中西醫治療年齡相關性黃斑變性研究進展

郭健欣，梁鳳鳴

（1．天津中醫藥大學第一附屬醫院2020級碩士研究生、國家中醫針灸臨床醫學研究中心，天津 300381；2．天津中醫藥大學第一附屬醫院眼科，天津 300381）

年齡相關性黃斑變性（age-related macular degeneratin，AMD），是威脅中老年人視功能的主要致盲眼病之一，病變在發展過程中可出現黃斑區色素脫失、增殖，玻璃膜疣，黃斑區脈絡膜新生血管（CNV），視網膜色素上皮層脫離（PED），黃斑區反復出血等眼底改變從而導致視力下降或喪失，其發病率隨著年齡的增長逐年增高，癥狀主要表現為單眼或雙眼中心視力減退，視物變形，中心視野暗點或視物遮擋［1］。

1 西醫對AMD的認識

本病根據是否有視網膜下新生血管分為滲出型黃斑變性（濕性）和萎縮型黃斑變性（干性）。干性AMD患者的病程進展較緩慢，預后較好，晚期的典型表現為眼底地圖樣萎縮（GA）。10%～15%干性AMD可能進展為濕性AMD，其特征是在黃斑部形成異常的脈絡膜新生血管。濕性AMD病程進展迅速，患者預后狀況相對較差。AMD可根據其發病時間分為無明顯年齡變化、正常年齡性變化、早期AMD、中期AMD、進展期AMD；進展期AMD可分為干性進展期AMD、晚期AMD、濕性AMD；其中濕性AMD又可根據其眼底病變特征分為視網膜色素上皮脫離（PED）、新生血管性AMD和息肉狀脈絡膜血管病變（PCV）［2］。研究表明，AMD的發病與年齡、遺傳、代謝、環境、飲食、全身基礎性疾病等多種因素相關［3-5］，吸煙與飲酒能增強患者體內的氧化應激反應，促進CNV的形成，加重AMD的病情發展［6-7］，肥胖也會增加AMD的風險［8］。因此，戒煙戒酒、控制體重均可作為預防并延緩AMD進展的有效方法。

2 中醫對AMD的認識

中醫對于年齡相關性黃斑變性沒有直接對應的病名記載，但根據此病不同階段的發病特征，該病可歸屬于中醫“視瞻昏渺”“視直如曲”“暴盲”等眼病范疇。年老體衰，肝血腎陰虧虛，不能傳精上目導致視物不清，符合干性AMD的臨床癥狀，可診斷為“視瞻昏渺”；當眼底發生出血、黃斑水腫、出現視物變形時，可診斷為“視直如曲”；當眼底新生血管破裂，大量眼底出血或玻璃體積血導致視力驟降時，可診斷為“暴盲”［9］。體現了中醫對AMD的治療重視分期論治，臨床上常從氣血虛實與臟腑兩個辨證角度治療此病。

