臨床藥師對婦科術后并發急性肺栓塞患者的藥學監護

黃亭 王先利

摘 要 目的：探討臨床藥師對婦科術后并發急性肺栓塞患者的藥學監護作用。方法：臨床藥師參與1例婦科手術后并發急性肺栓塞的抗凝治療，根據患者病情變化情況，提出用藥建議，調整用藥劑量，并對患者進行全程藥學監護。結果：患者經抗凝治療后癥狀得到好轉，各項檢查指標基本恢復至正常范圍。結論：臨床藥師積極參與臨床治療，發揮專業特長，為臨床醫生提供用藥建議，以保證患者用藥安全和有效。

關鍵詞 臨床藥師 肺栓塞 抗凝治療 藥學監護

中圖分類號：R619.2； R713.42 文獻標志碼：B 文章編號：1006-1533（2022）03-0073-04

Pharmaceutical care for patients with acute pulmonary embolism after gynecologic surgery by clinical pharmacists

HUANG Ting1，2， WANG Xianli1（1. Department of Pharmacy， Obstetrics and Gynecology Hospital， Fudan University， Shanghai 200090， China； 2. Department of Pharmacy， Xuzhou Maternal and Child Healthcare Hospital， Xuzhou 221000， China）

ABSTRACT Objective： To explore the role of clinical pharmacists in the pharmaceutical care for patients with acute pulmonary embolism after gynecological surgery. Methods： Clinical pharmacist participated in the anticoagulant treatment of a case of patient with acute pulmonary embolism complicated by gynecological surgery and made recommendations for medication and dosage and provided full pharmaceutical care for the patient throughout the whole process based on the changes of the patient’s conditions. Results： After anticoagulant therapy， the symptoms of the patients were improved and all the indexes were basically returned to the normal range. Conclusion： Clinical pharmacists actively participate in clinical treatment， give full play to their professional expertise， and provide drug recommendations to clinicians so as to ensure the safety and effectiveness of drug use.

KEy wORDS clinical pharmacists； acute pulmonary embolism； anticoagulant treatment； pharmaceutical care

靜脈血栓栓塞癥（venous thromboembolism，VTE）包括深靜脈血栓（deep vein thrombosis，DVT）和肺栓塞（pulmonary embolism，PE），是圍手術期威脅患者生命安全的首要因素[1]。任何因素引起的靜脈血管壁損傷、血流停滯或緩慢和血液高凝狀態是導致靜脈血栓形成的重要原因。肺栓塞是由來自靜脈或右心的血栓阻塞肺動脈或其分支，導致以肺循環障礙和呼吸功能障礙為主要表現的疾病，多數繼發于深靜脈血栓，死亡率高[2]。抗凝治療的目的是預防急性肺栓塞患者早期死亡和靜脈血栓栓塞癥復發。本研究對1例婦科術后并發急性肺栓塞的病例進行分析，以探討臨床藥師在抗凝治療藥物選擇、劑量調整及用藥教育等方面的作用。

患者，女，50歲，身高162 cm，體質量67.5 kg。因“檢查發現盆腔包塊10年，月經周期延長1年”入院。患者10年前體檢發現子宮肌瘤，直徑約2 cm，定期隨訪。1年前無明顯誘因出現經期延長至10 d，量較前明顯增多，約為既往2倍，無腹痛。患者2月前因月經淋漓不盡7 d于外院行診刮術，術后予止血抗炎藥物治療，血止后因宮頸涂片液基細胞學檢查提示人乳頭瘤病毒16（+），低級別鱗狀上皮內病變，進一步行陰道鏡檢查，術后病理報告：宮頸上皮內瘤變Ⅰ～Ⅱ。

體格檢查：體溫36.9 ℃，脈搏85次/min，呼吸20次/min，血壓94/66 mmHg。婦科檢查示陰道暢，宮頸光滑，宮體前位，增大如孕3月大小，形態不規則，輕壓痛，在左附件區捫及一約3 cm的包塊，界清，活動尚可，余無明顯異常。

