肝硬化患者不同中醫證型眼底體征*

李新宇，王靜敏，廖林麗，楊成昊，彭俊，彭清華，

1.湖南中醫藥大學，湖南 長沙 410208；2.湖南中醫藥大學第一附屬醫院，湖南 長沙 410007

肝硬化是由多種因素長期反復作用引起的，以彌漫性、進行性為特征的慢性肝損害，是肝癌發病率和病死率增加的危險因素之一[1-2]。肝硬化會造成血流動力學的改變，而眼底血管可早期反映全身血流動力學變化，故觀察眼底血管變化有可能對肝硬化的早期防治起到重要作用[3-5]。

肝硬化屬于中醫“脅痛”“積聚”“癥積”“黃疸”“臌脹”等范疇?！端貑枴そ饏T真言論》曰：“肝開竅于目?！薄睹貍餮劭讫埬菊摗吩唬骸案斡胁?，則目奪精而眩?！惫矢斡不颊邥霈F眼部變化，而觀察肝硬化患者的眼底改變也屬于中醫目診范疇。

本研究通過分析肝硬化患者的眼底改變特征，以期為肝硬化的臨床診治賦予新的功能，同時豐富中醫目診的研究內容。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2020年6月至2020年10月湖南中醫藥大學第一附屬醫院肝病科確診為肝硬化的150例患者設為肝硬化組，同時選取同院體檢中心的健康體檢者70例作為對照組。肝硬化組男110例，女40例；年齡(52.01±8.55)歲。對照組男46例，女24例；年齡(49.37±13.13)歲。兩組性別、年齡比較，差異無統計學意義(P均>0.05)，具有可比性。

1.2 病例納入與排除標準納入標準：①18～65周歲；②符合西醫診斷標準[6]、具有眼底?？茩z查(眼底照相)的肝硬化患者。排除標準：①缺少眼底?？茩z查者；②妊娠、哺乳期婦女或者是精神病患者；③合并其他眼病疾病患者(如青光眼、白內障、視網膜脫離、視網膜靜脈阻塞、玻璃體混濁等)；④合并其他原發性疾病患者(如糖尿病、高血壓等)。

1.3 方法

1.3.1 中醫辨證分型根據采集的四診資料，參照《肝硬化中西醫結合診療共識》[7]及《非酒精性脂肪性肝病的中西醫結合診療共識意見》[8]，對所有肝硬化患者進行辨證分型。

1.3.2 眼底圖像采集由受過眼科?？茩z查培訓的研究生操作日本拓普康免散瞳眼底照相機(TRC-NM6S)、手持免散瞳眼底照相機(芬蘭歐視博，Smartscope Pro)完成眼底圖像采集。采集圖像以單眼為單位，即患者只要單眼符合納入標準即可入選；如雙眼均符合者，以眼底改變顯著者為主要研究眼；如雙眼改變接近者，隨機納入1只眼。

1.3.3 眼底圖像處理將原始的眼底照相調整為同一像素值，將同一像素值的圖片導入Vessel Calibre Annotation Tool軟件，可測量同一像素值下的血管管徑。分別測量動靜脈血管管徑像素值，計算出視網膜動靜脈管徑比值(retinal arteriolar-tovenular ratio，AVR)。

血管測量原則：①選擇距視盤邊緣0.5～1.0倍視盤直徑(papilla disc，PD)之間的環形區域作為測量區域[9]；②選擇管徑相對均勻，走行無明顯轉折的主干眼底血管(顳上、顳下、鼻上、鼻下)進行測量；③避開動靜脈交叉及分叉點；④盡量選擇同級血管，并且血管走行較一致的動靜脈；⑤測量3次取其平均值，3次測量點的位置盡量接近。

2 結果

2.1 肝硬化患者中醫證型分布情況經統計，150例肝硬化患者中實證62例、虛證32例、虛實夾雜證56例，其中實證中濕熱蘊結證(40例)最多，虛證中脾腎陽虛證(17例)最多，虛實夾雜證為肝郁脾虛證(56例)，在所有證型中人數最多，具體情況見表1。

表1 肝硬化患者中醫證型分布

2.2 肝硬化患者眼底血管管徑研究

2.2.1 肝硬化組與對照組患者眼底血管管徑比較將測量所得的150例肝硬化患者的眼底動脈管徑像素值、眼底靜脈管徑像素值及計算所得的AVR與對照組進行比較，結果為：肝硬化組與對照組的眼底動脈管徑比較，差異有統計學意義(P=0.049<0.05)，眼底靜脈管徑、AVR比較，差異有統計學意義(P<0.01)。主要變化為：肝硬化組眼底動脈管徑變小、眼底靜脈管徑擴大、AVR變小，詳見表2。

