選擇性半肝血管阻斷與Pringle法在肝腫瘤肝切除術中的應用效果比較

劉旭，趙建國，董勤

(內蒙古醫科大學附屬醫院肝膽胰脾外科，呼和浩特 010050)

肝腫瘤包括原發性肝癌(primary liver cancer，PLC)、肝轉移癌和肝良性腫瘤，其中PLC最多見，它是我國第四大常見惡性腫瘤，亦是第三大腫瘤致死病因，嚴重威脅人們的生命和健康[1-2]。肝臟是最常見的血行轉移器官，消化道惡性腫瘤發生轉移時，往往首先累及肝臟，其中以結腸癌或直腸癌的發生率最高，據統計，臨床1/4～1/2的結腸癌或直腸癌在影像及腸鏡明確診斷時已存在肝臟轉移，雖然胃癌發生率低于結直腸癌，但仍應引起重視[3]。隨著惡性腫瘤發病年齡的逐漸年輕化，肝轉移癌外科手術治療的應用也逐漸增多。肝良性腫瘤較惡性腫瘤少見，其治療主要取決于腫瘤的大小、部位、生長速度、有無臨床癥狀及癌變可能等，目前在嚴格把握手術指征且盡量保證患者最大獲益的前提下，肝腫瘤的治療仍以肝部分切除為主[4]。肝臟血流豐富，術中減少出血量和輸血量是手術成功的關鍵，其中肝血流阻斷技術是最主要的術中出血控制方法，可有效降低術中出血量，做到“無血切肝”，但可導致缺血再灌注損傷(ischemia reperfusion injury，IRI)，故如何減輕肝IRI是目前肝切除術的研究重點。目前臨床上采用的主要術中肝血流阻斷方法為半入肝血流阻斷(hemihepatic vascular occlusion，HHO)和Pringle法，兩種方法的操作難度、適應證以及對患者的術后影響等均不同，故選擇時仍有爭議。本研究旨在比較HHO和Pringle對肝腫瘤患者術中和術后臨床指標的影響，以期為肝腫瘤肝切除術中血流阻斷方式的選擇提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2018年10月至2020年7月于內蒙古醫科大學附屬醫院肝膽胰脾外科行手術治療的50例肝腫瘤患者，按照隨機數字表法分為Pringle組(22例)和HHO組(28例)。Pringle組男12例、女10例；年齡24～74歲，平均(52±16)歲；體質指數19.4～29.7 kg/m2，平均(24.9±2.7) kg/m2，其中6例合并乙型肝炎，6例合并高血壓、糖尿病等；HHO組男21例、女7例，年齡24～72歲，平均(55±14)歲；體質指數18.2～29.0 kg/m2，平均(24.4±2.6) kg/m2，其中7例合并乙型肝炎，13例合并高血壓、糖尿病等。兩組性別、年齡等一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。本研究獲得內蒙古醫科大學附屬醫院倫理委員會批準。

1.2納入和排除標準 納入標準：①影像學診斷肝腫瘤擬行手術治療者，包括術前診斷PLC、肝轉移瘤和肝良性腫瘤者；②符合肝腫瘤手術切除指征[1,3-4]；③術前評估可耐受手術者；④術前肝功能Child分級[5]均為A級或B級(經嚴格內科治療轉為A級者)；⑤既往未行化療者；⑥患者及家屬均簽署了知情同意書。排除標準：①伴腹水等惡病質；②兩側半肝同時存在腫瘤病灶或已發生遠處轉移者；③妊娠或哺乳期婦女；④伴凝血功能障礙者。

1.3方法 兩組均采用靜脈-吸入復合麻醉，麻醉后術區常規消毒，入腹后依次探查肝臟、腹腔，并游離肝周韌帶，確定無腹腔腫瘤轉移和肝臟周圍侵犯并明確腫瘤所在肝段位置后，游離需要斷開的所有肝周韌帶，充分暴露腫瘤所在肝段，再次根據腫瘤的位置、范圍以及腫瘤所在肝段與周圍血管、肝十二指腸韌帶的關系明確切除范圍，使用電刀標記預切線。Pingle組：術中游離肝十二指腸韌帶后，在肝十二指腸韌帶下預置8號導尿管，切肝時收緊導尿管，入肝血流阻斷時間不超過20 min，若需阻斷20 min以上，應與復流5 min循環進行。HHO組：術中游離并暴露肝十二指腸韌帶，明確門靜脈、肝固有動脈、肝總管以及門靜脈左右支的解剖位置，使用血管鉗阻斷病側肝動脈、門靜脈，直至腫瘤全部切除后復流，如行半肝切除可直接結扎病側肝動脈、門靜脈和肝膽管分支。使用超聲刀聯合鉗夾法離斷肝實質，放置腹腔引流管后關腹。

