濃度遞增法程控硬膜外間歇脈沖注入羅哌卡因用于初產婦分娩鎮(zhèn)痛的效果觀察

范璦霞，婁鋒，劉慧麗

1新泰市人民醫(yī)院麻醉科，山東新泰271200；2北京大學第三醫(yī)院麻醉科

分娩疼痛是女性一生中最痛苦的經歷之一，自然分娩疼痛指數最高可達9.7～9.8分，對產婦生理及心理造成眾多不利影響。椎管內分娩鎮(zhèn)痛是目前應用最廣泛的分娩鎮(zhèn)痛技術，其中程控硬膜外間歇脈沖式注入(PIEB)聯合患者自控鎮(zhèn)痛(PCEA)可通過脈沖式快速進行硬膜外腔注射，使藥物在硬膜外腔廣泛且均勻地與脊神經接觸，有效減少鎮(zhèn)痛不全并抑制爆發(fā)痛[1]，是目前國內外較為先進的分娩鎮(zhèn)痛方式。我院近年來應用程控硬膜外間歇脈沖注入0.1%羅哌卡因+0.4 μg/mL舒芬太尼聯合產婦自控鎮(zhèn)痛用于分娩鎮(zhèn)痛，取得了良好效果，但仍有20%～30%的產婦滿意度不高，原因分別來自于鎮(zhèn)痛不全、爆發(fā)痛、下肢麻木、尿潴留等，這與近年來的研究報道是一致的。找到更為優(yōu)化的給藥方式，增加產婦的舒適體驗，從而盡可能達到現代產科麻醉學強調的通過最小劑量的椎管內麻醉藥，有效改善分娩疼痛，實現鎮(zhèn)痛效果最大化及母嬰不良反應最小化[2]，是目前研究的熱點。我院自2020年6月始在同一產婦的不同階段采用遞增濃度的羅哌卡因復合舒芬太尼利用PIEB聯合PCEA技術注入硬膜外腔用于分娩鎮(zhèn)痛，提高了產婦滿意度。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2020年6—12月于新泰市人民醫(yī)院就診待產的120位產婦作為研究對象。納入標準：初產婦，足月單胎，頭位妊娠；ASAⅠ或Ⅱ級，年齡22～35歲，體質量60～85 kg，BMI 18.5～29.9 kg/m2；無嚴重的妊娠期合并癥及心、腦、肺、肝、腎并發(fā)癥；凝血功能正常，無硬膜外麻醉禁忌證；胎心監(jiān)護正常，經產科醫(yī)師評估無胎位異常、骨盆畸形等經陰道分娩禁忌證；無局麻藥及阿片類藥物過敏史；自愿要求分娩鎮(zhèn)痛。按隨機數字法分為固定濃度組(A組)與濃度遞增組(B組)，每組60例。其中A組有2例因硬膜外導管脫出，2例因硬膜外阻滯效果差，6例因人為因素改為剖宮產而剔除，最終納入50例產婦；B組有2例因硬膜外穿刺失敗，3例因硬膜外導管脫出，5例因人為因素改為剖宮產而剔除，最終納入50例患者。A組、B組年齡分別為(26.4±3.4)、(25.9±3.3)歲，身高分別為(162.7±5.4)、(163.4±6.0)cm，體質量分別為(75.1±4.6)、(74.6±5.3)kg，BMI分別為(25.9±2.5)、(26.1±2.3)kg/m2，孕周分別為(39.1±1.3)、(39.4±1.3)周，實施分娩鎮(zhèn)痛時的胎心率分別(142.3±7.0)、(140.0±8.4)次/分，宮口擴張值分別為(2.9±0.5)、(3.1±0.4)cm，兩組比較差異均無統(tǒng)計學意義。本研究經本院倫理委員會批準，所有研究對象簽署硬膜外分娩鎮(zhèn)痛知情同意書。

