PBL教學在中醫學教學改革中的實踐*

楊成 馬 翔 敖絁迦

（1.重慶醫科大學中醫藥學院 重慶 400016；2.江西中醫藥大學 江西南昌 330103）

新冠疫情對我國乃至世界醫學發展提出了新要求。從宏觀來看，疫情提醒我們，醫療衛生事業事關國家、民族、未來，因此，醫學教育是醫療衛生事業發展的重要基石。而從微觀來看，醫學教育需要創新，需要培養新時代“五術”醫學人才，并做好臨床醫學、基礎醫學、公共衛生、護理學、藥學、中醫藥的創新和改革，盡量聚焦短板、補齊短板。因此，加快中國醫學教育創新發展勢在必行，迫在眉睫。中醫學教學教改更是需要積極實踐。PBL教學模式的應用實踐具有巨大的意義。

PBL即基于問題的學習（Problem-based learning，PBL）教學為一種新穎的教學方式，該教學方式將問題作為基礎，以學生為中心啟發引導，從而提高教學質量。PBL教學模式，即以問題為基礎的教學模式，具體為開展教學期間，引導學生學習形成全新學習思路，發現、分析與解決問題則成為這一學習思路的重要體現。高等教育事業中，醫學教育屬于十分關鍵的構成，醫學教育現成為廣受社會關注的焦點，應積極推進教學改革。高等醫學教學的進一步深化改革，PBL教學模式被成功運用到醫學教學。PBL教學模式的合理有效運用具有非常重要的影響和意義。所以，在教學改革階段，需重視對PBL教學模式的有效落實實施，基于PBL教學模式為主，促使學生學習能力、創新能力與寫作能力等得以全面提高，培養學生綜合發展，促進教學改革深化發展，促進高等醫學教育的良好發展。

一、基于PBL教學模式要求

1.宜優化課程結構

醫學高校方面，需基于人體結構系統為主，對基礎理論知識加以重點關注，對理論課程、PBL課程所占的學時做出科學系統規劃，對實驗課程率先采取先期改革，以實踐課為主，對綜合性以及設計性的實驗內容加以重點關注，促使學生能夠對實驗技能做到充分掌握，對基本實驗操作流程做到全面了解。基于PBL的虛擬仿真技術能夠為學生提供真實病例，組織引導學生對病例展開系統全面分析，并對此自身想法做出積極表達，保證學習效率，為教學改革提供可靠保障[1]。

2.要精心設計問題

問題質量、提問方式等對醫學教學有著重要的影響和作用。基于PBL的虛擬仿真技術大量臨床病例遵循以學生認知、基礎為主，充分滿足學生，對問題難度做出合理控制，對問題做出精心設計，促使學生可以對問題做出積極主動思考，同樣可引導學生獨立自主提出相應的問題。然后要實施小組討論，針對PBL教學模式，合作學習屬于非常突出的一大特點。關于醫學教學，教師可基于相應的基本原則，對學生做出學習小組的科學合理劃分。基于PBL的虛擬仿真技術，將學生隨機分為幾個組，每組設組長和記錄員，組長負責主持PBL討論過程，記錄員負責記錄小組成員發言及討論內容。

3.采用小組討論學習方式，利用VR虛擬仿真實驗為各小組提供真實病例診斷，引導學生對此做出小組討論。以小組討論學習的方式，可鍛煉學生自主學習能力、團結協作能力得到強化提高，為學生提供更多的自學研討時間，強化能力培養的同時，使教學更具啟發性、創造性與主動性以及應用性。教師需對各小組學生的綜合表現與能力等采取仔細認真觀察，并對此采取準確記錄評分。最終陳述發言時，在小組發言中，由組長代表，其他成員負責補充，且組員同樣可提出不同觀點，使小組學習效率得以充分保證。

4.要重視學生考核PBL教學模式的合理有效運用，結合VR虛擬仿真技術開展考核。在虛擬世界中，學生處在虛擬醫院的相關科室，借助跟蹤球、頭盔、感覺手套等現代技術不斷練習，學生可以很容易地掌握中醫相關基礎及臨床知識，還可以在顯示器上重復模擬在患者身上進行醫學臨床操作，完成復雜的診療方案設計，尋找最佳診療方案，保證學生學習質量的基礎上，促進醫學教學深化改革。所以，將先進的教學技術與先進的教學理念融入中醫教學非常重要。VR虛擬仿真技術就是一種現代技術特色教學方式。VR是Virtual Reality的縮寫，中文的意思就是虛擬現實（真實幻覺、靈境、幻真），也稱為靈境技術，是借助計算機及最新傳感器技術創造的一種嶄新的人機交互手段。利用電腦模擬產生一個三維空間的虛擬世界，提供使用者關于視覺、聽覺、觸覺等感官的模擬，讓使用者身臨其境，可及時，沒有限制地觀察三度空間內的事件，具有沉浸性（immersion）、交互性（interaction）、構想性（imagination）等特點[2]。針對醫學教育，虛擬仿真技術可以虛擬學習環境，為醫學生提供生動、逼真的學習環境。親身經歷的“自主學習”環境比傳統的說教學習方式更有說服力[3]。目前虛擬仿真技術在國內中醫學教學中應用尚處于起步階段[4]，以PBL教學模式與現代技術的虛擬仿真技術在中醫學教學中目前應用較少。

