疏肝弛筋方聯合痙攣肌治療儀治療缺血性中風后肢體痙攣44例*

岳姣姣，周 斌，李華華

(1.河南中醫藥大學第三附屬醫院，河南 鄭州 450008； 2.鄭州大學附屬河南省腫瘤醫院，河南 鄭州 450003)

缺血性中風又稱腦梗死，中醫學稱之為中風或卒中，是臨床常見的腦血管疾病，具有發病率高、復發率高、致殘率高、病死率高的特點。患肢痙攣是中風后恢復過程中的必經階段，也是影響患者中風后運動功能的主要原因。痙攣狀態若不能及時、正確地給予有效干預，會持續存在并進一步加重，最終導致不可逆轉的關節攣縮，甚至關節功能完全喪失，從而影響患者日常生活能力[1]。中風后患者痙攣頻繁發作，影響其夜間休息，長期睡眠障礙又會繼發焦慮、緊張、恐懼、抑郁等不良情緒。大量研究證實，患者中風后長期情緒不穩不僅會影響疾病的康復，還會加重痙攣的程度及腦代謝障礙，增加再次卒中的風險，嚴重者甚至出現自殘或自殺傾向[2]。因此，在中風后盡早干預對緩解偏癱、痙攣及焦慮、抑郁狀態具有重要意義。目前，西醫使用的骨骼肌松弛藥、肉毒素等局部肌肉阻滯藥可有效緩解肌肉痙攣，但藥物不良反應大，且費用較貴，無法滿足臨床需求[3]。而中醫綜合療法對改善中風患者的痙攣程度和提高運動功能有獨特優勢[4]。近些年，痙攣肌治療儀已廣泛運用于中風患者的治療。該治療儀可通過刺激痙攣肌和拮抗肌緩解患肢痙攣，預防肌肉軟組織攣縮，增強患者的運動功能[5]。2020年5月—2021年10月，筆者采用疏肝弛筋方聯合痙攣肌治療儀治療中風后肢體痙攣44例，觀察其臨床療效及對焦慮癥狀和血管內皮功能的影響，總結報道如下。

1 一般資料

選擇河南中醫藥大學第三附屬醫院收治的缺血性中風后痙攣患者92例，采用隨機數字表法分為治療組和對照組。治療組46例，其中男29例，女17例；年齡平均(53.26±5.33)歲；病程平均(37.54±2.49)d。對照組46例，其中男28例，女18例；年齡平均(53.42±5.49)歲；病程平均(37.63±2.71)年。兩組患者一般資料對比，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

2 病例選擇標準

2.1 西醫診斷標準

符合缺血性中風和肢體痙攣的診斷標準。

2.2 中醫辨證標準

按照《中藥新藥臨床研究指導原則》[6]辨證為氣虛血瘀證。主癥：偏癱，語言謇澀或不清，偏身感覺障礙，口舌歪斜。次癥：面色不華，體倦乏力，自汗出，患肢疼痛、腫脹、痙攣、麻木、沉重，共濟失調。舌脈：舌質暗淡，苔白膩或有齒痕，脈細緩。具備主癥及次癥中的2項，結合舌脈，即可確診。

3 試驗病例標準

3.1 納入病例標準

①符合上述西醫診斷標準和中醫辨證標準者；②首次發病，病程在半年內者；③經常規治療后意識清晰、病情平穩者；④改良阿什沃思量表(modified Ashworth scale,MAS) 痙攣分級>0級且≤Ⅲ級，焦慮自評量表(self-rating anxiety scale,SAS)評分≥50分者；⑤年齡30～70歲者；⑥本人或相關委托人簽署知情同意書者；⑦經河南中醫藥大學第三附屬醫院倫理委員會審核批準者。

3.2 排除病例標準

①有活動性出血或有出血傾向者；②非缺血性原因引起的中風者；③既往有運動功能障礙病史者；④合并嚴重的心、肺、腎疾病或惡性腫瘤者；⑤體內有金屬固定者；⑥妊娠期或哺乳期婦女。

3.3 脫落和剔除病例標準

①受試后不符合納入病例標準而被誤入者；②自行退出或失訪者；③雖然完成試驗，但未按規定治療，無法判斷療效者；④聯合使用本方案禁止使用的中西藥物者；⑤治療過程中由于伴發其他疾病不能繼續治療者。

4 治療方法

兩組患者根據病情需要酌情給予脫水、顱內減壓、清除氧自由基、控制感染、保護胃黏膜等對癥治療，維持水電解質代謝和酸堿平衡，防治并發癥，輔以必要的神經營養支持。

對照組口服阿司匹林腸溶片(由拜耳醫藥保健有限公司生產，產品批號BJ30015，每片0.1 g)，每次0.1 g，每日1次；硫酸氫氯吡格雷片[由賽諾菲(杭州)制藥有限公司生產，產品批號9A309，每片75 mg]，每次75 mg，每日1次；瑞舒伐他汀鈣片(由南京正大天晴制藥有限公司生產，產品批號A210121，每片10 mg)，每次10 mg，每日1次。