2.1 氣血虛實辨證

中醫古籍中氣血對視功能的重要性多有論述。《靈樞·大惑論》有云：“五臟六腑之精氣皆上注于目而為之精”。《素問·五臟生成篇》云：“人臥血歸于肝，肝受血而能視”。《靈樞·決氣》論述六氣病變有云：“氣脫者，目不明”。《審視瑤函》中云“夫目之有血，為養目之源，充和則有發生長養之功，而目不病，少有虧滯，目病生矣”，故傅仁宇先生認為視瞻昏渺主要由血少、精虧、神勞所致，在治療中應多選用血肉有情之品行補益之法［10］。國醫大師唐由之教授在治療眼病方面首辨“氣血”，在治療老年黃斑變性、視網膜色素變性等方面常用補益氣血、益精明目的黃芪、丹參、當歸等藥物，使目得精血而能視［11］。莊曾淵教授根據AMD的證候及病位，以虛實為界，將本病分為早期、晚期共8個證型［12］。將早期的病變特點概括為“虛證”，分為肝血虛證、腎陰虛證、脾氣虛證，治療上以扶正為主。肝血虛證使用補肝散加減養血補肝，腎陰虛證使用六味地黃丸和七寶美髯丹加減補腎益精；脾氣虛證使用參苓白術散加減健脾益氣。將晚期病變特點概括為“血證”，治療以驅邪為主，晚期分型分別為心肝火旺證、陰虛火旺證、氣虛不攝證、瘀血阻滯證、地圖樣萎縮，治療根據患者體質及兼見癥狀辨證治療。心肝火旺證以知柏四物湯和十灰散清火止血；陰虛火旺證使用生蒲黃湯加減滋陰降火止血；氣虛不攝證使用歸脾湯加減益氣攝血；瘀血阻滯證使用行氣活血利水軟堅之法。國醫大師顏德馨先生云“難病千變，不離氣血”，認為氣血是臨床辨證的基礎［13］，因此對于老年黃斑變性這種“本虛標實”的復雜性疾病，臨床治療也應重視氣血辨證。

2.2 臟腑辨證

由肝腎論治。肝開竅于目，肝經上連目系，目病皆由肝主之。根據中醫五輪學說，腎主水輪，黃斑部廣義上屬瞳神，瞳神為水輪，因此黃斑部病變應由腎論治。唐由之教授認為此病證屬“本虛標實”，一方面，認為血氣虛，脈不通則致病；另一方面，隨著年齡的增長，人體機能逐漸減退，腎氣推動無力，日久則血行不暢，瘀血內阻，化生新生血管，導致出血、滲出形成；腎陰虛損，陰虛火旺則血不循經，故而可見眼底反復出血，從而嚴重影響視功能，故治療上應養陰滋腎［14］。莊曾淵教授認為AMD是一種老年性退行病變，老年人腎精不足，腎氣虛損，氣血升降失調，加之三焦氣化功能失常，全身津液代謝功能減退，并受痰濁、瘀血等實邪影響，故發為本病；根據患者的不同病變特征，AMD可分為精氣虧損證、氣液失調證、絡傷血溢證、痰瘀互結證，以此為宗辨證，病證結合，隨癥加減用藥，臨床實踐中取得良好的治療效果［15］。亢澤峰認為AMD在玻璃膜疣期、PED期是治療本病的關鍵環節、防盲治盲的關鍵節點，在玻璃膜疣期、漿液性PED期主要運用補益肝腎、理氣行水法分期論治，能有效阻斷或延緩PED向新生血管進展［16］。

由脾腎論治。《類經》云：“脾胃為臟腑之本，上至頭，下至足，無所不及”。脾五行屬土，為后天之本。眼科名家陸南山先生治療內障眼病注重調理脾腎［17］，治病求本。脾主運化水濕，水濕停于黃斑區則黃斑水腫，脾腎失調又易引起其他臟腑疾病，例如脾虛者易引起心脾同病，血失統攝不循常道則易出現眼底出血性疾病。中醫眼科名家陳達夫利用六經辨證思維，創造性地提出“內眼組織與臟腑經絡相屬學說”，認為眼底黃斑部屬足太陰脾經［18］。李宗智教授認為黃斑變性的根本病因病機為脾腎虧虛，核心為精血不足，“心火”在疾病的形成過程中極為重要，痰濁與瘀血為標貫穿疾病始末。治療上干性者應以實脾益腎為主，兼以化痰；濕性者主張分期治療，肝脾腎同調，治以滋養精血為主，兼以化痰逐瘀［19］。

由肝脾論治。孫河教授強調治療本病應首辨虛實，從肝脾論治，在臨床上將AMD大致分為3型：脾虛氣弱證、肝腎虧虛證、痰濕蘊結證。脾虛氣弱者以補中益氣湯加減，因肝木克脾土，故脾虛者應注意疏肝，常加入陳皮柴胡等藥，肝脾同治。肝腎虧虛者以四物五子丸加減化裁，滋補肝腎同時祛濕補脾。痰濕蘊結證以化堅二陳丸加減以化痰祛濕，疏肝健脾［20］。

