感染發(fā)生風(fēng)險[21]。顯微鏡外科夾閉可有效清除血腫及積血，避免動脈瘤再破裂，但夾閉期間對病灶周圍暴露時間較長，范圍較大，增加了腦血管痙攣及顱內(nèi)感染發(fā)生風(fēng)險[22]。

綜上所述，ASAH采用TACE效果更佳，能有效降低炎癥反應(yīng)對機(jī)體的影響，減少對血管內(nèi)皮因子的影響，有一定的推廣應(yīng)用價值。