婦科B超：①子宮實質性占位（子宮多發性肌瘤可能）；②宮腔內低回聲（黏膜下肌瘤待排）；③左卵巢混合回聲。

入院診斷：①子宮肌瘤；②子宮頸上皮瘤樣病變；③輸卵管卵巢囊腫。

入院后完善術前檢查后行腹腔鏡下全子宮+雙附件切除+腸粘連松解術。術后第1日下午14：10起床活動后暈厥，醒后訴劍突下疼痛，呼吸急促，煩躁。14：30訴腹痛明顯，四肢濕冷，隨后患者出現休克。查體：脈搏128次/min，呼吸32次/min，血壓85/51 mmHg，血氧飽和度88%。急查D-二聚體>80 mg/L，B型鈉尿肽、肌酸激酶同功酶、心肌肌鈣蛋白均出現明顯升高，乳酸>12.0 mmol/L。心電圖示竇性心動過速，完全性右束傳導阻滯。下肢靜脈超聲顯示左下肢深靜脈血栓形成可能。臨床考慮急性肺栓塞。給予心肺復蘇搶救，氣管插管機械通氣，去甲腎上腺素維持血壓，碳酸氫鈉糾正酸中毒等處理，同時給予那屈肝素鈣注射液6 150 IU（0.6 mL）q12h ih抗凝，頭孢替安1 g q12h ivgtt預防感染，蘭索拉唑30 mg qd ivgtt抑酸。16： 00患者恢復意識。16： 43動脈血氣分析結果pH 6.837，二氧化碳分壓（PaCO2）102 mmHg，氧分壓（PaO2）329 mmHg，18： 37動脈血氣分析結果pH 7.343，PaCO2 37.7 mmHg，PaO2 202 mmHg。22： 00查肝腎功能：丙氨酸氨基轉移酶（ALT）492 U/L，天冬氨酸氨基轉移酶（AST）613 U/L，乳酸脫氫酶（LD）907 U/L，肌酐209 mmol/L。給予還原型谷胱甘肽1.2 g qd ivgtt治療。術后第2日，行下腔靜脈濾網植入術。動脈血氣分析結果 pH 7.41，PaCO2 34.0 mmHg，PaO2 72.4 mmHg。14：00患者體溫升高至38.4 ℃，急查血常規：白細胞計數17.14×109/L，中性粒細胞計數12.75×109/L，升級抗生素美羅培南0.5 g q12h ivgtt抗感染。術后第3日，復查凝血功能：部分活化凝血酶時間（APTT）異常升高，患者手術切口滲血約50 mL，肌酐清除率下降至 30.2 mL/min。臨床藥師建議將那屈肝素鈣注射液調整為4 100 IU（0.4 mL）q12h ih，臨床醫師采納該建議。術后第5日，體溫降至正常。術后第7日，復查凝血功能：APTT正常，D-二聚體降至5.98 mg/L，較前明顯好轉。肝功能恢復至正常，同時感染得到控制，停用美羅培南和還原型谷胱甘肽。術后第12日，患者一般情況可，生命體征平穩，停用那屈肝素鈣注射液，改用利伐沙班片20 mg qd po，予出院。

3.1 患者術后發生PE的原因分析

手術創傷以及術后臥床會導致血流狀態改變，血液流動緩慢，血液處于高凝狀態，最終導致PE的發生。國內研究顯示，婦科手術后無預防措施的患者中DVT發生率達9.2%，而DVT中PE的發生率高達50%[3]。當采取一定的預防措施時，婦科術后VTE的發生率為1.14%，而腹腔鏡術后VTE的發生率僅為0.7%[4]。因此，我國《婦科手術后深靜脈血栓形成及肺栓塞預防專家共識》和《肺血栓栓塞癥診治與預防指南》均推薦，根據患者術后VTE不同的危險程度采取相應的預防措施，以降低術后VTE的發生率。目前應用最廣泛的VTE風險評估模型是Caprini評分[5]，我國婦科專家對Caprini評分表進行簡化，但仍需進一步大樣本研究驗證其效果。手術后VTE的主要預防措施包括基本預防、機械預防和藥物預防，藥物選擇包括低分子量肝素、普通肝素和直接口服抗凝藥等，預防用藥于術后6～12 h開始，良性疾病患者預防用藥時間為7～10 d或至可以自由下床活動。依據Caprini評分，該患者評分為5分，屬于高危，應聯合機械預防和藥物預防。但該患者僅在術前應用機械性預防，術后未應用藥物預防，因此術后未進行規范預防可能是導致發生PE的原因之一。

