寧晉縣鄉村衛生服務一體化改革的實踐與思考

蔡蘇州

(河北醫科大學基礎醫學院，河北石家莊 050017)

寧晉縣位于河北省中南部，隸屬邢臺市，轄13鎮3鄉1個街道辦事處，1個省級開發區，364個行政村，面積1110.9平方公里[1]。二十世紀90年代開始鄉村衛生體制改革的探索。至2000年，實行農村醫療機構“一村一室”，全縣共有村衛生室326個。2005年，寧晉縣成為河北省新型農村合作醫療試點縣[2]。新醫改實施后，隨著鄉村衛生服務一體化管理改革浪潮的推動，寧晉縣大膽改革，取得可喜成績。聚焦寧晉縣2020年全面推進鄉村衛生健康服務一體化管理改革的實踐，深入思考探究，其成功經驗可為其他縣域鄉村衛生服務一體化改革工作提供借鑒。

一、政策沿革

(一)政策出臺

2010年，衛生部辦公廳印發《關于推進鄉村衛生服務一體化管理的意見》(衛辦農衛發[2010]48號)，積極推進鄉村一體化管理。2011年，河北省衛生廳發布《關于推進鄉村衛生服務一體化管理的實施意見》，并制定《創建鄉村衛生服務一體化管理示范縣(市)實施方案》(冀衛農基[2011]12號)，要求到2012年底創建50個鄉村衛生服務一體化管理示范縣(市)。邢臺市衛生局結合實際情況制定《關于進一步加強鄉村衛生服務一體化管理工作的通知》(邢衛基婦[2011]69號)，要求各縣(市、區)要在11月底前全部實行鄉村一體化管理，實現所有鄉鎮衛生院對鄉村醫生和村衛生室的“六統一”管理，即實行行政事務、業務技術、人員聘用、藥品器械、財務管理、績效考核等統一管理，每個行政村建設一所標準化村衛生室。實施過程由各縣(市、區)衛生局實行分片包干責任制，加強對各鄉鎮衛生院一體化管理實施的督導，及時掌握進度，了解存在的問題并加以指導，對進度緩慢的鄉鎮，采取有效措施加快進度，確保按時完成任務目標。寧晉縣即在此要求下，著手實施并積極推進鄉村衛生服務一體化管理工作。

(二)政策完善

河北省鄉村衛生服務一體化管理實施幾年來，理順了鄉、村兩級衛生服務機構工作關系；衛生行政部門對鄉村醫生的管理從“面”到“線”，提高了工作效率；鄉鎮衛生院對鄉村醫生和村衛生室的管理得到初步規范。但也存在諸多問題：鄉鎮衛生院在醫改中面臨困境，在一體化管理中的主體作用未能充分發揮；村衛生室所有制形式以及村醫身份未發生根本變化[3]。具體表現在鄉鎮衛生院、村衛生室標準化建設滯后；基層衛生服務機構人才匱乏，缺口較大；村醫結構老化、服務不規范、補貼待遇不高、養老機制缺失；村衛生室水電暖、醫廢處理、網絡運維等正常運行經費缺乏保障[4]。對此，河北省發展和改革委員會等五部門于2019年4月19日出臺《河北省村衛生室納入鄉鎮衛生院一體化管理實施辦法(試行)》(冀發改社會[2019]522號)，共25條，內容非常詳細，其中第24條提出，本辦法自印發之日起在試點單位試行。4月23日，河北省衛生健康委員會等三部門聯合發布《河北省推進鄉鎮衛生院與村衛生室一體化管理試點實施方案》(冀衛發[2019]16號)，以提高基層醫療衛生服務能力為重點，在全省遴選8個基礎條件好的縣(市)全面開展鄉村一體化管理試點，其余每縣遴選2-3家鄉鎮衛生院開展試點。全面推進鄉村衛生服務一體化改革工作進入試點階段。

