全膝關節置換術后慢性疼痛的非手術影響因素研究進展

劉威，李文龍，丁娟，王博，王紅超，孔亮

(1.河南省洛陽正骨醫院/河南省骨科醫院，河南 洛陽 471002；2.北京中醫藥大學，北京 100029)

全膝關節置換術(total knee arthroplasty，TKA)是治療嚴重膝關節疾患的常用方法，能夠解除膝關節疼痛、重建膝關節功能，中遠期療效確切[1-3]。相關研究表明[4-6]，在排除感染、關節假體置入及手術失誤等手術因素后，仍有部分患者在TKA術后出現膝關節周圍持續慢性疼痛；TKA術后慢性疼痛導致患者心理負擔加重，產生焦慮、抑郁等心理問題，同時增加了治療費用，降低了患者對手術的滿意度。本文對TKA術后慢性疼痛的非手術影響因素的研究進展進行了綜述，以期為臨床上預防TKA術后慢性疼痛提供參考。

1 TKA術后慢性疼痛概述

國際疼痛研究協會定義術后慢性疼痛是指排除感染、假體置入、手術失誤、進展期癌痛等原因后發生于術區或其鄰近區域的持續時間超過3個月的疼痛[7-8]。目前的研究認為導致TKA術后慢性疼痛的影響因素包括手術因素和非手術因素，其中以非手術因素為主[9]。多項研究[4-6,8,10-15]表明，TKA術后慢性疼痛的發生率普遍在10%～35%，在不同區域、不同種族中TKA術后慢性疼痛的發生率存在一定的差異。此外，不同中醫證型的膝骨關節炎患者的TKA術后慢性疼痛的發生率亦存在差異。王曉雨[16]研究發現，在膝骨關節炎寒濕痹阻證、肝腎虧虛證、氣滯血瘀證3種證型中，膝骨關節炎氣滯血瘀證患者TKA術后慢性疼痛的發生率最高。

2 TKA術后慢性疼痛的非手術影響因素

2.1 人口學特征患者的年齡、性別、受教育程度等人口學特征與TKA術后慢性疼痛的發生有關。Bugada等[17-19]研究發現，年齡是TKA術后慢性疼痛發生的保護因素之一，TKA術后慢性疼痛的發生率隨著年齡增加而下降，60歲以上患者TKA術后慢性疼痛的發生率低于60歲以下患者。Singh等[18]的研究結果顯示，在初次接受TKA術后2年、5年和翻修手術后2年、5年，女性患者術后慢性疼痛的發生率均高于男性。Liu等[20]研究發現，女性患者TKA術后慢性疼痛的發生率是男性患者的1.23倍。Puolakka等[21]研究發現，女性患者TKA術后慢性疼痛的發生率是男性患者的1.9倍。Thomazeau等[22]研究發現，高中及以上學歷患者TKA術后慢性疼痛的發生率是高中以下學歷患者的3.83倍，不經常體力活動患者TKA術后慢性疼痛的發生率是經常活動患者的4.01倍。Kim等[23]研究發現，社會經濟地位也是TKA術后慢性疼痛發生的影響因素之一。萬國立等[6]研究發現，睡眠質量低的患者TKA術后慢性疼痛發生率較睡眠質量高的患者增加3.9倍。因此，臨床醫師應對接受TKA患者的人口學特征進行甄別，對于TKA術后慢性疼痛發生風險較高的患者，積極采取應對措施。

2.2 疾病類型臨床上多將TKA用于膝關節骨關節炎或類風濕關節炎等疾病的終末期治療，但膝關節骨關節炎和類風濕關節炎的發病機制與病理特征不同[24-26]，TKA術后慢性疼痛的發生情況亦存在差異。Goodman等[27]研究發現，膝關節類風濕關節炎患者TKA術后2年慢性疼痛的發生率高于膝骨關節炎患者，且膝關節類風濕關節炎是TKA術后慢性疼痛的獨立危險因素。胡兆洋等[28]比較了膝骨關節炎與膝關節類風濕關節炎患者行TKA治療的效果差異，平均約36個月的隨訪結果顯示膝骨關節炎患者TKA術后慢性疼痛強度較低。

