疏肝消癭顆粒聯(lián)合醋酸潑尼松片治療亞急性甲狀腺炎的療效及對(duì)中醫(yī)證候積分、T3、T4、TSH的影響*

鄭仲華，張益銘，張珂煒，張進(jìn)進(jìn)，吉紅玉，李賀赟

(鄭州市中醫(yī)院，河南 鄭州 450007)

亞急性甲狀腺炎(subacute thyroiditis,SAT)是一種短暫性炎癥、非化膿性甲狀腺疾病，其特點(diǎn)為前頸疼痛、甲狀腺腫大、甲狀腺功能紊亂、紅細(xì)胞沉降率(ESR)和C反應(yīng)蛋白(CRP)升高、典型的超聲表現(xiàn)(低回聲區(qū))等[1-3]，其病因可能與病毒感染或自身免疫能力有關(guān)[4]。醋酸潑尼松片作為治療SAT最常用的糖皮質(zhì)激素，具有抑制局部和全身炎癥反應(yīng)作用，但長(zhǎng)期大量使用激素的副作用使患者依從性差[5-6]。2017年 6月—2019年6月，筆者采用疏肝消癭顆粒聯(lián)合醋酸潑尼松片治療SAT 30例，總結(jié)報(bào)道如下。

1 一般資料

選擇鄭州市中醫(yī)院門(mén)診及住院部收治的60例SAT患者，按1∶1的比例分為治療組和對(duì)照組。治療組30例，男11例，女19例；年齡30～60歲，平均(44.73±1.75)歲；病程7～26 d，平均(15.93±0.99)d。對(duì)照組30例，男12例，女18例；年齡18～59歲，平均(43.63±1.73)歲；病程5～23 d，平均(13.67±1.07) d。兩組患者一般資料對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

2 病例選擇標(biāo)準(zhǔn)

2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

按照《中國(guó)甲狀腺疾病診治指南：甲狀腺炎》[7]中亞急性甲狀腺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)。①131I攝取率抑制；②發(fā)病前已有病毒感染史(如上呼吸道感染)，甲狀腺質(zhì)硬、腫大、疼痛(或?yàn)榉派湫蕴弁矗驗(yàn)橛|痛)，伴有全身癥狀(如乏力、頸部淋巴結(jié)腫大)；③ESR變快；④檢測(cè)甲狀腺自身抗體，包括抗甲狀腺球蛋白抗體、甲狀腺過(guò)氧化物酶抗體(TPOAb)、抗甲狀腺微粒體抗體，呈陰性或滴度低；⑤一過(guò)性甲亢；⑥行甲狀腺細(xì)針穿刺活檢，可見(jiàn)多核巨細(xì)胞或呈肉芽腫改變。符合以上 4 條即可確診。

2.2 中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)

按照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[8]辨證屬肝郁痰凝證。主癥：頸前腫痛，頸前腫大，煩躁易怒，惡熱多汗，消谷善饑，心悸。次癥：面目烘熱，口渴多飲，大便稀溏或次數(shù)頻多，小便赤熱，少寐多夢(mèng)。舌脈：舌質(zhì)紅，苔薄白或薄黃，脈弦數(shù)或疾數(shù)或促。以上癥狀診斷需具備主癥2項(xiàng)或主癥1項(xiàng)、次癥2項(xiàng)即可。

3 試驗(yàn)病例標(biāo)準(zhǔn)

3.1 納入病例標(biāo)準(zhǔn)

①符合以上西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)和中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)者；②年齡18～60歲者；③知情同意，愿意受試者。

3.2 排除病例標(biāo)準(zhǔn)

①伴有嚴(yán)重心腦血管、肝、腎及造血系統(tǒng)等疾病者；②精神病患者；③持續(xù)發(fā)熱，體溫在39 ℃以上者；④妊娠或哺乳期婦女；⑤對(duì)本研究所有藥物過(guò)敏者；⑥現(xiàn)階段采用糖皮質(zhì)激素治療者。

