同種異體肌腱微創(chuàng)解剖重建踝關節(jié)外側韌帶治療慢性踝關節(jié)外側不穩(wěn)

張思遠，林武杰，郭文煊，吳向科，莊汝杰

(1.浙江中醫(yī)藥大學第一臨床醫(yī)學院，浙江 杭州 310053；2.臺州市黃巖區(qū)中醫(yī)院，浙江 臺州 318020；3.浙江中醫(yī)藥大學附屬四省邊際中醫(yī)院，浙江 衢州 324002；4.浙江省中醫(yī)院，浙江 杭州 310006)

踝關節(jié)扭傷在臨床中較為多見，而且容易發(fā)展為慢性踝關節(jié)外側不穩(wěn)[1]。踝關節(jié)扭傷大部分為踝關節(jié)外側韌帶損傷，對于韌帶損傷嚴重、運動量大的患者，踝關節(jié)外側韌帶重建手術可以獲得較好的療效[2-3]。近年來我們采用同種異體肌腱微創(chuàng)解剖重建踝關節(jié)外側韌帶治療慢性踝關節(jié)外側不穩(wěn)，現(xiàn)總結報告如下。

1 臨床資料

本組32例，均為2019年3月至2021年3月在浙江省中醫(yī)院住院治療的慢性踝關節(jié)外側不穩(wěn)患者。男14例，女18例。年齡21～68歲，中位數(shù)41歲。左側17例，右側15例。踝關節(jié)MRI檢查顯示，所有患者均存在距腓前韌帶斷裂，其中3例合并跟腓韌帶損傷。病程7～18個月，中位數(shù)12個月。

2 方 法

2.1 治療方法

2.1.1手術方法 以距腓前韌帶和跟腓韌帶同時損傷為例。采用下肢神經阻滯麻醉，患者取仰臥位，患側臀后墊高。患側大腿上止血帶，止血帶壓力40 kPa，首次持續(xù)時間不超過1.5 h。在內踝尖前方凹陷處、脛骨前肌肌腱偏內側建立內側入路，在外踝尖前方、趾伸肌肌腱外側建立外側入路，置入關節(jié)鏡探查踝關節(jié)，清理修整增生的滑膜、骨贅及束帶瘢痕。在外踝尖前方凹陷處做一長約0.5 cm的切口，逐層切開，顯露腓骨，自此處向后上方建立腓骨骨隧道，出口位于外踝尖上4 cm腓骨后外側緣，直徑4.5 mm。編織制備同種異體肌腱，肌腱直徑約2.25 mm，對折后置入腓骨隧道內，近端以Endobutton鋼板固定。自建立的外側入路，在距骨頸中點由外向內建立距骨骨隧道，隧道直徑6 mm；在原跟腓韌帶走行方向上任選一點，自外向內建立跟骨骨隧道，隧道直徑7 mm。在皮下將異體肌腱另外兩端分別拉進建立的跟骨骨隧道和距骨骨隧道。在踝關節(jié)背伸90°、外翻10°狀態(tài)下，拉緊距骨內的異體肌腱，以直徑6 mm、長度25 mm的界面螺釘固定；拉緊跟骨內的異體肌腱，以直徑7 mm、長度25 mm的界面螺釘固定。檢查確認肌腱固定牢靠、踝關節(jié)抽屜試驗陰性、踝關節(jié)無過度內翻與跖屈后，沖洗術野，逐層閉合切口。

2.1.2術后處理方法 術后以石膏固定踝關節(jié)2周，期間行足趾活動、大腿肌群肌力鍛煉；術后第3周去除石膏固定，開始在支具保護下活動，并增加踝關節(jié)主動、被動屈伸活動；術后第5周開始增加腓骨肌等張收縮和抗阻訓練；術后第6周去除支具，逐漸增大踝關節(jié)主動活動度；術后8周開始增加小腿肌群抗阻訓練；術后12周開始慢跑訓練。

2.2 療效評價方法采用視覺模擬量表 (visual analogue scale，VAS)評價踝關節(jié)疼痛情況，采用美國足與踝關節(jié)協(xié)會(American Orthopedic Foot and Ankle Society，AOFAS)踝與后足評分量表[4]和Qualisys Oqus700+三維步態(tài)分析系統(tǒng)(瑞典Qualisys公司)評價踝關節(jié)功能，三維步態(tài)分析系統(tǒng)測定的指標包括垂直地反力峰值、單支撐相百分比及踝關節(jié)最大背伸角度。

2.3 數(shù)據(jù)統(tǒng)計方法采用SPSS20.0軟件進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析，術前與術后3個月之間的踝關節(jié)疼痛VAS評分、AOFAS踝與后足評分、垂直地反力峰值、單支撐相百分比及踝關節(jié)最大背伸角度的比較均采用配對樣本t檢驗，檢驗水準α=0.05。

