附子理中湯合五苓散加減輔治肝硬化腹水脾腎陽虛型臨床觀察

段成穎

（河南省鞏義市中醫院消化科，河南 鞏義 451200）

肝硬化腹水是肝硬化從代償期進入失代償期的典型標志，其5年生存率僅為14%～35%，預后極差［1］。目前，西醫治療肝硬化腹水以祛除病因和對癥支持治療為主，可在一定程度上減輕癥狀。肝硬化腹水屬中醫“鼓脹”、“積聚”范疇，患者正氣虛損，以脾腎陽虛型居多，陽虛水停，不用猛藥難以祛頑疾。本研究用附子理中湯合五苓散加減輔治肝硬化腹水脾腎陽虛型效果較好，報道如下。

1 臨床資料

共86例，均為2018年10月至2020年5月鞏義市中醫院消化科肝硬化腹水脾腎陽虛型患者，用隨機數字表法分為對照組和研究組各43例。對照組女17例，男26例；年齡42～65歲，平均（51.38±6.79）歲；肝硬化類型為乙型肝炎肝硬化35例，丙型肝炎肝硬化2例，酒精性肝炎肝硬化6例。研究組女15例，男28例；年齡44～65歲，平均（52.57±6.21）歲；肝硬化類型為乙型肝炎硬化32例，丙型肝炎硬化3例，酒精性肝炎硬化8例。兩組性別、年齡、肝硬化類型比較差異無統計學意義（P＞0.05）。

納入標準：①符合肝硬化腹水西醫診斷標準［2］；②符合肝硬化腹水脾腎陽虛型診斷標準：腹大脹滿，面色蒼黃，胸悶納呆，便溏，畏寒肢冷，浮腫，小便不利，舌質淡，舌體胖邊有齒痕，苔厚滑膩，脈沉弱［3］；③對研究藥物已知成分無禁忌；④無精神疾病或心理疾病；⑤患者及家屬知曉本研究，已簽署同意書。

排除標準：①惡性腫瘤；②血液系統疾病；③消化性潰瘍、萎縮性胃炎等其他消化系統疾病；④貧血、營養不良或過度肥胖；⑤嚴重心腦血管疾病、肺功能、腎功能障礙；⑥有肝臟手術史。

2 治療方法

兩組均給予常規西藥治療，臥床休息，限制水鈉攝入，常規給予營養支持，靜脈滴注還原型谷胱甘肽（瑞陽制藥有限公司，國藥準字H20183374）1.2g，日1次；病毒性肝炎患者口服恩替卡韋分散片（江西青峰藥業有限公司，國藥準字H20100141）0.5mg，日1次；口服螺內酯片（哈藥集團制藥六廠，國藥準字H23020207）20mg，日3次；口服呋塞米片（開封明仁藥業有限公司，國藥準字H41020855）20mg，日1次。

研究組加用附子理中湯合五苓散加減治療。藥用黨參20g，豬苓15g，大腹皮15g，白術15g，茯苓10g，薏苡仁10g，澤瀉10g，厚樸10g，干姜10g，熟附子6g，甘草6g。水煎留取藥汁200mL，分早晚2次服用。

兩組均持續治療2周。

3 觀察指標

治療前、治療2周后肝功能指標，包括血清總膽紅素（TBIL）、谷草轉氨酶（AST）、谷丙轉氨酶（ALT），采集各時間段外周靜脈血5mL，離心處理后取血清，采用釩酸鹽氧化法檢測血清TBIL水平，試劑盒購自浙江東方基因生物制品有限公司，采用干式化學法檢測血清AST、ALT水平，試劑盒購自廣州菲康生物技術有限公司。

治療前、治療2周后腹水分級，腹水分級評估：完全消退為通過超聲檢測發現腹水完全消失，存在少量腹水為1級，中量腹水、腹部膨隆為2級，大量或嚴重腹水、腹部膨隆明顯為3級。

治療前、治療2周后中醫證候積分、血清-腹水白蛋白梯度（SAAG），中醫證候主癥為腹大脹滿、面色萎黃、舌淡胖或苔薄白潤，次癥為脘悶納呆、肢冷喜暖、小便短少不利、脈沉弦，采用4級評分法，0、1、2、3分別對應無、輕度、中度、重度。取各時間段血清標本及腹水標本，采用德國西門子公司生產的BNⅡ特種蛋白分析儀檢測血清、腹水白蛋白水平，SAAG=血清白蛋白-腹水白蛋白。

用SPSS22.0軟件處理分析，計數資料以（%）表示、用χ2檢驗，等級資料行Ridit檢驗，計量資料以（±s）表示、用t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

