中西醫結合治療慢性心力衰竭氣虛血瘀飲停型臨床觀察

張軍彥

（河南省駐馬店市中醫院中醫內科，河南 駐馬店 463000）

慢性心力衰竭（CHF）是指持續存在的心力衰竭狀態，可穩定、惡化或失代償，近年其發病率居高不下。臨床主要表現為咳喘、心悸、水腫、嘴唇發紫等。西醫多采用利尿劑、洋地黃類、硝酸酯類、β受體阻滯劑等常規治療，以改善臨床癥狀、減緩病情進展［1］。筆者在西醫常規治療的基礎上聯用補陽還五湯合葶藶大棗瀉肺湯治療CHF療效較好，報道如下。

1 臨床資料

共112例，均為我院2018年10月至2020年12月收治患者，隨機分為兩組各56例。對照組男29例，女27例；年齡18～80歲，平均（74.60±8.59）歲；病程1～7年，平均（3.49±0.26）年；冠心病36例，高血壓18例，風濕性心臟病2例；NYHA分級Ⅱ級33例、Ⅲ級23例。觀察組男30例，女26例；年齡18～82歲，平均（75.31±8.51）歲；病程1～8年，平均（3.87±0.29）年；冠心病31例，高血壓20例，風濕性心臟病3例，擴張性心臟病2例；NYHA分級Ⅱ級35例、Ⅲ級21例。兩組基線資料均衡可比（P＞0.05）。

診斷標準：①符合西醫CHF診斷標準［2］，心電圖、超聲心動圖檢查可見心臟結構（和）或心功能異常，實驗室檢查可見N末端B型利鈉肽原（NT-proBNP）≥125ng/L或B型利鈉肽（BNP）≥35ng/L；②符合《中藥新藥臨床研究指導原則（試行）》［3］氣虛血瘀飲停型辨證標準，主癥為喘息，心悸或胸悶（痛），動則加重，疲倦乏力。次癥為氣短，腹脹，面肢浮腫，小便短少。舌質淡紫有瘀斑苔白，脈細澀。2項主癥加1項次癥配合舌脈可確診。

納入標準：①符合中西醫診斷標準， ②NYHA分級為Ⅱ-Ⅲ級；③患者知情同意，醫院醫學倫理委員會批準。

排除標準：①不屬氣虛血瘀飲停證；②妊娠期、哺乳期；③研究藥物過敏；④Lee氏心衰積分（15～18分）；⑤NYHA心功能分級為Ⅳ級者；⑥合并嚴重肺部感染者；⑦嚴重的瓣膜病變、梗阻性心肌病者；⑧重要臟器功能不全；⑨惡性腫瘤；⑩精神障礙。

2 治療方法

兩組均予西醫規范化治療，包括利尿劑、β受體阻滯劑、醛固酮受體拮抗劑、血管緊張素轉換酶抑制劑等藥物。托拉塞米（湖北百科亨迪藥業有限公司，國藥準字H20040075）10mg，1日1次；沙庫巴曲纈沙坦鈉（北京諾華制藥有限公司，國藥準字J20190002）100mg，1日2次；單硝酸異山梨酯（齊魯制藥有限公司，國藥準字H20066717）40mg，1日1次；螺內酯（上海上藥信誼藥廠有限公司，國藥準字H31021273）20mg，1日1次；比索洛爾（Merck KGaA 國藥準字J20170042）初始劑量為2.5mg，1日1次，根據患者耐受每隔1周增加1.25mg，最大劑量為10mg/d。并針對合并基礎疾病類型分別予控糖、擴冠、調脂、降壓、抗感染等對癥治療。

觀察組加用補陽還五湯合葶藶大棗瀉肺湯。藥用黃芪30g、赤芍、桃仁各12g，川芎、紅花各8g，葶藶子、太子參各15g，大棗10g。咳嗽伴痰加桑白皮15g，腹脹加雞內金12g、白術15g，小便短少、下肢水腫加漢防己10g、車前子30g，口干、舌無苔或少苔加麥冬15g、五味子10g。日1劑，水煎取汁約100mL，早晚分服。

兩組均治療4周。

3 觀察指標

中醫證候評分：依據主癥［喘息，心悸或胸悶（痛），動則加重，疲倦乏力］、次癥（氣短，腹脹，面肢浮腫，小便短少）癥狀嚴重程度，主癥按輕、中、重度分別計2、4、6分，次癥按無及輕、中、重度分別計0、1、2、3分，評分越高癥狀越重。