1.2 分娩鎮(zhèn)痛方法 產婦入院后完善相關術前檢查，進入產程后入產房待產，監(jiān)測心率、脈搏血氧飽和度、無創(chuàng)血壓、胎心率及宮縮強度。開放上肢靜脈通路，持續(xù)輸注乳酸林格液[6～8 mL/(kg·h)]。產婦感疼痛并要求鎮(zhèn)痛時由經過正規(guī)培訓5年以上的助產士檢查產婦宮口擴張情況，宮口達1～3 cm時記錄視覺模擬評分法(VAS)評分并實施鎮(zhèn)痛。產婦取左側臥位，常規(guī)消毒鋪巾，取L3～L4或L2～L3間隙行硬膜外腔穿刺，向頭端置入硬膜外導管，確保3～5 cm進入硬膜外腔，給予實驗量1.5%利多卡因3 mL(含腎上腺素1∶200 000單位)，確認無局麻藥中毒及蛛網膜下腔阻滯。A組：經硬膜外導管注入0.1%羅哌卡因(河北一品制藥股份有限公司)復合舒芬太尼0.4 μg/mL(宜昌人福藥業(yè)有限公司)8 mL，10 min后酒精擦拭法測試產婦溫度覺消失平面達T10，VAS評分<3分時接電子鎮(zhèn)痛泵(駝人電子輸注泵)，泵內藥液為0.1%羅哌卡因100 mL復合舒芬太尼0.4 μg/mL，采用PIEB技術，脈沖頻率1次/小時，間歇推注量8 mL，給藥速度6 mL/min，復合PCEA，PCEA給藥劑量5 mL(給藥速度6 mL/min)，鎖定時間為15 min，最大給藥量30 mL/h。B組：據產程進展，電子鎮(zhèn)痛泵(駝人電子輸注泵)內藥液采用遞增濃度羅哌卡因復合舒芬太尼0.4 μg/mL。當宮口<3 cm時羅哌卡因濃度為0.062 5%，3 cm≤宮口≤6 cm時羅哌卡因濃度為0.075%，宮口>6 cm至開全時采用0.1%羅哌卡因，第二產程采用0.125%羅哌卡因，用藥模式同A組。宮口擴張大小由高年資助產士為待產婦經陰道規(guī)范檢查，產婦出現爆發(fā)痛(VAS≥5分)時，兩組均給予0.125%羅哌卡因5 mL，20 min后VAS評分仍≥5分，則繼續(xù)追加相同劑量。兩組產婦均在分娩后1 h停止給藥。實施分娩鎮(zhèn)痛的麻醉醫(yī)師和助產士均不清楚產婦的分組和用藥，所用藥液由專人配制。

1.3 觀察指標 比較兩組產婦鎮(zhèn)痛前、鎮(zhèn)痛后30 min、鎮(zhèn)痛后1 h、鎮(zhèn)痛后2 h、宮口開全后15 min、分娩時、分娩后15 min的疼痛程度評分和整個產程改良Bromage評分。疼痛程度評定采用VAS評分(0～10分)，0分為無痛，1～9分表示疼痛逐漸加劇，10分為最痛。改良Bromage評分用于評價產婦下肢運動阻滯程度：0分為雙下肢活動自如；1分為雙下肢活動自如，但會出現一定程度的麻木；2分只能彎曲膝蓋和活動雙腳；3分僅能活動雙腳；4分雙腿和腳都不能活動[3]。記錄爆發(fā)痛發(fā)生率，爆發(fā)痛時VAS評分，爆發(fā)痛至鎮(zhèn)痛開始的間隔時間，爆發(fā)痛時追加鎮(zhèn)痛藥物的次數(爆發(fā)痛定義為宮縮加強、宮口擴張、VAS評分≥5分的疼痛狀態(tài))。記錄鎮(zhèn)痛藥物羅哌卡因、舒芬太尼總用藥量，PCEA按壓次數和藥物不良反應(下肢麻木、皮膚瘙癢、尿潴留、惡心嘔吐等)發(fā)生率，產婦滿意度評分(0分為不滿意，1～9分為滿意度逐步提高，10分為非常滿意)。記錄新生兒1 min、5 min時Apgar評分,產程時間(第一、二、三產程)及產鉗助產率和分娩側切率。