二、改革實踐

(一)前期試點

邢臺市發展和改革委員會等五部門于2019年7月13日印發《邢臺市村衛生室納入鄉鎮衛生院一體化管理實施細則(試行)》(邢發改社會[2019]313號)，并下發市轄各縣(市、區)。寧晉縣人民政府要求縣發改局、衛健局、財政局、人社局、醫療保障局嚴格按照細則要求，認真貫徹執行，做好相關工作。遴選出大陸村中心衛生院和東汪中心衛生院作為試點，全面推行鄉村衛生服務一體化管理工作。兩個試點衛生院都按照省、市要求如期完成任務。2019年12月10日，河北省召開鄉鎮衛生院與村衛生室一體化管理試點工作新聞發布會，全省共計633家鄉鎮衛生院與村衛生室實現“六統一”管理[5]。新聞發布會上，省衛生健康委員會發言人表示要在全省全面開展鄉村一體化管理，確保2020年實現鄉村衛生服務一體化管理全覆蓋。

(二)改革方案由“八統一”到“十統一”

2020年河北省全面推行鄉村衛生服務一體化改革。以省、市發布的鄉村衛生服務一體化改革文件為依托，寧晉縣衛生健康局等五部門于3月17日印發《寧晉縣全面推進鄉村衛生健康服務一體化管理改革實施方案》(寧衛[2020]6號)。縣政府同意該方案并印發至各鄉鎮人民政府、街道辦及相關部門。其主要內容，即完善人員、準入退出、財務、業務、藥械、績效考核、標準化、信息化“八統一”工作機制，加快村衛生室和鄉鎮衛生院標準化建設，提高基層衛生健康服務能力。為進一步提高群眾對基層醫療衛生機構的滿意度，縣政府下半年印發《寧晉縣全面落實鄉村衛生健康服務一體化管理“十統一”實施方案》及其附件《寧晉縣鄉村衛生一體化鄉村醫生薪酬待遇實施方案(試行)》，在“八統一”基礎上進一步推行了“十統一”，即人員、工資、財務、藥械、業務、管理、準入退出、培訓教育、績效考核、獎懲10個方面。縣政府還印發《寧晉縣村衛生室醫務人員準入退出方案》《寧晉縣村衛生室管理辦法(試行)》《寧晉縣貫徹落實<關于進一步加強鄉村醫生隊伍建設的若干措施>的實施方案》等文件；縣衛生健康局也及時出臺《關于印發“十統一”工作制度的通知》《寧晉縣鄉村醫生薪酬待遇統一發放實施辦法(試行)》《寧晉縣2020年鄉村醫生崗位培訓計劃》《關于進一步落實鄉村一體化管理統一藥械制度的通知》等文件。這兩套改革方案及其配套文件的出臺，解決了長期以來寧晉縣基層醫療衛生機構存在的堵點難點問題。

(三)主要做法和解決的問題

1.完善村醫準入退出機制，解決了村醫準入退出問題。“八統一”和“十統一”實施方案均規定新進村醫應有執業資格，如鄉村醫生、執業醫師、執業助理醫師、鄉村全科執業助理醫師等證書，注冊后在規定范圍內執業。繼續實施大學生村醫項目，提高大學生村醫待遇，落實“五險一金”等社保制度，為其提供公務員招考和上級醫院招錄的渠道。對年滿60周歲的村醫，原則上不再予以注冊和簽訂聘用合同，對確因工作需要、特殊情況，超過60周歲且身體健康、基本公共衛生服務和醫療工作實績特別突出、領導認可、群眾信任的村醫可予以返聘，返聘村醫年齡最大不超過70周歲。對未納入一體化管理的村醫、到齡退出的村醫，可允許開辦個體衛生室。對不接受一體化管理、在聘期內發生重大醫療事故且造成惡劣社會影響、違法違紀等原因不能繼續勝任工作、長期不在村衛生室執業、績效考核連續兩年不合格的村醫，解除聘用合同。