表2 肝硬組與對照組患者眼底血管管徑比較

2.2.2 肝硬化不同中醫證型組患者眼底血管管徑像素值比較比較實證、虛實夾雜證、虛證3組的眼底血管管徑，結果顯示：3組的眼底動脈管徑比較，差異無統計學意義(P=0.465>0.05)，眼底靜脈管徑、AVR比較，差異有統計學意義(P均<0.01)；實證組與虛實夾雜證組的眼底動脈管徑比較，差異無統計學意義(P=0.619>0.05)，眼底靜脈顯著擴張、AVR顯著變小(P均<0.01)；實證組與虛證組的眼底動脈管徑比較，差異無統計學意義(P=0.216>0.05)，實證組眼底靜脈擴張較重(P<0.05)，實證組AVR顯著變小(P<0.01)；虛證組與虛實夾雜證組的眼底動脈管徑、眼底靜脈管徑、AVR比較，差異均無統計學意義(P均>0.05)，見表3。

表3 肝硬化不同中醫證型組患者眼底血管管徑像素值比較

2.3 肝硬化患者眼底體征研究

2.3.1 肝硬化患者眼底改變情況150例肝硬化患者中有133例出現眼底改變，占88.67%。肝硬化患者的眼底改變出現頻率依次為：血管迂曲(87.33%)>AVR變小(68.00%)>眼底靜脈擴張(63.33%)>血管粗細不均(46.67%)>眼底動脈變細(30.00%)>視網膜滲出(20.67%)>視盤旁靜脈螺旋狀彎曲(16.00%)，見表4。

表4 肝硬化患者眼底改變情況 例

2.3.2 肝硬化不同中醫證型的眼底體征分布情況眼底動脈變細(33.87%)、眼底靜脈擴張(74.19%)、AVR變小(72.58%)在實證中所占比例最高；血管粗細不均(87.50%)、視盤旁靜脈螺旋狀彎曲(21.88%)、視網膜滲出(34.38%)在虛證中所占比例最高，且出現頻率均為虛證>虛實夾雜證>實證；血管迂曲(91.07%)在虛實夾雜證中所占比例最高，詳見表5。

表5 眼底體征的中醫證型分布

2.3.3 眼底改變程度在肝硬化不同中醫證型中的分布實證組的眼底動脈變細、眼底靜脈擴張、AVR變小程度最高；虛實夾雜證組的視盤旁靜脈螺旋狀彎曲程度最高；虛證組血管粗細不均、血管迂曲、視網膜滲出程度最高，詳見表6。

表6 眼底改變程度在不同中醫證型的分布

3 討論

肝硬化的病機總體屬本虛標實、虛實夾雜，病位多在肝、脾、腎，故所收集的病例中肝郁脾虛證出現頻率最高。有研究發現，肝郁脾虛、濕熱瘀血互結為乙型肝炎后肝硬化的核心病機[10]。肝郁脾虛證為Ⅰ、Ⅱ期丙型肝炎輕度肝纖維化的主要中醫證型[11-12]。故納入的150例肝硬化患者中肝郁脾虛證最多，這一分布規律基本符合事實。

早期研究發現，肝硬化患者眼底血管有一定異常，主要表現以視網膜靜脈擴張、彎曲、動脈變細、AVR變小為主，少數患者出現視盤旁靜脈呈螺旋狀彎曲、視網膜滲出，且眼底血管變化與肝功能呈負相關，與門脈高壓、門靜脈內徑、肝纖維化、食管靜脈曲張破裂出血率呈正相關[13-15]。本研究通過手持免散瞳眼底照相機發現，肝硬化患者眼底變化比例為88.67%，眼底改變以血管迂曲、AVR變小、眼底靜脈擴張、血管粗細不均、眼底動脈變細為主，少數患者出現視網膜滲出和視盤旁靜脈螺旋狀彎曲，這與早期研究的結果相符，可作為普遍規律應用于臨床。

通過對實證、虛實夾雜證、虛證3組患者的眼底血管管徑比較發現，實證組患者的眼底改變以眼底血管管徑改變為主，主要表現為眼底動脈變細、眼底靜脈擴張、AVR變??；虛實夾雜證組的眼底血管形態改變最為顯著，表現為重度的視盤旁靜脈螺旋狀彎曲、血管迂曲(以中度為主)；虛證組的眼底改變最多，包括高頻率的血管粗細不均、視盤旁靜脈螺旋狀彎曲(以輕度為主)、視網膜滲出、重度的血管迂曲。

目前，關于肝硬化不同證型的眼底體征研究較少，以上研究證明肝硬化的眼底體征與中醫證型有一定的關系，但其規律尚不足以作為普遍規律應用到臨床，有待于進一步挖掘。肝硬化的目診研究涵蓋了眼表體征、眼底血管以及黃斑區視網膜、脈絡膜厚度變化[16-17]。但目前對視網膜、脈絡膜的相關研究較少，有待于進一步深入研究。擴大病例數量、通過大數據研究、結合數字化平臺是推動肝硬化中醫證型的標準化、客觀化的有效方法，也是中醫目診研究的必經之路。

目診是一種通過觀察眼部神態、形狀、色澤、分泌物和贅生物等改變來診查全身疾病的診斷方法，為中醫望診的重要組成部分，體現了“司外揣內”“見微知著”的基本原理[10]。眼底作為活體可直接觀察到的唯一終末血管組織，是目診最重要的觀察內容，是客觀反映機體生理、病理狀況的重要指標[11]。眼底體征是中醫目診的延伸。本研究也發現眼底體征在肝硬化患者中的分布是有一定規律的，進一步證明了目診對肝硬化的臨床價值。