2 結果

2.1 兩組不同時點VAS評分及Bromage評分比較 兩組不同時點VAS評分比較見表1。兩組整個產程均能自主活動，部分產婦下肢合并有一定程度的麻木不適，改良Bromage評分均為0～1分。

表1 兩組不同時點VAS評分比較(分，

2.2 兩組爆發(fā)痛相關指標比較 A組15位產婦出現爆發(fā)痛，發(fā)生率為30%，B組5位產婦出現爆發(fā)痛，發(fā)生率為10%，兩組爆發(fā)痛發(fā)生率比較P<0.05。A組、B組爆發(fā)痛時VAS評分分別為(7.10±0.89)、(7.18±0.90)分，追加鎮(zhèn)痛藥物的次數分別為(2.76±1.02)、(1.04±0.73)次，爆發(fā)痛距鎮(zhèn)痛開始時間分別為(391.83±94.73)、(494.90±115.58)min，兩組追加藥次數、爆發(fā)痛距鎮(zhèn)痛開始時間比較P均<0.001。

2.3 兩組產婦鎮(zhèn)痛藥物用量、PCEA按壓次數、不良反應發(fā)生情況、產婦滿意度評分比較 A組、B組羅哌卡因總用藥量分別為(87.56±16.57)、(70.64±15.95)mg，舒芬太尼總用藥量分別為(45.88±9.94)、(38.38±8.33)μg，PCEA按壓次數分別為(5.74±0.96)、(1.92±0.83)次，產婦滿意度評分分別為(7.12±1.00)、(8.42±0.88)分，兩組比較P均<0.001。A組發(fā)生惡心嘔吐3例、皮膚瘙癢2例、尿潴留10例、下肢麻木19例；B組發(fā)生惡心嘔吐2例、皮膚瘙癢1例、尿潴留7例、下肢麻木8例；A組下肢麻木發(fā)生率高于B組(P<0.001)。

2.4 兩組分娩情況比較 兩組產婦產程時間、新生兒Apgar評分比較差異無統(tǒng)計學意義(見表2)。A組順產48例(96%)、產鉗助產2例(4%)、會陰側切15例(30%)，B組順產49例(98%)、產鉗助產1例(2%)、會陰側切16例(36%)，兩組比較差異均無統(tǒng)計學意義。