重慶醫科大學中醫院學院在國內中醫學本科教學中率先引進以PBL為導向的中醫外科辯證換藥治療虛擬仿真實驗和執業醫師分段考試虛擬仿真實驗。本實驗采用的虛擬仿真系統是重慶醫科大學牽頭開發的一套模擬中醫外科辯證換藥的軟件，該軟件通過圖形界面的人機交互，使學生帶著問題參與到中醫外科辯證換藥的學習過程。本實驗在學習操作環節中，明確指出中醫外科外治法臨床上廣泛應用于外科感染疾病、慢性潰瘍、肛腸疾病、皮膚及性病疾病，四肢血管疾病等，原則上要求在臨床運用中要中醫內科與外科療法相結合，傳統中醫外科治療與現代醫學外科治療相結合，局部與全身辯證相結合，外治以局部為主，多種中醫外治療法相結合。就直接要求我們在臨床中中醫外科必須具有獨特的辯證換藥思維和操作。

首先。根據辨病，辨證施治。外治法以局部辯證為主。根據疾病發展的不同時期施治。比如：瘡瘍腫瘍期，分陽癥，陰癥，半陰半陽癥，陽癥——金黃膏（散），玉露膏（散），陰癥——陽和解凝膏，回陽玉龍膏，半陰半陽——沖和膏。瘡瘍潰瘍期，膿腐附著宜提膿祛腐，臨床應用五五丹，膿腐漸脫宜祛腐生新，臨床應用九一丹，腐脫新生宜生肌收斂，臨床應用生肌散。

其次。根據功效，劑型，部位施證選藥。比如：膿水過多慎用膏藥，宜用五五丹等含升丹外用藥。有毛發處不宜用膏藥，宜粉劑。皮膚，肛門皺褶處，關節活動處宜油膏，不要厚，宜薄用。箍圍藥宜濕潤，外厚內薄。形癥已成不用消散藥，宜用提膿祛腐藥，提膿祛腐藥含升丹，頭面部，會陰部，骨面慎用，創面多，面積大慎用高濃度升丹。祛腐生肌藥拔毒生肌散，回陽生肌散常用于慢性潰瘍，慢性潰瘍不宜用升丹，升丹用于潰瘍之初，膿水清稀，久不收口宜用黃芪六一散。生肌收口藥膿毒未清，腐肉未盡時不用。酊劑瘡面破損處使用疼痛。