治療組在對照組治療基礎上加用疏肝弛筋方，藥物組成：赤芍10 g，川芎12 g，桃仁10 g，紅花12 g，白芍10 g，醋香附12 g，黃芪25 g，郁金10 g。采用華潤三九醫藥股份有限公司生產的中藥配方顆粒，每日1劑，每劑分為2份，早晚各服1份，每份加開水100 mL沖服。同時聯合痙攣肌治療儀治療。痙攣肌治療儀(由廣州龍之杰科技有限公司生產，型號LGT-2330B)的A和B 通道輸出均為無極性雙向不對稱脈沖，使用時將A通道的電極片分別貼于患肢痙攣肌的肌腱處，再將B通道的電極片分別貼于患肢拮抗肌的肌腹上，將所有電極片與皮膚接觸并固定后，按啟動鍵，最后緩慢調節A和B兩個通道的輸出，電流強度根據患者耐受程度進行個體化調整，以患者感到強刺激但可忍受且無痛苦感為宜。每次治療20～30 min,每日1 次。

兩組均連續治療4周后判定療效。

5 觀測指標及方法

5.1 中醫證候評分

按照《中藥新藥臨床研究指導原則》[7]中的中醫證候評分標準，將治療前后的臨床癥狀根據嚴重程度分為無、輕、中、重4個等級，依次計0、1、2、3分，各癥狀評分之和為中醫證候評分。

5.2 肢體痙攣程度

采用MAS評分對肘關節、膝關節、腕關節和踝關節的痙攣程度進行評估[8]。MAS痙攣分級分為0級、Ⅰ級、Ⅰ+級、Ⅱ級、Ⅲ級、Ⅳ級共6級，依次計0、1、2、3、4、5分。等級越高，得分越高，表明肌張力水平越高、痙攣越嚴重。0級：無肌張力增加。Ⅰ級：肌張力輕微升高，受累部分肌群被動屈伸時,在關節活動范圍(ROM)內突然出現“卡頓感”或出現最小阻力。Ⅰ+級：肌張力稍有增高，在ROM至50%范圍后突然出現“卡頓感”或“突然釋放感”，且始終伴有小阻力。Ⅱ級：被動活動患肢在大部分ROM內肌張力明顯增高，但受累部分仍可比較容易進行被動活動。Ⅲ級：肌張力嚴重升高，患肢在整個ROM內均有阻力,被動移動比較困難。Ⅳ級：受累部分被動屈伸時呈僵直狀態,不能活動。

5.3 焦慮程度

采用SAS對焦慮程度進行評分[9]。SAS共有20個條目，采用1～4級評分法，依次計1、2、3、4分，總分乘以1.25取整數，即得標準分。分數越高表明焦慮越嚴重。

5.4 血管內皮功能

采用硝酸還原酶法檢測血清一氧化氮(NO)水平，采用放射免疫法檢測血清內皮素-1(ET-1)水平。試劑盒均由沈陽市科華醫學免疫技術研究所提供，所有檢測的具體操作步驟均按照試劑盒說明書進行。

5.5 安全性指標

檢查兩組血常規、尿常規、大便常規、肝功能、腎功能，觀察有無副作用及不良反應。

6 療效判定標準

按照《中藥新藥臨床研究指導原則》[7]判定療效。顯效：臨床癥狀明顯改善，中醫證候評分減少率≥70%，MAS評分減少≥2 分。有效：臨床癥狀有所好轉，中醫證候評分減少率為30%～69%，MAS 評分減少1分。無效：未達到上述標準或病情加重。

7 統計學方法

8 結 果

治療組脫落2 例，剩余44例；對照組脫落3例，剩余43例。

8.1 兩組療效對比

兩組對比，經Ridit分析，u=2.75，P<0.01，差異有統計學意義。見表1。

表1 兩組缺血性中風后肢體痙攣患者療效對比 例

8.2 兩組治療前后MAS評分對比

治療后，兩組肘關節、膝關節、腕關節和踝關節MAS評分均明顯降低，且治療組低于對照組，差異有統計學意義(P<0.01)。見表2。

表2 兩組缺血性中風后肢體痙攣患者治療前后MAS評分對比 分，

8.3 兩組治療前后SAS評分對比

治療后，兩組SAS評分均降低，且治療組低于對照組，差異有統計學意義(P<0.01)。見表3。

表3 兩組缺血性中風后肢體痙攣患者治療前后SAS評分對比 分，

8.4 兩組治療前后NO和ET-1水平對比

治療后，兩組NO水平升高，且治療組高于對照組，差異有統計學意義(P<0.01)；兩組ET-1水平降低，且治療組低于對照組，差異有統計學意義(P<0.01)。見表4。