1.4觀察指標 記錄術中血管阻斷時間、斷肝面積、出血量、總手術時間。比較兩組術前、術后第1天、第3天、第7天的肝功能指標，包括丙氨酸轉氨酶(alanine aminotransferase，ALT)、天冬氨酸轉氨酶(aspartate aminotransferase，AST)、前白蛋白、白蛋白、總膽紅素和結合膽紅素。記錄術后并發癥發生情況，包括術后胸腔積液、腹水、肺炎、腹腔出血、膽漏、切口感染等。

2 結 果

2.1兩組術中臨床指標比較 Pingle組左半肝切除6例(2例肝血管瘤、4例PLC)，右半肝切除4例(1例肝血管瘤、3例PLC)，肝段或肝葉切除12例(6例PLC、5例肝良性腫瘤、1例肝轉移瘤)。HHO組左半肝切除8例(5例肝良性腫瘤、3例PLC)，右半肝切除2例(均為PLC)，肝段或肝葉切除18例(7例PLC、8例肝良性腫瘤、3例肝轉移瘤)。兩組術中肝血流阻斷時間、手術時間、出血量、單位面積出血量、輸血和半肝切除比例比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組肝腫瘤患者術中臨床指標比較

2.2兩組術后相關指標比較 術后病理顯示，Pingle組PLC 12例、肝轉移瘤2例、肝血管瘤和肝臟局灶性結節增生共8例；HHO組PLC 11例、肝轉移瘤4例、肝血管瘤和肝臟局灶性結節增生共13例。兩組腫瘤最大直徑、腫瘤病理組織學類型比較差異無統計學意義(P>0.05)，HHO組住院時間、住院費用均少于Pringle組(P<0.01)。見表2。

表2 兩組肝腫瘤患者術后相關指標比較

2.3兩組術前、術后肝功能比較 兩組術前各項肝功能指標比較差異均無統計學意義(P>0.05)，見表3。HHO組術后第1天、第3天、第7天ALT、AST水平均低于Pringle組(P<0.01)，但兩組白蛋白、前白蛋白、總膽紅素、結合膽紅素比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表4、表5、表6。

表3 兩組肝腫瘤患者術前肝功能指標比較

表4 兩組肝腫瘤患者術后第1天肝功能指標比較

表5 兩組肝腫瘤患者術后第3天肝功能指標比較 [M(P25,P75)]

表6 兩組肝腫瘤患者術后第7天肝功能比較 [M(P25,P75)]

2.4兩組術后并發癥發生率比較 Pringle組術后發生切口感染3例、肺炎和胸腔積液3例、腹水1例，總并發癥發生率為31.8%(7/22)；HHO組術后發生切口感染1例、肺炎1例、腹水3例，總并發癥發生率為17.9%(5/28)，兩組總并發癥發生率比較差異無統計學意義(χ2=1.317，P=0.251)。出院時患者所有并發癥均治愈。

3 討 論

肝切除術中面臨的主要問題是出血，Pringle具有操作簡單、高效省時、術中出血控制效果可靠、安全性高等優點而被廣泛應用[6-7]。但Pringle在控制肝臟出血的同時，還可誘發肝細胞IRI，導致代謝、免疫學和微血管改變，阻斷門靜脈后，門靜脈壓力驟升，胃腸道淤血，胃腸道血管微循環改變，嚴重時可致腸道細菌移位入血引起感染[8-9]。此外，Pringle對惡性腫瘤復發和預后的長期影響尚有爭議，有研究表明，Pringle可能增加腫瘤復發風險，且危及患者術后長期生存[10]。Lee等[11]對行肝切除術肝細胞癌患者的前瞻性研究顯示，間斷Pringle治療的患者較非Pringle生存期更長、遠期預后更好，但這種益處在肝硬化患者中并不明顯。此外，肝臟對熱缺血和Pringle誘導的IRI耐受性可能與血管阻斷的持續時間有關，故在Pringle基礎上發展了間斷入肝血流阻斷(intermittent Pringle maneuver，IPM)，IPM是Pringle的改良術式，其血流控制效果與Pringle相當，但預防IRI的效果優于Pringle，并可減輕部分殘余肝的缺血損傷，從而延長肝對缺血的總耐受時間[12-14]。但目前關于每次阻斷時間和總阻斷時間仍有爭論，普遍認為單次阻斷時間15～20 min 較安全，但有研究認為，IPM阻斷時間超過60～120 min仍安全[15]。