4 療效標準

參照《中藥新藥臨床研究指導原則》制定評估標準。顯效：中醫證候積分較治療前減少大于等于75%，主要體征消失。有效：中醫證候積分較治療前減少35%～74%，主要體征明顯改善。無效：未達“有效”標準。

5 治療結果

兩組臨床療效比較見表1。

表1 兩組臨床療效比較 例（%）

兩組治療前后肝功能指標比較見表2。

表2 兩組治療前后肝功能指標比較 （±s）

表2 兩組治療前后肝功能指標比較 （±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05。

組別 例 TBIL（μmol/L） AST（IU/L） ALT（IU/L）治療前 治療2周后 治療前 治療2周后 治療前 治療2周后研究組 43 45.62±12.28 14.46±4.81* 119.83±16.54 82.94±9.37* 101.86±13.79 69.85±7.93*對照組 43 42.97±11.85 20.83±7.29* 115.72±15.36 91.01±10.75* 97.62±12.60 77.24±9.17*t 1.018 4.783 1.194 3.711 1.489 3.997 P 0.312 ＜0.001 0.236 ＜0.001 0.140 ＜0.001

兩組治療前后腹水分級比較見表3。

表3 兩組治療前后腹水分級比較 例（%）

兩組治療前后中醫證候積分及SAAG比較見表4。

表4 兩組治療前后中醫證候積分及SAAG比較 （±s ）

表4 兩組治療前后中醫證候積分及SAAG比較 （±s ）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05。

組別 例 中醫證候積分（分） SAAG（g/L）治療前 治療2周后 治療前 治療2周后研究組 43 15.19±3.62 6.57±2.10*12.26±1.75 2.31±1.08*對照組 43 14.88±3.37 8.34±2.76*11.93±1.64 3.04±1.20*t 0.411 3.347 0.902 2.965 P 0.682 0.001 0.370 0.004

6 討 論

引起肝硬化腹水的病因很多，較常見的有乙型、丙型病毒性肝炎、酒精性肝炎等，腹水不僅嚴重影響患者生活質量，還易引發肝腎綜合征、自發性腹膜炎等多種并發癥，威脅生命安全［4］。

西醫治療肝硬化腹水的常規方法包括靜休、限制水鈉攝入、保肝、利尿等，雖能緩解臨床癥狀，但西藥治療不良反應多、停藥易復發。研究指出［5］，中藥的介入能減少利尿劑的劑量、提高免疫功能，且中藥輔助治療可扶正補虛、整體調節。中醫認為，肝硬化腹水病位在肝脾腎，肝失疏泄、脾失健運、腎失氣化為其關鍵病機，氣滯、血瘀、水停為其基本病理因素［6］。本研究結果顯示，研究組治療總有效率高于對照組，且能進一步降低腹水分級，提示附子理中湯合五苓散加減能顯著提高肝硬化腹水治療效果，促進腹水消退。附子理中湯合五苓散加減是附子理中湯、五苓散加減的合劑，方中熟附子可回陽救逆、補益腎陽、溫里散寒、溫經止痛，黨參可補脾益肺，豬苓可利尿、滲濕，白術能健脾益氣、燥濕利水，茯苓具有健脾利水、利竅祛濕，薏苡仁利水滲濕、健脾止瀉、解毒散結，大腹皮、澤瀉可利水消腫，厚樸燥濕消痰、行氣除滿，干姜可溫中散寒，甘草調和諸藥。諸藥合用，可加強健脾利水滲濕、溫陽化氣之效［7］。現代藥理研究表明，附子主要活性成分為烏頭堿，有增強人體免疫力、抗炎、鎮痛，強心等多種作用；干姜含有姜酚類、姜烯酮類等成分，可保肝利膽、抗炎、止瀉、促進胃腸消化；白術能保肝、利尿，且能促進蛋白質合成、增強機體免疫力、改善胃腸運動。由此可見，附子理中湯合五苓散加減能從多作用機制促進肝硬化腹水癥狀改善，增強療效［8-9］。研究還發現，附子理中湯合五苓散加減能有效改善肝硬化腹水肝功能，進一步證實其治療有效性和可行性。研究指出［10］，門靜脈高壓是肝硬化腹水形成的主要原因及始動因素，而SAAG水平與肝硬化腹水患者門靜脈高壓呈正相關，且SAAG水平越高，肝纖維化程度越明顯，發生自發性腹膜炎的風險也越高。研究發現，附子理中湯合五苓散加減輔治能明顯下調SAAG水平，這可能與其促進蛋白質合成、增強機體免疫力、改善胃腸運動等作用有關，可改善機體狀態，促進腹水消退，從而下調SAAG水平，減輕病情。

綜上可知，附子理中湯合五苓散加減輔治肝硬化腹水脾腎陽虛型能下調SAAG水平，減輕腹水癥狀，改善肝功能，提高療效。