3.2 初始抗凝治療方案的選擇與調整

抗凝治療是急性肺栓塞的基礎治療方法，可以有效地防止血栓再形成和復發，預防早期死亡，一旦明確急性肺栓塞，應盡早啟動抗凝治療[6-7]。2018年中國《肺血栓栓塞癥診治與預防指南》推薦，急性期初始抗凝治療推薦選用低分子量肝素、普通肝素、磺達肝葵鈉、負荷量的利伐沙班或阿哌沙班[2]。該患者初始選用那屈肝素鈣抗凝治療，那屈肝素鈣是一種低分子量肝素，按體質量計算給藥劑量，藥品說明書推薦每次注射85 IU/kg，每12 h 1次或按0.1 mL/10 kg的劑量每12 h注射1次。該患者體質量67.5 kg，計算后給予那屈肝素鈣6 150 IU（0.6 mL）q12h ih。

術后第2日肌酐清除率下降至30.2 mL/min，考慮腎前性缺血所致急性腎損傷。那屈肝素鈣主要通過腎臟以少量代謝的形式或原形清除。藥代動力學研究顯示[8]，那屈肝素鈣清除率與肌酐清除率之間存在顯著的相關性，中度腎功能不全的患者（肌酐清除率為30～50 mL/min），那屈肝素鈣的平均血漿清除率降低至正常值的63%。治療劑量那屈肝素鈣在腎功能不全患者中發現有累積[9]，可能增加出血風險[10]。該患者出現APTT異常升高，手術創面滲血50 mL，分析原因可能與肌酐清除率下降導致低分子肝素蓄積有關。對于中度腎功能不全的患者，建議劑量減少25%～33%。因此臨床藥師建議那屈肝素鈣調整至4 100 IU（0.4 mL）q12h ih，臨床采納。那屈肝素鈣最常見的不良反應是不同部位的出血，該患者術后并發急性肺栓塞，出血風險高，病情不穩定。臨床藥師加強藥學監護，關注出血情況，隨訪肝、腎功能、血小板計數及凝血功能等指標。調整劑量后患者手術創面未再繼續出血，肌酐清除率恢復至正常，血小板計數未出現異常，術后第7日D-二聚體降低至5.98 mg/L。

3.3 后續抗凝治療方案的調整

胃腸外初始抗凝治療開始后，應根據患者病情及時轉換為口服抗凝藥物，最常用華法林。考慮華法林需定期監測凝血功能、易受食物和藥物因素的影響，因此該患者在應用那屈肝素鈣抗凝治療后換用利伐沙班。利伐沙班是一種直接口服抗凝藥物，通過特異性地直接抑制游離和結合的Ⅹa因子活性，阻礙凝血酶的生成從而抑制血栓的形成和擴大。臨床研究顯示，利伐沙班在PE急性期抗凝治療中的療效不劣于標準治療（低分子量肝素橋接華法林），且大出血率更低[11]。具有治療窗寬、固定劑量，無需監測凝血指標及較少的藥物、食物和疾病相互作用等優點[12]。利伐沙班用于PE初始抗凝治療時應給予負荷劑量，口服1次15 mg，每日2次（共21 d），之后改為每日1次口服20 mg。該患者已予那屈肝素鈣抗凝治療10 d，改為利伐沙班每日1次口服20 mg治療。由于利伐沙班未使用負荷劑量對抗凝治療效果是否有影響尚不明確，因此臨床藥師建議先給予負荷劑量治療3周，之后改用維持劑量。對于由手術誘發的下肢DVT或PE且無癌癥的患者，口服抗凝治療3個月，可使患者獲得最佳的出血和復發平衡[13]。

因患者需要長期服用利伐沙班以預防復發，臨床藥師加強對患者及家屬的用藥宣教：①建議患者利伐沙班與食物同服以增加吸收；②提醒患者每日固定時間服藥以免漏服；③在治療期間如需服用其他藥物，應告知臨床醫生正在服用利伐沙班，以避免服用與利伐沙班相互作用的藥物；④出血是利伐沙班最常見的不良反應，患者應注意觀察任意部位的出血情況，包括鼻出血、齒齦出血、直腸出血等，若發生嚴重出血及不可耐受藥物相關不良反應，應及時到醫院就診。

作為婦產科臨床藥師，應積極參與婦科術后VTE預防管理。對于發生急性肺栓塞特別是高危的患者，臨床藥師應進行全程藥學監護，根據患者病情變化及藥物藥代動力學特點，協助臨床醫生調整抗凝治療方案，同時對患者進行用藥教育，以保障患者用藥安全，促進合理用藥。

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