2.制定村醫薪酬待遇實施辦法，解決了村醫待遇保障問題。實施方案規定全縣納入一體化管理的村醫，薪酬待遇實行統一發放。按照省里要求，村醫的收入水平比照當地鄉鎮衛生院同類在職在編人員確定。按照2020年1-6月份鄉鎮衛生院在職在編人員平均數、平均薪酬待遇總額，計算人均月薪酬待遇額；據村級2020年應發放的基本公共衛生補助、基本藥物補助、家庭醫生簽約服務經費和預測的一般診療費、醫療收入及其他收入，測算村醫人均月薪酬待遇額。村醫月薪酬待遇低于鄉鎮衛生院同類在職在編人員薪酬待遇的，差額部分申請縣財政予以補齊。村醫薪酬待遇由基礎薪酬待遇、績效薪酬待遇兩部分組成，基礎薪酬待遇占核定薪酬待遇的40%以下，績效薪酬待遇占核定薪酬待遇的60%以上。村醫的薪酬待遇由鄉鎮衛生院統一發放，基礎薪酬待遇按月發放，績效薪酬待遇按季度發放，根據每季度村醫服務的數量、質量及群眾滿意度的考核結果發放，獎優罰劣，合理拉開村醫收入檔次。依據省衛健委等三部門《關于進一步落實鄉村醫生相關政策的通知》要求，足額落實村醫基本公共衛生服務補助、一般診療費、家庭醫生簽約服務費、基本藥物補助等經費，確保專款專用，不得截編、挪用、擠占，確保村醫薪酬待遇及時發放。對經鄉鎮衛生院聘用、符合條件(男60歲女55歲以下自愿累計繳納15年保險金)的村醫辦理靈活就業人員養老保險的，每人每年給予補助2000元。對未參加養老保險的村醫，在其滿60周歲后參照原赤腳醫生補助辦法予以補助。原則上按照服務年限每滿一年每年補助240元，最高不超過每年4800元，補助標準隨著國家政策調整而進行調整。

3.規范了村醫的管理問題。對村醫實行統一招聘、考核、管理、調配和使用。開展了村醫核崗定員和公開考試，全縣統一時間、統一試卷，對村醫進行招聘考試。根據考試成績，按照本人申請、村委會推薦、鄉鎮衛生院審核、縣衛生健康局批準的程序，完成了村醫招聘。對聘用的701名村醫簽訂統一合同、發放統一聘書，落實“鄉聘村用”。建立村醫人事管理檔案，將村醫的資格證和執業證書復印件、聘書復印件、身份證復印件、聘用合同、承諾書等資料一人一檔、集中存放。為沒有村醫的耿莊橋鎮李單莊、楊家臺、南莊，賈家口鎮曹家樓、紀昌莊鄉鄭家窯5個村分別配備了一名常駐村醫。還通過考勤、培訓、績效考核以及獎懲的統一管理，調動了村醫的工作積極性。各鄉鎮衛生院明確一名村醫考勤管理人員，建立“釘釘群”，群內打卡簽到，每月公布考勤情況，納入績效考核，獎優罰劣。強化鄉鎮衛生院院長考核管理主體責任。村醫因故不在衛生室坐診一天(含)以上的，向衛生院院長請假；未經允許連續不在衛生室坐診7天，或一年內累計時間超過30天的，解除聘用合同，不得再承擔基本公共衛生服務、家庭醫生簽約服務等項工作。制定了村醫定期免費脫產進修和業務培訓制度，對進修、培訓的時間和次數均作了要求。縣衛生健康局制定村醫績效考核辦法，對村醫定期考核，考核結果作為村醫執業注冊、簽約續聘、職稱評定、核定財政補助資金的主要依據。按照鄉鎮衛生院在職在編人員獎懲規定，對村醫進行獎懲，對在開展預防保健、醫療服務、基本公共衛生服務、突發公共衛生基本應急處置等工作中作出突出貢獻的，按國家有關規定給予表彰獎勵，并通過開展評選一定比例的“優秀鄉村醫生”“最美鄉村醫生”，給予榮譽稱號和物質獎勵。對服務數量達到目標要求、質量高、群眾滿意度高的村醫，給予績效薪酬待遇獎勵；反之，扣減績效薪酬待遇。

