纖維支氣管鏡吸痰聯(lián)合肺泡灌洗對重癥肺炎并發(fā)呼吸衰竭患者療效、CPIS評分及血清炎性指標水平的影響

張欣欣，羅源，楊慶斌，楊莉，王繼靈

合肥市第二人民醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學科，合肥230000

重癥肺炎是由肺組織(包括細支氣管、肺泡、肺間質(zhì))炎癥發(fā)展到一定疾病階段，惡化加重形成。社區(qū)獲得性肺炎(CAP)、醫(yī)院獲得性肺炎及健康護理(醫(yī)療)相關性肺炎均可引起重癥肺炎，其病死率高達30%～50%[1]。重癥肺炎易并發(fā)呼吸衰竭，表現(xiàn)為胸悶、氣促、呼吸困難等，是ICU常見的危重病，治療難度大、病死率高，嚴重威脅患者生命[2-3]。臨床實踐表明，氣道內(nèi)痰液及時排出對控制重癥肺炎合并呼吸衰竭患者的感染起非常重要的作用。但靜脈滴注抗菌藥物和藥物化痰及吸痰、體位引流等治療措施療效有限，因此尋找更加有效的方式來清理氣道分泌物，從而控制肺部感染十分必要。近年來，隨著內(nèi)窺鏡技術的迅速發(fā)展，內(nèi)鏡下的吸痰及肺泡灌洗等治療手段可有效控制肺部感染性疾病。纖維支氣管鏡吸痰及肺泡灌洗可有效清理氣道內(nèi)的黏稠痰液，恢復氣道通暢，改善肺組織通氣和換氣功能，降低炎癥反應[4-6]。但其在重癥肺炎機械通氣患者中的研究較少，療效也存在一定爭議。本研究分析了纖維支氣管鏡吸痰聯(lián)合肺泡灌洗對重癥肺炎并發(fā)呼吸衰竭患者臨床肺部感染評分(CPIS)及血清炎性指標水平的影響?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取合肥市第二人民醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學科及ICU科2018年1月—2021年6月收治的社區(qū)重癥肺炎患者共60例，所有患者的臨床資料完整。納入標準：入院經(jīng)臨床癥狀、實驗室檢查、肺部CT等檢查臨床確診為重癥肺炎，重癥肺炎診斷標準參考《中國成人社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南(2016年版)》[7]；存在呼吸衰竭并行機械通氣輔助呼吸治療；外周血白細胞(WBC)計數(shù)≥4.00×109/L；簽署知情同意書。排除標準：對支氣管鏡檢查存在禁忌證；長期使用激素或免疫抑制劑；妊娠期或哺乳期；惡性腫瘤；臨床資料不完整；存在免疫系統(tǒng)慢性基礎疾??；病毒性肺炎。根據(jù)是否行纖維支氣管鏡吸痰及肺泡灌洗治療，將60例重癥肺炎患者分為觀察組與對照組，各30例。觀察組男19例、女11例，年齡(65.24±10.63)歲，APACHEⅡ評分(18.72±2.55)分；對照組男22例、女8例，年齡(64.87±10.94)歲，APACHEⅡ評分(19.14±2.12)分。兩組上述資料比較差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(批準號：2018029)。

1.2 治療方法 兩組均給予常規(guī)抗感染、機械通氣呼吸支持(根據(jù)患者病情需要行有創(chuàng)或無創(chuàng)機械通氣)、營養(yǎng)支持、藥物化痰、體位引流等常規(guī)治療。在此常規(guī)治療的基礎上，觀察組給予纖維支氣管鏡吸痰聯(lián)合肺泡灌洗治療，對照組給予無菌吸痰管吸痰治療。①纖維支氣管鏡吸痰聯(lián)合肺泡灌洗具體方法如下。觀察組操作前禁食4～6 h，取半臥位或仰臥位，在持續(xù)心電監(jiān)護、血氧飽和度監(jiān)測下，經(jīng)氣道(鼻腔或氣管插管)將支氣管鏡(型號:BF-P60，OLYMPUS)置入，依次觀察大氣道、左右支氣管、段支氣管的黏液情況，該過程當中持續(xù)吸引痰液，并同時取痰液標本送檢行細菌培養(yǎng)及藥敏實驗。盡可能清除氣道內(nèi)分泌物，清除完畢后，結合影像學結果，在病灶處相應支氣管腔內(nèi)行肺泡灌洗，經(jīng)活檢孔分次注入37 ℃ 0.9%氯化鈉溶液，20 mL/次，共灌洗5次，灌洗結束后2 min負壓吸引灌洗液。治療期間需密切關注患者的相關生命體征變化情況，如有異常立即停止操作并進行應急處理。根據(jù)患者病情可2～3 d重復操作。②對照組基于無菌吸痰治療，經(jīng)氣管插管抵達氣管腔內(nèi)吸引痰液，吸痰管末端接無菌收集瓶收集痰液標本。兩組療程均為2周。