雖然AMD主要責之肝脾腎三臟，但在臨床實踐中，各臟腑之間相互影響密切聯系，證候往往復雜多變，中醫強調整體觀念，所以在治療時應在根據患者眼底狀況、全身狀況及兼證，結合臟腑生克關系綜合辨證［21］。

3 治療方法

3.1 西醫治療

目前，干性AMD尚無有效的治療方法，臨床常應用營養神經藥物以此延緩病情進展。而對于濕性AMD，玻璃體腔內注射抗血管內皮生長因子（VEGF）藥物已代替其他療法成為一線治療方法［22-23］。臨床常用抗-VEGF藥物主要分為兩大類，即單克隆抗體類和融合蛋白類。單克隆抗體類抗-VEGF藥物主要有雷珠單抗、貝伐單抗等。有研究表明，此兩種藥物臨床效果沒有明顯差別，但雷珠單抗安全性高于貝伐單抗；融合蛋白類抗-VEGF藥物主要有：阿柏西普、康柏西普等，此類藥物是一種多靶點抗-VEGF藥物。抗-VEGF治療可明顯抑制患者CNV形成，提高患者的最佳矯正視力（BCVA）［24］。但價格昂貴，需要頻繁注射治療，且不能根治此病，目前只能延緩病程進展。此外還有激光光凝、光動力療法（PDT）、紅外激光經瞳孔溫熱療法（TTT）、手術治療、糖皮質激素、口服藥物治療等，但這些療法均不能解決AMD的復發問題［25］。也有研究表明，口服葉酸聯合維生素B6能夠降低患者體內氧化應激反應，減少黃斑區氧化損害，從而提高視力。抗氧化營養配方（維生素C、維生素E、葉黃素和玉米黃質）與鋅聯合使用可將中晚期AMD的進展延緩25%，但對預防AMD無效［26-27］。

3.2 中醫治療

單方治療。王雪純等［28］實驗證明，熟地黃、枸杞子兩藥合用能夠通過提高抗氧化能力保護視網膜，預防AMD。鞏一博等［29］實驗證明，菊花提取液能夠降低氧化應激反應，對小鼠光損傷后視網膜有保護作用。有研究表明，杞黃顆粒能夠改善AMD患者的視力及眼底情況，使用杞黃顆粒能對體外H2O2誘導的視網膜色素上皮層（RPE）細胞有保護作用［30-31］。姜黃提取物姜黃素可對衰老的RPE細胞具有保護作用，能抑制眼底疾病的發展，對AMD等多種眼底疾病具有潛在功能［32］。黃冰林等［33］以和血補血、滋補肝腎、養肝明目的四物五子丸治療肝腎陰虧型干性AMD，治療后BCVA明顯提高、黃斑中心凹厚度（CMT）明顯降低，總有效率高達80%，明顯高于使用口服維生素E、維生素C及七葉洋地黃雙苷滴眼液點眼的對照組（P＜0.05）。李宗智教授自擬經驗方，選取治療組口服經驗方35眼，對照組口服葉黃素30眼，治療3個月，每周查視力、眼底及治療前后的黃斑部視網膜神經上皮層（RNL）厚度、脈絡膜－玻璃膜－視網膜色素上皮層（CBRC）厚度、中醫癥候比較［19］。結果治療組總有效率高于對照組（P＜0.05），各項相關指標優于對照組（P＜0.05）。劉新泉教授從脾論治濕性AMD，自擬芎芩散治療取得良好效果［34］。