4.規范了村衛生室的管理問題。包括村衛生室的設置、財務統管、業務管理、藥械管理、運行保障、信息化標準化管理等。按照“一村一室”的標準設置村衛生室。為沒有衛生室的耿莊橋鎮李單莊、楊家臺、南莊，賈家口鎮曹家樓、紀昌莊鄉鄭家窯5個村均建設了一所標準化村衛生室。鄉鎮衛生院統一管理村衛生室的各項收入和補助資金，單獨設賬和獨立核算。鄉鎮衛生院核清政府投資建設的房屋、購買的設備、辦公用品等，為每個村衛生室建立固定資產賬。村衛生室的財務管理做到支出有憑證、收費有單據、賬目有記錄。村衛生室承擔不低于43%的基本公共衛生服務任務，根據村醫提供的任務量和考核結果，獲得相應的服務經費。村衛生室藥品及醫用耗材由鄉鎮衛生院統一采購、配送和管理，實行藥品(中藥飲片除外)零差率銷售。縣財政對考核合格的村衛生室給予補助，每年補助辦公經費2000元。村衛生室必須由納入一體化管理的村醫入住使用，并能正常開展基本公共衛生服務、醫療服務和健康管理等項工作。加強以居民電子健康檔案為基礎的基層衛生健康信息化建設，加快電子健康檔案普及應用，扎實做好電子檔案公開，保障建檔居民個人健康信息的知情權。全面推廣村衛生室HIS系統、家庭醫生簽約服務軟件、公衛資金支付方式改革軟件的應用。全面推行“6S”(整理、整頓、清掃、清潔、素養、安全)管理模式，達到標識標牌規范、環境整潔美觀、物品擺放有序、常用藥品齊全、診療記錄完整[6]。

三、改革成效

2020年以來，寧晉縣衛生健康局按照邢臺市衛生健康委員會的“時間表”，全面推進鄉村衛生服務一體化改革，于當年7月和10月通過了市衛生健康委員會的兩次考核驗收，圓滿完成改革任務。通過改革，全縣實現了村衛生室和村醫全覆蓋；解決了村醫準入退出、待遇保障問題；規范了村衛生室和村醫的管理問題；改革程度基本達到高度一體化層次①[7]。改革成效主要體現在“三個優化、四個提升”。“三個優化”即全縣村醫年齡結構、學歷結構、職稱結構明顯優化；“四個提升”即基層醫療衛生機構標準化、規范化建設明顯提升，基層衛生健康服務環境、服務能力明顯提升，村醫的社會地位和村醫工作的主動性、積極性明顯提升，群眾對基層醫療衛生機構的滿意度和信任度明顯提升。通過改革，鄉、村兩級醫療服務能力和水平明顯提升，基層衛生機構的工作理念正在由以“疾病為中心”向“以健康為中心”逐步轉變。

四、幾點思考

(一)領導重視到位是一體化改革成功的關鍵

寧晉縣成立了由縣委領導班子成員任正、副組長的“鄉村衛生健康服務一體化管理改革領導小組”“鄉村醫生隊伍建設領導小組”，衛健、發改、財政、人社、醫保一把手和各鄉鎮(街道)鄉鎮長(主任)為成員，統籌領導、協調全縣鄉村醫生隊伍建設和鄉村衛生健康服務一體化改革工作。2020年4月17日，召開了縣領導和各鄉鎮、縣直有關單位和各鄉鎮衛生院負責人參加的全面推進鄉村衛生健康服務一體化管理改革工作部署會，宣讀了《寧晉縣全面推進鄉村衛生健康服務一體化管理改革實施方案》。4月26日，該《實施方案》下發各鄉鎮、縣政府有關部門，并要求認真貫徹落實。縣政府還出臺一系列配套辦法，健全制度，細化實施方案，全力保障全縣鄉村衛生服務一體化改革的順利進行。