為了避免Pringle造成的IRI和胃腸道淤血等問題，提倡使用HHO控制術中出血，該法保留了健側肝臟的正常入肝血流量，有助于保持術中機體血流動力學穩定，尤其在合并肝炎和大范圍肝切除時，目前推薦使用HHO[16-18]。

本研究中兩組患者術中臨床指標結果顯示，HHO組患者斷肝單位面積出血量較Pringle組略有增加，可能是由于HHO開放健側血管所致，但并不影響術野和手術進程，且HHO持續的血流阻斷，避免了術中血管阻斷和復流，使手術更加流暢，縮短了切肝時間和血管阻斷時間。但由于HHO手術操作較復雜，總體手術時間長于Pringle。此外，本研究術后臨床指標顯示，HHO組由于健側血管的開放和整體切肝時間的縮短，術中肝臟IRI明顯減輕，術后患者恢復較快。兩組術后ALT、AST水平均明顯升高，說明術后肝臟損傷較重，但該損傷可逆；HHO組患者術后肝功能恢復明顯快于Pringle組，說明與Pringle相比，HHO阻斷患者肝功能損傷較小，恢復更快，進而減少術后相關并發癥和住院費用、縮短住院時間。美國一項回顧性研究對以肝切除術為目標的外科質量改進計劃數據庫中的患者進行分析，結果顯示，與非IPM相比，Pringle患者的住院時間延長；與其他肝血流阻斷方法(包括HHO)相比，Pringle可延長患者住院時間，說明Pringle對肝腫瘤患者的術后恢復有一定影響[6]。另一項關于肝腫瘤患者的前瞻性隨機試驗顯示，接受IPM人群的亞臨床腹水和胸腔積液的發生率高于非IPM組人群，但IPM對患者術后住院時間無顯著影響[19]。

大范圍肝切除可導致術中大出血以及術后嚴重并發癥，最終導致治療失敗，故認為大范圍肝切除是肝癌術后復發和死亡的影響因素之一[20]。在肝腫瘤切除術中，肝段切除范圍較大病例的術中出血量大，對術者操作的要求較高，隨著醫療水平的提高，目前應用HHO能夠有效控制術中出血量，并能夠順利完成肝切除術。研究表明，在肝細胞缺氧時，合并肝炎、肝硬化的肝腫瘤患者的肝臟對IRI的耐受較差[21]，短時間的血管阻斷即可導致肝細胞IRI，因此合并肝炎肝硬化的肝腫瘤患者對Pringle的耐受較差，術后恢復較慢，而HHO開放健側血管，提高了肝臟對缺血的耐受。但本研究納入乙型肝炎病例有限，故未探討HHO和Pringle對合并肝炎肝硬化的肝腫瘤患者的影響。

在肝腫瘤肝切除術中，Pringle和HHO操作均可較好地控制術中出血量。雖然HHO的手術操作難度高于Pringle，操作更復雜，但不需要阻斷健側肝血流，可維持健側肝正常血供、保持血流動力學穩定、減輕肝臟IRI，患者術后恢復更快，有助于減輕患者經濟負擔。因此，相對于Pringle，推薦將HHO作為肝腫瘤切除時術中控制出血量的肝血管阻斷方法，尤其對于合并肝臟基礎疾病(如乙型肝炎、肝硬化)和需要大范圍肝切除的患者。本研究存在樣本量較小等不足，研究數據可能存在偏倚，因此研究結果仍需大樣本、多中心研究的進一步證實。

綜上所述，HHO是肝腫瘤切除術中一種安全、可行的血管阻斷方式，其用于肝腫瘤切除術中肝血管阻斷，可使術野更清晰、腫瘤更好地暴露，并減輕殘肝IRI，加快患者術后肝功能恢復，減少術后并發癥發生，并在一定程度上減輕患者的經濟負擔。