3 結 果

患者均順利完成手術。所有患者均獲隨訪，隨訪時間3～12個月，中位數(shù)6個月。切口均甲級愈合。術后3個月時，患者的踝關節(jié)疼痛VAS評分較術前降低，AOFAS踝與后足評分、垂直地反力峰值、單支撐相百分比及踝關節(jié)最大背伸角度均較術前增大(表1)。典型病例影像圖片見圖1。

表1 32例慢性踝關節(jié)外側不穩(wěn)患者手術前后的療效評價結果

圖1 慢性踝關節(jié)外側不穩(wěn)患者手術前后影像圖片

4 討 論

慢性踝關節(jié)不穩(wěn)可分為功能性不穩(wěn)、機械性不穩(wěn)及二者兼有的情況，其中機械性不穩(wěn)者存在踝關節(jié)正常生理活動度之外的關節(jié)移動[5]。對于慢性踝關節(jié)不穩(wěn)，多數(shù)患者會選擇非手術方法治療，但機械性不穩(wěn)患者容易發(fā)生關節(jié)軟骨損傷，進而導致骨關節(jié)炎，因此手術治療非常必要。與異種肌腱相比，同種異體肌腱具有較低的免疫反應和更好的愈合能力[6-7]。與自體肌腱相比，同種異體肌腱更易獲取，也能避免供區(qū)損傷和供區(qū)并發(fā)癥[8-10]，而且具有與自體肌腱重建相當?shù)男Ч鸞11]。

踝關節(jié)外側韌帶包括距腓前韌帶、距腓后韌帶和跟腓韌帶。距腓前韌帶起于外踝前緣，向前內止于距骨外踝關節(jié)面的前方及距骨頸的外側面，主要限制距骨前移、內翻和內旋；距腓后韌帶起自外踝后緣，止于距骨后突，作用為限制距骨后移；跟腓韌帶起于外踝尖前方，止于跟骨外側面中部的小結節(jié)，作用為限制跟骨內翻[12]。慢性踝關節(jié)不穩(wěn)患者受傷時踝關節(jié)大多為跖屈，同時足部內翻，因此距腓前韌帶和跟腓韌帶容易發(fā)生損傷。重建距腓前韌帶和跟腓韌帶可以恢復慢性踝關節(jié)外側不穩(wěn)患者踝關節(jié)的解剖結構和運動功能[13]。

目前臨床常用的步態(tài)分析系統(tǒng)包括二維步態(tài)分析系統(tǒng)及結合運動捕捉的三維步態(tài)分析系統(tǒng)，后者有先進的紅外攝像捕捉設備和測力板系統(tǒng)，以及更加完善的數(shù)據(jù)分析設備，能夠詳細分析每位受試者的步態(tài)特征[14]。本研究中采用三維步態(tài)分析系統(tǒng)測定的指標包括垂直地反力峰值、單支撐相百分比及踝關節(jié)最大背伸角度。步行過程中，垂直地反力有2個峰值，分別出現(xiàn)在承重反應向支撐相中期過渡時和支撐相末期，對應單下肢承重和發(fā)力蹬離地面時，其大小與步速、疼痛等有關。垂直地反力峰值減小提示患肢的垂直加速度和步行速度較小，這可能與慢性踝關節(jié)外側不穩(wěn)患者存在跖屈肌群功能紊亂有關。單支撐相百分比是一側足跟著地到同側足跟離地在1個步態(tài)周期中所占時間的百分比，正常值為40%。慢性踝關節(jié)外側不穩(wěn)患者患側足部疼痛、踝關節(jié)不穩(wěn)、下肢肌群肌力相對較弱[15]，單支撐相百分比相應減小，以適應運動需要。慢性踝關節(jié)外側不穩(wěn)患者患側脛骨前肌肌電活動減弱，加之外側韌帶損傷，行走時距骨相對脛骨向前、向內、向上移位更多[16]，因此行走時踝關節(jié)最大背伸角度減小。

約92%的慢性踝關節(jié)不穩(wěn)患者存在滑膜增生、骨贅及束帶瘢痕等關節(jié)內病理變化[17]。對于清理關節(jié)內病變，關節(jié)鏡下手術較傳統(tǒng)開放手術具有明顯優(yōu)勢。此外，關節(jié)鏡手術切口較小，降低了損傷腓淺神經的風險，更小的軟組織損傷也有利于患者術后恢復[18-21]。因此本組患者均行關節(jié)鏡下探查，并清除關節(jié)腔內的病變組織。

本組患者的治療結果提示，同種異體肌腱微創(chuàng)解剖重建踝關節(jié)外側韌帶治療慢性踝關節(jié)外側不穩(wěn)，短期內可有效緩解踝關節(jié)疼痛癥狀、改善踝關節(jié)功能。