(二)財政投入到位是一體化改革成功的保障

為保障改革順利進行，縣財政建立和完善基層醫療衛生機構保障政策。縣財政在已下達改革預算100萬元的基礎上，縣政府再追加專項經費312.98萬元，用于村衛生室運營、村醫養老保險補助、基本藥物補助等。為全縣符合條件、自愿辦理養老保險的村醫劃撥養老保險補貼109.2萬元，將基本公共衛生服務補助資金2949.11萬元、家庭醫生簽約服務經費(一般診療費)943.89萬元、村衛生室運行經費72.8萬元、村級基本藥物銷售補助資金485.78萬元劃撥到鄉鎮衛生院、村衛生室，為所有聘用村醫集體辦理了醫療責任險。

(三)宣傳培訓到位是一體化改革成功的前提

全面推進鄉村衛生健康服務一體化管理改革工作部署會召開后，隨即召開了業務培訓會，對各鄉鎮長(主任)、衛生院正副院長進行鄉村衛生服務一體化改革政策知識培訓。各鄉鎮衛生院召開了全體村醫參加的鄉村衛生服務一體化改革動員會，宣講改革政策，鼓勵村醫自愿報名參加招聘考試。還及時對村醫開展了“雙培訓”。2020年5月29日，對全縣聘任村醫進一步進行政策培訓和村級HIS管理系統操作培訓，提高了他們的政策水平和業務能力。

(四)工作落實到位是一體化改革成功的根本

除開展村醫核崗定員、公開考試、統一聘用、統一建立人事管理檔案外，各鄉鎮衛生院都設立了一體化辦公室，室內有“十統一”工作制度，有電腦、打印機、網絡、桌椅、文件柜等辦公設施，各村衛生室張貼“十統一”工作制度；實行村醫考勤制度；建立村醫月例會制度；清理、登記聘用村醫的現存藥品，全面落實藥品零差率銷售；逐村建立了固定資產賬、銀行存款帳、收入賬、支出賬等專賬；補充完善了“四統一”(工資統一、管理統一、培訓教育統一、獎懲統一)工作制度。縣、鄉(鎮)衛生部門扎實細致的工作，保證了鄉村衛生服務一體化改革的成功。

(五)督導評價到位是一體化改革成功的推動力量

縣衛生健康局組織專門力量于2020年5月21日至26日、6月19日至24日，對各鄉鎮衛生院一體化改革進展情況進行了兩次督導，督導方式采取實地查看、查閱資料、走訪座談等形式。實地查看采取不打招呼直接進村的方式進行。督查內容主要為村衛生室管理使用情況、“八統一”落實情況、村醫各項補助落實情況、家庭醫生簽約服務情況等。如督查村衛生室管理使用情況時，看是否做到有規范標牌、有村醫入住使用、有整潔環境，無過期藥品，落實藥品零差率銷售政策即“三有一無一落實”。對此專門開展村衛生室“大排查”活動，各鄉鎮衛生院成立由院長任組長的村衛生室“大排查”活動領導小組，抽調衛生院精干人員，組成若干小組，每兩人為一組，分片包村，直奔村衛生室現場查看，對各自轄區內所有村衛生室進行排查，對排查出來的問題，建立專門臺賬，當場填寫督查整改通知書，明確時限和責任人，限期整改到位，并報備縣衛生健康局。縣衛生健康局對工作明顯落后的鄉鎮，視情況給予全縣通報，確保鄉村衛生服務一體化改革各項任務落到實處。

注 釋:

①高度一體化程度指對村衛生室進行標準化建設，診療規范統一；鄉鎮衛生院統一管理村衛生室的財政收支；村醫的工資由鄉鎮衛生院統一發放；縣衛生健康局等單位對村醫進行統一聘任和調配，為村醫統一繳納社會保險、醫療責任險等；實行藥品統一采購和配送；村衛生室成為鄉鎮衛生院的隸屬機構，由鄉鎮衛生院院長擔任法人。