1.3 觀察指標 ①比較兩組療效，并計算治療總有效率，療效分為痊愈、有效及無效。痊愈：經(jīng)治療患者臨床癥狀好轉(zhuǎn)，體溫恢復正常，肺部炎癥消失，實驗室和病原學檢查結果均正常；有效：經(jīng)治療患者臨床癥狀緩解，體溫恢復正常，肺部炎癥好轉(zhuǎn)，實驗室或病原學檢查結果正常；無效：未達到以上標準。治療總有效率=(痊愈例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×

100%。②比較兩組治療前、治療后第7天及第14天的CPIS評分，評分系統(tǒng)參考《中國急診重癥肺炎臨床實踐專家共識》[8]，共7項，分值為0～12分，≤6分可停用抗菌藥物，分值越高，病情越嚴重。③比較兩組治療前、治療后第14天的白細胞(WBC)計數(shù)和降鈣素原(PCT)、C-反應蛋白(CRP)、外周血中性粒細胞與淋巴細胞比值(NLR)血清炎性指標水平。

2 結果

2.1 兩組療效比較 觀察組痊愈18例、有效9例、無效3例，對照組痊愈13例、有效7例、無效10例，觀察組、對照組治療總有效率分別為90.00%、76.67%，兩組相比P<0.05。

2.2 兩組治療前后CPIS評分比較 見表1。

表1 兩組治療前后CPIS評分比較(分，

2.3 兩組治療前后血清炎性指標水平比較 見表2。

表2 兩組治療前后血清炎性指標水平比較

3 討論

重癥肺炎可誘發(fā)全身炎癥反應，嚴重者可出現(xiàn)多器官功能衰竭，病死率較高，呼吸衰竭就是重癥肺炎常見的并發(fā)癥，目前臨床上對于重癥肺炎并發(fā)呼吸衰竭的患者主要給予強有力的抗感染、氧療、機械通氣及營養(yǎng)等綜合治療。但重癥患者大多存在氣道內(nèi)黏稠分泌物堵塞的情況，會加重肺部通氣及換氣功能障礙，積極促進痰液排出對抗炎治療十分重要。應用化痰藥物、吸痰管吸痰及體位引流等是目前最主要的排痰措施。但藥物祛痰需患者有較強咳嗽、咳痰能力；抗菌藥物給藥時易局部病灶處藥物濃度不足；常規(guī)無菌吸痰管吸痰在操作過程中易損傷氣道黏膜組織，對深部氣道內(nèi)分泌物作用有限；體位引流在危重患者難以實施[9]。隨著內(nèi)鏡技術不斷發(fā)展完善，支氣管鏡肺泡灌洗在肺部感染性疾病診治中作用越來越重要，應用也越來越廣泛[10-12]。

本研究結果表明，通過纖維支氣管鏡吸痰聯(lián)合肺泡灌洗，觀察者臨床療效顯著提高。CPIS評分作為一項評估肺炎病情嚴重程度的常用評分標準，評估的敏感度高[13-14]。本研究結果顯示，觀察組CPIS評分下降幅度大，明顯優(yōu)于對照組。提示相比于普通吸痰，纖維支氣管鏡吸痰聯(lián)合肺泡灌洗能夠更有效的控制肺部感染，快速改善臨床癥狀。分析原因是纖維支氣管鏡吸痰聯(lián)合肺泡灌洗可深達肺段及其以下各級支氣管，其可以在直視狀態(tài)下進行操作，深入氣道內(nèi)部，清除氣道內(nèi)黏稠分泌物，灌洗液可稀釋炎性滲出物，降低細菌毒素反應[15]，亦不易損傷氣道黏膜。操作過程中能夠刺激局部氣道黏膜，增強機體咳嗽生理反射，有助于順利排出肺內(nèi)分泌物、減輕氣道阻塞、減輕黏膜充血水腫等[16]。肺泡灌洗過程中還可以根據(jù)實驗室結果選用敏感抗菌藥物局部治療，加上多次沖洗感染重的病變部位，可以取得更直接的抗感染效果，進而使肺組織通氣和換氣生理功能得到明顯改善[17-19]。

血清PCT、CRP水平在機體出現(xiàn)炎癥反應時會明顯升高，且較體溫和外周血WBC計數(shù)敏感，密切反映炎癥的持續(xù)作用時間和嚴重程度，且不受患者性別、年齡等因素影響，具有較高敏感性及準確性[20-21]。對比治療前后兩組WBC計數(shù)和血清PCT、CRP、NLR水平發(fā)現(xiàn)，觀察組下降幅度更顯著，優(yōu)于對照組，提示纖維支氣管鏡吸痰聯(lián)合肺泡灌洗可顯著改善患者炎性指標水平，有效減輕炎性反應，控制感染。

可見，纖維支氣管鏡吸痰聯(lián)合肺泡灌洗治療重癥肺炎并發(fā)呼吸衰竭療效顯著，可有效改善患者CPIS評分及血清炎性指標水平。