4 治療方法

對(duì)照組給予醋酸潑尼松片(由河南省安陽(yáng)市華安藥業(yè)有限責(zé)任公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字H41020304，5 mg/片) 10 mg/次，2 次/d，口服，1周之后逐漸減量，每周降低 10 mg，最后維持劑量為10 mg/d。治療組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上給予疏肝消癭顆粒，藥物組成：柴胡12 g，黃芩15 g，夏枯草30 g，浙貝母15 g，半夏12 g，大青葉20 g，連翹12 g，蒲公英30 g，當(dāng)歸12 g，甘草片9 g。中藥顆粒由新綠藥醫(yī)藥公司生產(chǎn)，150 mL開(kāi)水沖服，2次/d。

兩組均持續(xù)治療 2個(gè)月后判定療效。

5 觀測(cè)指標(biāo)及方法

5.1 中醫(yī)證候積分

依據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[8]評(píng)估中醫(yī)證候積分。積分越高表示癥狀越重。見(jiàn)表1。

表1 癥狀分級(jí)量化表

續(xù)表1

5.2 實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)

采用自動(dòng)生化儀測(cè)定診療前后血清三碘甲腺原氨酸(T3)、甲狀腺素(T4)及促甲狀腺激素(TSH)，采用ELISA試劑盒測(cè)定ESR和白細(xì)胞(WBC)，采用化學(xué)發(fā)光法測(cè)定診療前后 TPOAb、甲狀腺球蛋白抗體(TGAb)。

6 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》擬定[8]。顯效：甲狀腺疼痛消失，甲狀腺腫減輕Ⅰ度以上，相關(guān)的理化檢查基本正常。有效：甲狀腺疼痛明顯減輕，甲狀腺腫減輕Ⅰ度，相關(guān)的理化檢查有所改善。無(wú)效：癥狀及體征未見(jiàn)好轉(zhuǎn)，相關(guān)理化檢查均無(wú)改善。

7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

8 結(jié) 果

8.1 兩組療效對(duì)比

兩組對(duì)比，經(jīng)Ridit分析，u=2.45，P<0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表2。

表2 兩組亞急性甲狀腺炎患者療效對(duì)比 例

8.2 兩組治療前后中醫(yī)證候積分對(duì)比

與同組治療前對(duì)比，兩組治療后的中醫(yī)證候積分均下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。與對(duì)照組治療后對(duì)比，治療組中醫(yī)證候積分降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見(jiàn)表3。

表3 兩組亞急性甲狀腺炎患者治療前后中醫(yī)證候積分對(duì)比 分，

8.3 兩組治療前后T3、T4、TSH 水平對(duì)比

與同組治療前對(duì)比，兩組治療后的T3、T4、TSH 水平均改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。與對(duì)照組治療后對(duì)比，治療組T3、T4、TSH 水平改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見(jiàn)表4。

表4 兩組亞急性甲狀腺炎患者治療前后T3、T4、TSH 水平對(duì)比

8.4 兩組治療前后WBC與ESR水平對(duì)比

與同組治療前對(duì)比，兩組治療后的WBC、ESR水平均明顯下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。與對(duì)照組治療后對(duì)比，治療組WBC、ESR水平明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見(jiàn)表5。

表5 兩組亞急性甲狀腺炎患者WBC和ESR水平對(duì)比

8.5 兩組治療前后血清TPOAb和TGAb水平對(duì)比

與同組治療前對(duì)比，兩組治療后的血清TPOAb和TGAb水平均下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。與對(duì)照組治療后對(duì)比，治療組血清TPOAb和TGAb水平下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見(jiàn)表6。

表6 兩組亞急性甲狀腺炎患者治療前后血清TPOAb和TGAb水平對(duì)比

8.6 不良反應(yīng)