表2 兩組分娩情況比較

3 討論

分娩疼痛是產婦在分娩過程中出現的復雜的生理、心理體驗，包括宮縮痛與會陰痛。在第一產程中，由子宮平滑肌痙攣性收縮和宮頸擴張的物理刺激，以及一些化學性疼痛介質刺激并敏化分布于子宮壁的神經末梢形成神經沖動傳到大腦形成宮縮痛。第一產程末和第二產程中，胎頭對膀胱、腹膜、尿道、直腸等盆腔內臟器的壓迫或牽拉痛經腰骶神經、陰部神經等傳遞，形成下腰痛和會陰痛。劇烈疼痛可導致產婦情緒緊張、焦慮；增加剖宮產率；導致產婦過度通氣、耗氧量增加、胎兒缺氧、酸中毒等[4]。分娩疼痛的特點是疼痛級別高，持續(xù)時間長，覆蓋第一、第二和第三產程，隨著產程進展疼痛不斷加劇。產婦對分娩疼痛的焦慮和恐懼，使無指征剖宮產成為我國剖宮產率增高的主要原因[5-6]。近年來，隨著社會的發(fā)展，產婦的自然分娩意識和鎮(zhèn)痛要求越來越高。大眾和醫(yī)學界對分娩鎮(zhèn)痛的關注被提高到前所未有的高度，圍產醫(yī)學和麻醉學者致力于探尋和優(yōu)化更安全有效的鎮(zhèn)痛方法和手段，減少不良反應，保障母嬰安全。目前，分娩鎮(zhèn)痛的方法較多，其中，硬膜外分娩鎮(zhèn)痛是目前應用最廣泛、最安全有效的分娩鎮(zhèn)痛方式[7]。大量文獻對硬膜外分娩鎮(zhèn)痛的給藥模式作了研究，臨床上連續(xù)硬膜外給藥方式包括持續(xù)硬膜外輸注、PCEA、集成計算機硬膜外患者自控給藥系統(tǒng)等，均能較為有效的緩解分娩疼痛，但也都有一定的局限性[8]。PIEB，即通過間歇硬膜外注射來鎮(zhèn)痛。研究顯示，間歇注射比連續(xù)輸注更能使局麻藥在硬膜外腔內均勻擴散，因為間歇注射時產生的高驅壓力可使溶液在硬膜外腔內更廣泛的分布[9]。有研究表明，間歇硬膜外脈沖注入技術相比傳統(tǒng)的輸注方式其鎮(zhèn)痛效果更加顯著[10-11]。間歇硬膜外脈沖式給藥結合產婦自控鎮(zhèn)痛可以降低麻醉藥用量、改善產婦舒適度、減少麻醉干預，是目前較為理想的給藥模式，被推薦用于臨床分娩鎮(zhèn)痛的首選。羅哌卡因復合舒芬太尼是PIEB常用藥物[12]。2020版中國椎管內分娩鎮(zhèn)痛專家共識推薦硬膜外鎮(zhèn)痛常用藥物羅哌卡因濃度為0.062 5%～0.15%，舒芬太尼為0.2～0.6 μg/mL。闞濟偉等[13]研究表明最常用的羅哌卡因濃度為0.1%，不僅效果確切且不增加不良反應。而陶磊等[14]研究表明0.1%羅哌卡因+0.4 μg/mL舒芬太尼可能導致產程延長并伴有更高的瘙癢發(fā)生率。在臨床麻醉過程中，局麻藥的應用原則為選擇最低有效濃度，從而把局麻藥的不良反應降到最低。為最大可能增加產婦分娩的舒適體驗，減少不良反應，減少對胎兒的潛在不良影響，本研究在產程的不同階段應用遞增濃度的羅哌卡因用于分娩鎮(zhèn)痛。產婦宮口擴張在3 cm以下時宮縮較弱，疼痛較輕，B組選用羅哌卡因的最低有效濃度0.062 5%[15]，即能滿足鎮(zhèn)痛需求，此時A組應用0.1%羅哌卡因則造成局麻藥的蓄積和浪費，并增加了產婦與胎兒的潛在風險。隨著產程進展、宮縮增強，B組羅哌卡因濃度從0.075%逐漸提高至0.1%，第二產程則達到0.125%，有效抑制了逐漸加劇的疼痛，并為接下來可能的分娩側切和產鉗助產提供鎮(zhèn)痛需求。A組在第二產程則較早出現爆發(fā)痛，表明固定0.1%的羅哌卡因大多不能有效滿足分娩側切時的鎮(zhèn)痛需求。本研究顯示，在鎮(zhèn)痛后30 min、1 h、2 h，兩組產婦VAS評分比較無統(tǒng)計學意義，而在宮口開全后15 min和分娩時，B組產婦VAS評分顯著低于A組，契合了上述結論。

隨著宮縮增強、宮口擴張、胎頭下降以及待產時間的延長，產婦在分娩過程中常常出現爆發(fā)痛[16]。爆發(fā)痛為需要醫(yī)生干預且可通過硬膜外腔注射藥物控制的疼痛(本研究定為VAS評分≥5分的疼痛狀態(tài))。爆發(fā)痛需要一定的藥物來干預，以減輕產婦的疼痛不適及由此產生的焦躁情緒，防止胎兒缺氧、酸中毒等情況的發(fā)生。爆發(fā)痛不僅增加了麻醉醫(yī)師工作量，并且影響產婦對整個分娩鎮(zhèn)痛過程中的滿意度。文獻報道硬膜外分娩鎮(zhèn)痛產婦爆發(fā)痛發(fā)生率為9.6%～55.5%，也有文獻報道高達92.1%[17]。本研究A組爆發(fā)痛發(fā)生率為30%，B組為10%，且B組爆發(fā)痛發(fā)作時間距鎮(zhèn)痛開始時間顯著長于A組。B組的追加藥物次數顯著少于A組，主要是因為隨著產程進展，遞增濃度的羅哌卡因有效抑制了逐漸加劇的疼痛，尤其是第二產程需要會陰側切及產鉗助產的產婦，應用0.125%羅哌卡因可顯著減少爆發(fā)痛發(fā)生。