表4 兩組缺血性中風后肢體痙攣患者治療前后NO和ET-1水平對比

8.5 兩組安全性指標對比

兩組血常規、尿常規、大便常規、肝功能、腎功能等檢查均未見明顯異常改變。

9 討 論

中風后肢體痙攣是卒中患者最常出現的一種后遺癥。迄今為止，中風后肢體痙攣的發病機制尚未完全明確，大多數學者認為其可能與上運動神經元受損傷、下運動神經元調控和抑制作用減弱、牽伸誘發的運動神經元突觸興奮性增強、下運動環路和中間神經元的興奮性增強、抑制性突觸的輸入降低等密切相關[10]。該病的主要臨床特征為腱反射亢進、肌群協調異常，上肢為屈肌痙攣，下肢為伸肌痙攣[11]。西醫學認為，輕微的痙攣可避免肌肉萎縮、骨質疏松，有助于肢體力量恢復；但嚴重的持續痙攣會導致患者肢體長時間處于肌張力異常增高的狀態，出現痙攣性疼痛，形成痙攣姿勢和異常運動模式，甚至可能導致肌肉和關節永久攣縮，使患者出現恐懼、焦慮等負面情緒，從而影響患者的生活質量及病情轉歸[12]。因此，采取及時有效的干預措施幫助患者調整負面情緒、解決痙攣問題、糾正異常運動模式、誘發和強化分離運動成為現代醫學研究的核心問題[13]。目前，臨床對于中風后肢體痙攣的治療方法頗多，但療效均不甚理想。中醫藥治療中風歷史悠久，大量臨床研究表明，中醫辨證論治對中風后肢體痙攣的康復有顯著促進作用[14]。

中風后肢體痙攣屬中醫學“中風后痙證”范疇。中醫學認為，中風后患者肝腎虛衰、氣血不足導致氣虛血瘀，不能濡養筋脈，筋脈失養則肢體攣急，久則肢體僵硬強直。該病病機為本虛標實、虛實夾雜[15]，故治療應遵循舒筋解痙、活血化瘀、解郁行氣、健脾扶正的原則，達到標本兼治的目的[16]。疏肝弛筋方中赤芍清熱涼血，活血祛瘀；川芎行氣開郁，活血祛瘀，上可行頭目，中可開郁結,下可調經水；桃仁、紅花一散一收，一升一降，使活血通絡、祛瘀止痛之力倍增；郁金解郁行氣，涼血清心；香附理氣寬中，疏肝解郁；黃芪補氣養血，健脾益中，助氣上升。諸藥合用，充分發揮了中藥從多方位、多靶點治療疾病的優勢[17-18]。痙攣肌治療儀是適用于中風后痙攣性偏癱的一種低頻脈沖治療儀，可交替輸出兩路可調的低頻脈沖方波，對拮抗肌和痙攣肌產生交替平衡刺激，使興奮向中樞神經系統傳導，有利于各種反射的調節，通過肌梭和腱器官反射發生交互抑制和自生抑制作用，兩者相互配合、相互制約，使痙攣肌被抑制、松弛，而拮抗肌群興奮，肌張力增高，進而使伸肌和屈肌張力達到平衡狀態，從而緩解患者肌肉痙攣和肢體疼痛，糾正異常運動模式，促進患者建立正確的運動模式[19-20]。在內服中藥的同時，輔以痙攣肌治療儀治療，內外合治，故獲良效。本研究結果顯示，治療組治療后有效率高于對照組(P<0.01)，MAS評分和SAS評分均較對照組改善(P<0.01)，說明疏肝弛筋方聯合痙攣肌治療儀治療可提高臨床療效，使肢體痙攣程度得以改善，緩解肌張力，改善焦慮狀態。

西醫學認為，血管內皮細胞在維持機體血管的穩定性及血管壁的通透性方面發揮著重要作用[21]。NO 與 ET-1 均為由內皮細胞產生的血管活性因子，通過釋放NO擴張血管及抑制內皮細胞的增殖，通過釋放 ET-1收縮血管及促進內皮細胞增殖，兩者相互拮抗，使血管處于動態的平衡狀態[22]。本研究結果顯示，治療組治療后血清ET-1水平下降(P<0.01)，血清NO水平升高(P<0.01)，提示疏肝弛筋方聯合痙攣肌治療儀治療可通過改善缺血性中風后患者的內皮功能，調節ET-1與NO之間的失平衡狀態，保護局部腦細胞,改善腦功能，從而緩解偏癱痙攣狀態。

綜上所述，疏肝弛筋方聯合痙攣肌治療儀治療缺血性中風后肢體痙攣療效較好，可有效降低患側肢體痙攣程度，改善臨床癥狀和血管內皮功能，緩解焦慮狀態，且安全可靠，為臨床治療該病提供了新思路。由于本次研究時間短、樣本量較少，其結果仍需要進一步循證醫學證據來驗證。