最后。換藥方法及次數的要求。腫瘍油膏宜厚，少換，1天或者二天換一次，用藥范圍宜大于腫瘍范圍。潰瘍油膏宜薄，勤換，一天換藥一到二次，敷料足夠厚。同時將臨床常用外科外用藥物功效總結在學習操作環節中。比如：太乙膏——清火，消腫，生機，解毒。性偏清涼。適用于陽證瘡瘍，潰瘍。千錘膏——消腫，解毒，提膿，祛腐，止痛。性偏寒涼，適用于紅腫熱痛陽證瘡瘍。陽和解凝膏——溫經和陽，調氣活血，化痰通絡，祛風散寒。性偏溫熱。適用于瘡形不紅不熱，漫腫無頭的陰癥腫瘍。回陽玉龍膏（散）——活血化瘀，溫經散寒。適用于陰證瘡瘍。金黃膏（散）——消腫止痛，清熱解毒，散瘀化痰。適用于陽證瘡瘍。尤長于除濕化痰，對腫有結塊，慢性遷延性炎癥適宜。玉露膏（散）——消腫止痛，清熱解毒，散瘀化痰。適用于陽證瘡瘍。性偏寒涼，對紅腫灼熱，腫勢散漫適宜。沖和膏（散）——祛風散寒，消腫軟堅，活血止痛。藥性平和。適用于瘡形不高，痛不甚，微紅微熱的瘡瘍半陰半陽證。五五丹，九一丹，八二丹，紅升丹，黑虎丹——提膿祛腐，促進瘡瘍內蓄膿毒早日排出，腐肉迅速脫落。適用于瘡瘍潰瘍初期，膿栓未落，腐肉未脫，膿水不凈，新肉未生。膿腐附著宜提膿祛腐宜五五丹；膿腐漸脫，祛腐生肌宜九一丹；黑虎丹，不含升丹，可提膿祛腐，適用于對升丹過敏者。生肌散——收澀生肌，拔毒生肌散——補氣和營生肌，適用于氣虛者，用于潰瘍腐肉未脫，膿水不凈，瘡口下陷，久不生肌。回陽生肌散——回陽生肌，適用于陽虛者，潰瘍膿水清稀，久不收口。土槿皮酊——殺蟲止癢。紅靈酒——活血消腫止痛。在考核環節根據癥狀將臨床10多種常見中醫外科疾病比如：（陽癥）發病急，半陰半陽，（陰證）發病緩，皮色蒼白，瘡瘍潰瘍膿腐附著，瘡瘍潰瘍，膿腐漸脫，瘡瘍潰瘍腐脫新生，慢性潰瘍日久，腐肉難脫，形證已成膿水多，毛發皮膚肛門皺褶處關節活動處，瘡瘍未破皮膚病等。要求學生辯證選外用藥，對臨床常用的金黃膏（散），玉露膏（散），沖和膏（散），陽和解凝膏或回陽玉龍膏，五五丹，九一丹，生肌散，拔毒生肌散，回陽生肌散，升丹，粉劑，酊劑（紅靈酒）等外用藥選擇，并且加入涂藥操作特色，消毒操作等臨床技能操作進行多次反復考核，學生在中醫外科換藥學習中，處在虛擬的醫院，外科換藥室，借助跟蹤球，頭盔，感覺手套等現代技術不斷練習，學生可以很容易地掌握中醫外科學內外治法，中醫外科辯證換藥等基礎知識。還可以在顯示器上重復模擬在病人身上進行中醫外科診療換藥操作，完成復雜的診療方案設計，尋找最佳診療方案。這樣不斷地練習和預演，能夠將對患者造成的損害降至最低，也真正讓學生全面掌握了中醫外科臨床辨證換藥的操作。深化學生對中醫外科辯證換藥的理解，加強學生對中醫外科辯證換藥的動手操作能力，結合以問題為導向的精心設計的臨床案例，帶教老師能夠為中醫學等專業學生演示不同階段的中醫外科辯證換藥過程，并在演示過程中能如臨床真實情景般調整相關參數，學生亦能自己動手操作軟件模擬整個中醫外科辯證換藥過程以加深理解。

教學中選取110名重慶醫科大學中醫藥學院中醫專業大三年級本科生，采用電腦編號隨機分為試驗組和對照組，對照組接受中醫外科辯證換藥傳統實訓課程，采用傳統教學方法進行授課。教學方法如下：首先實訓課前一周由帶教老師提前提供中醫外科辨證換藥的教輔材料，并要求學生預習。然后實訓課時，帶教老師首先講授中醫外科辯證換藥的幻燈片及相關病例照片，演示實際操作流程。接下來學生按信封法隨機分為三組，結合各自的觀摩體會，討論中醫外科辯證換藥的實施操作，總結相關問題并正確結論，由各小組組長主持，小組記錄員記。最后由代教老師依據學生討論中出現的典型問題及關鍵知識點進行講解及總結。實驗組采用以PBL為導向的虛擬仿真現代技術進行中醫外科辯證換藥實訓教學，采用PBL聯合虛擬仿真技術帶教模式進行授課。教學方法如下，學生在實訓課前一周由帶教老師提供虛擬仿真軟件介紹等教輔材料，并要求學生預習。實訓課分為五個階段：分組階段：學生隨機分為三組，每組設組長和記錄員，組長負責主持PBL討論過程。記錄員負責記錄小組成員發言及討論內容。觀摩及軟件演示階段：帶教老師首先講授中醫外科辯證換藥的幻燈片及相關病例照片，然后演示實際操作流程，再示范如何使用虛擬仿真軟件。該軟件能以動態圖表及人機互動的形式描述中醫外科辨證換藥的整個過程。提出問題階段：帶教老師依據臨床案例設計相關問題，供學生分組討論，組長主持記錄員記錄。頭腦風暴階段：各組學生在虛擬仿真軟件上依據臨床案例演練辯證換藥的過程。總結知識階段，帶教老師依據學生討論中出現的典型問題及關鍵知識點進行總結，整個過程，學生是PBL教學的主體，虛擬仿真軟件系統是教學的轉化輔助形式，帶教老師只發揮引導作用。實訓課程完成后分別對對照組和實驗組的教學效果和學生滿意度進行多維度客觀評價。

醫學教育是醫療衛生事業發展的重要基石。PBL教學法聯合虛擬仿真技術，既體現了中醫學本科教學中教學方法的先進性，又體現了教育技術的先進性，真正讓中醫學教育創新發展，適應新醫科，“中醫+”等醫學發展新趨勢，積極推動課堂革命，以現代信息技術推動中醫學教育質量提升，培養新時代中醫大學生的創新精神、實踐能力和社會責任感，培養卓越的中醫人才，推動中國中醫高等教育人才培養“智能+教育”，積極探索“謀大局、應變局、開新局”，真正推動中醫現代人才培養質量提升，全力培養新時代的中醫人才，為人民健康服務。