2.3 術前合并癥TKA術前合并纖維肌痛綜合征、其他部位慢性疼痛、腫瘤病史等是導致TKA術后慢性疼痛發生的危險因素[29-30]。Sun[29]研究發現，既往有腫瘤病史患者TKA術后慢性疼痛的發生率較無腫瘤病史患者增加2.06倍。

2.4 術前膝關節疼痛強度術前膝關節長時間持續疼痛是TKA術后慢性疼痛發生的危險因素[21]。Sayers等[31]研究發現，術前疼痛程度較高的患者更易發生TKA術后慢性疼痛。Gungor等[8]研究發現，術前膝關節疼痛數字評分每增加2分，TKA術后慢性疼痛的發生率會增加1.66倍。Lewis等[32]系統評價了TKA術后慢性疼痛發生的影響因素，結果顯示術前膝關節劇烈疼痛是TKA術后慢性疼痛發生的獨立危險因素。萬國立等[6,33]研究發現，術前疼痛視覺模擬量表評分高是TKA術后慢性疼痛發生的獨立危險因素。孫欣等[34]認為，術前膝關節疼痛程度較高，一方面使疼痛感覺系統更加敏感，另一方面疼痛刺激持續傳入中樞神經導致中樞神經重塑，進而導致TKA術后慢性疼痛發生。因而，采取有效的術前鎮痛、超前鎮痛可在一定程度上預防TKA術后慢性疼痛發生。

2.5 術前心理狀態接受TKA手術患者在術前經歷了長期的疼痛折磨，心理上多存在焦慮、抑郁、疼痛災難化等問題。羅海萍等[35]研究發現，患者術前抑郁評分與TKA術后慢性疼痛的發生率呈正相關。丁婉蘭等[14,36-38]的研究結果表明，術前焦慮、術前抑郁均是TKA術后慢性疼痛發生的危險因素。疼痛災難化是一種將正在經歷或預期的疼痛感受不斷放大的消極心理定式[35,39]，裴菊紅[40]調研了360例欲接受TKA手術的患者，結果顯示具有術前疼痛災難化狀態的患者占比約19.4%。疼痛災難化是影響TKA術后慢性疼痛發生的主要心理因素[34,41]。王春生等[42]研究發現，術前疼痛災難化能夠對患者預后產生負面影響，是TKA術后慢性疼痛發生的危險因素。Noiseux等[43]研究發現，疼痛災難化與TKA術后6個月時慢性疼痛的發生關系密切。因此，臨床醫師應關注接受TKA患者的術前心理狀態，對于具有焦慮、抑郁、疼痛災難化等心理狀態患者開展針對性的心理干預措施，從而降低TKA術后慢性疼痛發生的風險。

2.6 術后早期疼痛TKA術后早期出現反復的劇烈疼痛易導致術后慢性疼痛發生[22]。Puolakka等[21]研究發現，TKA術后第1周鎮痛效果不佳會導致術后慢性疼痛的發生率增加3～10倍；認為術后早期疼痛強度是TKA術后慢性疼痛發生的主要危險因素之一。羅海萍等[44]建立了TKA術后慢性疼痛的風險預測模型，發現TKA術后24 h急性疼痛是TKA術后慢性疼痛的獨立危險因素之一。王曉雨[16]的研究結果表明，TKA術后早期急性疼痛程度與TKA術后慢性疼痛呈正相關。因此，對于接受TKA的患者，術后早期應有效鎮痛，避免患者感受到急性劇烈疼痛，從而降低TKA術后慢性疼痛發生的風險。

3 小 結

TKA術后慢性疼痛的發生率為10%～35%，手術因素和非手術因素均可影響TKA術后慢性疼痛的發生，其中非手術因素占主要地位。人口學特征、疾病類型、術前合并癥、術前膝關節疼痛強度、術前心理狀態、術后早期疼痛等均是影響TKA術后慢性疼痛發生的非手術因素。對于接受TKA的患者，臨床醫師應有針對性地對這些因素進行甄別，并采取有效措施進行預防性干預，從而有效降低TKA術后慢性疼痛的發生風險，提高患者生活質量。