長時間的硬膜外分娩鎮(zhèn)痛可使硬膜外腔用藥時間延長，從而帶來過多局麻藥和阿片類藥物蓄積的風險，可引起感覺異常、運動阻滯、皮膚瘙癢、惡心嘔吐等的風險。感覺異常、運動阻滯為長時間連續(xù)輸注局麻藥所致，皮膚瘙癢、惡心嘔吐則來自于阿片類藥。整個產程中應用鎮(zhèn)痛藥物越少對母嬰影響越小，初產婦第一產程需11～12 h，個別產婦甚至高達20 h，占整個產程的大部分時間，因此第一產程用藥占整個產程用藥的絕大部分。本研究中B組在第一產程節(jié)省了用藥量，羅哌卡因、舒芬太尼用量均少于A組且具有統(tǒng)計學差異，因此不良反應如下肢麻木發(fā)生率也明顯較少。主要原因是B組在第一產程羅哌卡因濃度逐漸達到0.1%，在第二產程中，A組0.1%羅哌卡因無法滿足爆發(fā)痛與側切時的鎮(zhèn)痛要求，患者自控次數增多，而兩組產婦總產程時間無顯著差異，因此B組羅哌卡因、舒芬太尼用量更少。

產婦的滿意度評價內容不僅僅為減輕分娩過程中的疼痛，而是包含更為廣泛的舒適體驗，具體包括：自由活動，進食飲水，主動配合整個分娩過程，沒有惡心嘔吐、皮膚瘙癢、尿潴留等的困擾。本研究中，B組產婦的滿意度評分高于A組，表明遞增濃度的羅哌卡因復合舒芬太尼能帶給產婦更為舒適的分娩體驗。

對于分娩鎮(zhèn)痛效果的評價，除了產婦的舒適體驗，新生兒的評價也是重要標準，多數阿片類鎮(zhèn)痛藥和局麻藥可以透過胎盤屏障而對胎兒產生不利影響，對胎兒神經功能和肌肉張力造成不同程度的抑制[18]。本研究中所用的羅哌卡因具有很高的母血蛋白結合力，并且在新生兒體內半衰期較短，為臨床上安全性較高的局麻藥物，用于產科鎮(zhèn)痛已有充分的實驗報告。芬太尼用于分娩鎮(zhèn)痛，僅在極少數新生兒的臍靜脈血中檢測到極微量的芬太尼，不會造成呼吸抑制和其他不良影響[19]，舒芬太尼與芬太尼相比，鎮(zhèn)痛作用更強，呼吸抑制更為輕微。本研究中，B組雖然第二產程羅哌卡因濃度高于A組，但是第二產程時間較短，整個產程中總用藥量仍然是減少的，研究顯示并沒有增加會陰側切率和器械助產率，新生兒Apgar評分也沒有統(tǒng)計學差異，表明輕微的局麻藥濃度增高對胎兒幾乎沒有影響。

本研究的不足之處在于納入樣本量較少，并且僅納入了BMI 18.5～29.9 kg/m2范圍內非肥胖初產婦，這是因為一般初產婦第一產程較長，宮口擴張較慢，助產士能比較準確的掌握宮口擴張大小，從而能較為準確的實施羅哌卡因的濃度遞增用藥。此方法不能準確的應用于產程較短的急產和經產孕婦。王敏等[20]研究認為產婦肥胖與硬膜外分娩鎮(zhèn)痛中每小時羅哌卡因用藥量的減少明顯相關，遞增濃度的羅哌卡因用于肥胖孕婦的鎮(zhèn)痛效果，未來需進一步研究證實。

綜上所述，初產婦分娩鎮(zhèn)痛時采用PIEB技術聯合PCEA在產程不同階段應用遞增濃度的羅哌卡因復合舒芬太尼，鎮(zhèn)痛效果好，爆發(fā)痛發(fā)生少，鎮(zhèn)痛藥用量少，不良反應少，產婦滿意度高。