3.3 聯合治療

針藥聯合治療。秦漢等［35］用針刺聯合柴胡桂枝干姜湯治療干性AMD30例，對比單用柴胡桂枝干姜湯的對照組30例，治療20天后總有效率93.3%，高于對照組（P＜0.05）。李桃［36］以黃斑復明湯聯合針灸治療為試驗組，以維生素C片、維生素E軟膠囊口服及七葉洋地黃雙苷滴眼液滴眼為對照組，每組40例，治療4周后聯合治療組總有效率（92.5%）明顯高于對照組（67.5%）（P＜0.05）。王祖軍等［37］通過臨床試驗證明黃斑復明湯聯合針灸療法能夠改善黃斑部病變患者CMT，提高視力。張雪等［38］通過臨床實踐證明運用化痰散瘀明目湯聯合針刺療法治療濕性AMD，總有效率及視力改善均優于口服維生素聯合七葉洋地黃雙苷滴眼液點眼對癥治療（P＜0.05）。

中西醫聯合治療。蔣鵬飛等［39］用活血通脈、利水明目的散血明目片聯合玻璃體腔內注射抗VEGF藥物雷珠單抗注射液為實驗組，單用雷珠單抗治療為對照組，兩組各選取濕性AMD患者35例，治療3個月，聯合治療組BCVA、CMT、視網膜電圖、眼血液動力學等相關指標檢測均較對照組有更好的改善（P＜0.05）。且在6個月的隨訪中發現，聯合治療組具有更低的復發率（P＜0.05）。江一等［40］應用和血明目片聯合雷珠單抗注射液為治療組，單用注射雷珠單抗為對照組，治療濕性AMD患者共120例，對比治療前后BCVA、CMT及視網膜滲透率，發現總有效率及各項指標改善情況治療組均明顯優于對照組（P＜0.05）。Li Yamin等［41］采用隨機雙盲對照試驗研究表明使用明睛顆粒聯合玻璃體腔內注射雷珠單抗治療AMD與單獨注射雷珠單抗比較療效更好，注射次數少，安全性高，節約成本。賀鳳嬌等［42］應用益氣復明湯聯合玻璃體腔內注射雷珠單抗為試驗組治療濕性AMD60例，對照組60例單用注射雷珠單抗，結果總有效率治療組95%、對照組78.33%。于磊等［43］采用國醫大師唐由之經驗方涼血化瘀方聯合玻璃體腔內注射康柏西普治療濕性AMD40例為實驗組，對照組40例單用注射康柏西普，結果涼血化瘀方聯合康柏西普注射液治療能夠提高視力，降低視網膜中心厚度，延長康柏西普的注射時間，效果顯著。龔雁等［44］用當歸明目湯聯合玻璃體腔內注射康柏西普治療濕性AMD30例為實驗組，對照組30例僅注射康柏西普，結果聯合治療提高BCVA、改善CMT、CNV活動情況均優于對照組。高志娟等［45］臨床實驗證明加減杞菊地黃湯聯合注射復方樟柳堿治療能有效改善眼底血流循環，效果優于兩種藥物單獨使用。

西醫聯合治療。胡紅陽［46］采用光動力療法聯合玻璃體注射貝伐單抗為試驗組，單一注射貝伐單抗為對照組，治療3個月后對比治療前后患者黃斑中心凹厚度、BCVA、VEGF等相關指標，證明聯合療法臨床療效及安全性優于單用玻璃體注射療法。李銀花等［47］用血塞通聯合羥苯磺酸鈣膠囊治療AMD，觀察治療前后眼底情況及血流變指標，結果血塞通聯合羥苯磺酸能提高抗氧化能力，從而延緩AMD的病程進展。

4 小 結

現代醫學抗-VEGF療法的問世給AMD患者帶來了新光明，但其副作用、高花費也是不容忽視的問題。臨床實踐證明中醫治療AMD及其他眼底病有其獨特的優勢［48］，中醫辨證論治思維，可以根據患者不同的體質情況，在治療眼部疾病、提高視力的同時，改善全身狀況，降低AMD的進展風險。