明尼蘇達生活量表（MLHFQ）評分：共5個評分方面，21個條目，分值為0～5分，總分105分，分值越高生活質量越差。

用ELISA法檢測N末端B型利鈉肽原（NT-proBNP）水平。

用SPSS22.0統計軟件分析，計量資料以（±s）表示、用t檢驗，計數資料以（%）表示、用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

4 療效標準

按治療后Lee氏評分［3］判定療效。Lee氏評分包含呼吸困難（1～4分）、肺部啰音（1～3分）、浮腫（1～3分）、肝大（1～2分）、頸靜脈（1～2分）、胸片異常（1～3分）6個維度，最高評分為18分，評分越高表明患者心衰癥狀越重。Lee氏評分減少大于75%，NYHA分級改善2級及以上為顯效。Lee氏評分減少50%～75%，NYHA分級改善1級為有效。Lee氏評分減少小于50%，NYHA分級無改善為無效。Lee氏評分高于治療前評分為加重。

5 治療結果

兩組臨床療效比較見表1。

表1 兩組臨床療效比較 例（%）

兩組治療前后中醫證候評分比較見表2。

表2 兩組治療前后中醫證候評分比較 （分，±s ）

表2 兩組治療前后中醫證候評分比較 （分，±s ）

組別 例 治療前 治療后 t P對照組 56 35.01±5.25 25.38±3.17 11.751 0.000觀察組 56 34.95±5.31 21.02±4.35 15.186 0.000 t 0.060 6.062 P 0.952 0.000

兩組治療前后NT-proBNP水平比較見表3。

表3 兩組治療前后NT-proBNP水平比較 （ng/L，±s ）

表3 兩組治療前后NT-proBNP水平比較 （ng/L，±s ）

組別 例 治療前 治療后 t P對照組 56 4202.81±2833.05 2486.19±2166.30 3.602 0.001觀察組 56 4345.77±2849.36 1710.24±1470.11 6.151 0.000 t 0.266 2.218 P 0.791 0.029

兩組治療前后MLHFQ評分比較見表4。

表4 兩組治療前后MLHFQ評分比較 （分，±s ）

表4 兩組治療前后MLHFQ評分比較 （分，±s ）

組別 例 治療前 治療后 t P對照組 56 74.66±8.21 55.49±9.88 11.167 0.000觀察組 56 75.47±9.35 41.37±8.42 20.281 0.000 t 0.487 8.140 P 0.627 0.000

治療期間兩組均未出現明顯不良反應。

6 討 論

CHF屬中醫“胸痹”、“喘證”、“水腫”、“痰飲”等范疇。《靈樞·經脈》云：“手少陰氣絕，則脈不通，少陰者心脈也，心者脈之合也，脈不通則血不流。”［4］《素問·痹論篇》云：“心痹者，脈不通，煩則心下鼓，暴上氣而喘”。［5］由此認為，心衰的“悸”、“煩”、“喘”均為心氣不足、心脈痹阻所致。氣虛則血行瘀阻、水液氣化失常，水液氣化失常成飲，水飲內停又累及血運，阻礙氣機運化。三者交互影響，形成氣虛、血瘀、水飲內停的惡性循環，氣虛為本，血瘀、水飲為標，故氣虛血瘀飲停為心衰的基本病機。治宜益氣活血，瀉肺行飲。補陽還五湯源于《醫林改錯》。方中黃芪大補中氣，赤芍、桃仁、川芎、紅花祛瘀血、通血脈。葶藶大棗瀉肺湯源于《金匱要略》，葶藶子通利肺氣、祛痰平喘、利水消腫，大棗緩和其藥力之性猛、祛邪而不傷正，太子參益氣健脾、生津潤肺。兩方相合再加用太子參共奏益氣活血、瀉肺行飲之效。BNP為心衰定量標志物，其表達水平與心衰病情呈正相關，其水平越高心衰病情越嚴重。藥理研究表明，補陽還五湯可改善心衰大鼠的心功能及心肌重塑，減緩心衰進程［6-7］。葶藶大棗瀉肺湯可通過多成分、多靶點、多通路防治心衰［8］。西藥佐以補陽還五湯合葶藶大棗瀉肺湯治療CHF可提高療效。