兩組治療后，治療組復(fù)發(fā)1例，復(fù)發(fā)率為3.33%；對(duì)照組復(fù)發(fā)4例，復(fù)發(fā)率14.29%。兩組對(duì)比，經(jīng)χ2分析，χ2=1.96,P>0.05，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

9 討 論

SAT的發(fā)病機(jī)制被認(rèn)為是病毒感染或病毒感染后的一種炎癥反應(yīng)，其會(huì)使甲狀腺濾泡受損害，并在早期釋放甲狀腺球蛋白、T3和T4進(jìn)入血液循環(huán)[9-10]，致使血清游離T4和T3水平輕度升高，血清TSH水平降低，CRP和WBC升高[11-12]。醋酸潑尼松片作為治療SAT常用的糖皮質(zhì)激素，可通過(guò)調(diào)節(jié)人體免疫功能和非特異性抗炎作用，改善炎性細(xì)胞對(duì)濾泡破壞作用，但不良反應(yīng)多[13]。

中醫(yī)學(xué)講究標(biāo)本兼治，而不只拘泥于緩解癥狀。SAT屬中醫(yī)學(xué)“癭毒”“癭癰”范疇[14]，中醫(yī)臨床分型常以風(fēng)熱外襲、熱毒壅盛及肝膽火旺型為主，治療方法多采用清熱解毒、散結(jié)消癭，極少有從疏肝化痰、解毒消癭方面治療SAT的相關(guān)報(bào)道[15]。《諸病源候論·癭候》中詳細(xì)記載癭病病因，云：“癭者由憂恚氣結(jié)所生。”甲狀腺具有“助肝疏泄”之功[16]，若長(zhǎng)期情志不暢，肝郁氣滯，氣凝血滯，則可瘀而為癭。SAT患者體質(zhì)以氣郁質(zhì)、痰濕質(zhì)為主，前期中醫(yī)經(jīng)絡(luò)能量指數(shù)檢測(cè)后得出，肝膽經(jīng)在中醫(yī)學(xué)經(jīng)絡(luò)能量指數(shù)異常中占首位，綜合可知SAT患者中肝郁氣滯、痰瘀互結(jié)證型居多。本研究在體質(zhì)辨識(shí)及中醫(yī)經(jīng)絡(luò)能量指數(shù)基礎(chǔ)上，以疏肝理氣、消癭散結(jié)為治療原則，故選取疏肝消癭方聯(lián)合醋酸潑尼松片治療SAT。

本研究發(fā)現(xiàn)與單用西藥的對(duì)照組相比，治療組炎癥指標(biāo)、TPOAb、TGAb、T3、T4、中醫(yī)證候積分均下降明顯，TSH升高，且具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。疏肝消癭方以“小柴胡湯”為基礎(chǔ)方加減，其中小柴胡湯已被證明是治療SAT的有效藥物[17-18]。小柴胡湯可促進(jìn)白細(xì)胞介素(IL)-1和IL-2的產(chǎn)生，繼而發(fā)揮其對(duì)機(jī)體的抗炎作用[19]。查閱文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，夏枯草、大青葉、蒲公英、浙貝母可用于治療癭瘤、頭痛眩暈、甲狀腺腫大、乳癰腫痛等疾病[20-21]。連翹有明顯的抗病毒、鎮(zhèn)痛、抗炎作用[22-23]，故而連翹與小柴胡湯同用可以增強(qiáng)抗炎退熱、消癭止痛之功。由此可知，疏肝消癭散可能通過(guò)發(fā)揮其抗炎、增強(qiáng)免疫力等作用來(lái)治療SAT，且聯(lián)合西藥使用效果優(yōu)于單獨(dú)西藥治療。

本研究結(jié)果表明，聯(lián)合用藥能夠在短時(shí)間內(nèi)緩解SAT的癥狀和體征，療效明顯，且安全性強(qiáng)。該試驗(yàn)為治療SAT提供新的診療思路，也為中醫(yī)在臨床指導(dǎo)臨床分型、診斷、治療提供支撐。