超聲引導下神經阻滯在食管癌患者中的研究現狀

曹俏瑋，李衛明，崔秀聯

(廣東省人民醫院南海醫院麻醉科，廣東 佛山 528000)

食管癌是最具侵襲性的胃腸道腫瘤之一，食管癌切除術作為食管癌的有效治療方法，可以改善患者的預后，且已被證明能提高患者生存率[1]。雖然食管癌切除術是目前治療食管癌的基石，但其手術創傷大、術后疼痛劇烈，術后鎮痛不足會誘發應激反應，增加肺炎、肺不張等并發癥發生風險，對治療結局產生負面影響[2]。與傳統開胸手術相比，微創技術同樣具有很好的效果，且在減少術后并發癥和更快的恢復方面展現出優勢，但其術后疼痛程度高仍是目前亟須解決的問題[3]。可見，充分的疼痛管理對于促進食管癌手術患者的恢復必不可少。因此，選擇合理的鎮痛方式對食管癌手術患者較為重要，有利于緩解術后應激反應及疼痛程度，改善預后。現階段，臨床常用硬膜外或椎旁阻滯減輕開胸后疼痛程度，其中胸段硬膜外鎮痛是食管癌手術后疼痛管理的標準策略，但是其操作風險高，對血流動力學影響大，并發癥發生率高[4]。食管癌術后疼痛主要來源于手術損傷組織帶來的傷害性刺激，包括切口、引流管等，經脊髓傳導至大腦。研究證實，神經阻滯鎮痛可以達到較好的疼痛控制，同時減少不良反應(如低血壓、心率減慢)，利于術后恢復[5]。在超聲引導下，可以提升穿刺針與神經的成像質量，縮短阻滯時間，顯示藥物在血管、神經內的擴散情況并輔助調整阻滯方案，以達到更高的阻滯成功率和有效性[6]。目前，用于食管癌手術患者超聲引導下神經阻滯方法除常見的胸椎旁神經阻滯(thoracic paravertebral block，TPVB)外，還包括豎脊肌平面阻滯(erector spinae plane block，ESPB)、腹橫肌平面阻滯(transversus abdominis plane block，TAPB)等方式，為麻醉提供更多的選擇[7]。為明確超聲引導下神經阻滯在食管癌手術患者中的應用價值，幫助指導食管癌手術患者術后鎮痛方法的改進，現就超聲引導下神經阻滯在食管癌手術患者中的應用進展予以綜述。

1 TPVB

TPVB目前主要用于胸腹部術后鎮痛和局部區域麻醉，將局部麻醉藥物注射入椎間孔神經根以實現交感神經阻滯和軀體感覺、運動的阻滯，從而達到鎮痛或麻醉的目的[8]。胸椎旁間隙中有脊神經和脂肪組織，脊神經向胸椎旁間隙移行，這些脊神經外缺少包裹的神經外膜，當局部麻醉藥物注射后容易受到影響，進而產生較好的麻醉效果[9]。研究顯示，與硬膜外阻滯相比，TPVB在血流動力學、鎮痛效果、安全性等方面均更有優勢[10]。阮孝國等[11]對食管癌根治術患者的麻醉方法進行了比較，發現與硬膜外阻滯聯合全身麻醉相比，TPVB聯合全身麻醉的患者術中血流動力學更穩定，且術后免疫功能更好，術后遠期轉歸更佳。說明TPVB能穩定食管癌根治術患者血流動力學，改善患者免疫功能。在食管癌手術中，TPVB可輔助全身麻醉，達到較好的鎮痛效果，通過單次注射即可對同側軀體或多個節段產生交感神經阻滯，維持血流動力學穩定，減輕手術創傷引起的應激反應。田曉濤等[12]將超聲引導下TPVB用于食管癌手術患者發現，其可以減輕麻醉藥物對血流動力學的影響，且患者術中應激反應得到有效抑制，并獲得較高的術后鎮痛效果和蘇醒質量。這說明，超聲引導下TPVB用于食管癌手術患者能獲得較好的鎮痛效果，能有效改善應激反應、血流動力學，并提升蘇醒質量。由于TPVB僅阻滯手術單側軀體，部分麻醉藥物對生理影響較為輕微，不易抑制心臟功能，安全性較高[13]。雖然超聲引導下的TPVB通過可視化的麻醉技術提升了阻滯的準確性，避免盲目穿刺，進一步提升了麻醉效果與安全性，但由于TPVB要求較高，易引起心率減慢、血壓降低等不良反應，因此其臨床應用仍具有一定的局限性。肖藝敏等[14]研究發現，與全身麻醉組相比，全身麻醉聯合超聲引導下椎旁神經阻滯組麻醉藥物用量相對更少，且術后靜息和咳嗽時視覺模擬評分法(visual analogue scale，VAS)評分均降低。提示超聲引導下TPVB在達到較好鎮痛效果的同時，能減少食管癌手術患者麻醉藥物用量，提升安全性。但有文獻指出，部分食管癌患者鎮痛需求較高，單一的TPVB無法滿足，聯合其他類型的麻醉方式可能提升鎮痛效果，以滿足不同患者的需求[15]。如陳思慧等[16]對二切口食管癌根治術患者應用TPVB聯合TAPB，達到了確切的鎮痛效果，且患者在術中循環狀態較為平穩。可見，超聲引導下TPVB能有效應用于食管癌手術患者，但單一的TPVB可能無法滿足部分鎮痛需求較高的患者。因此，建議臨床依據食管癌患者的手術方案制訂相應的神經阻滯麻醉方案，必要時可聯合其他類型的麻醉方式，以進一步提高患者的術后鎮痛效果，促進預后。

2 TAPB

TAPB多于用腹部手術鎮痛，其產生的交感神經阻滯能達到內臟鎮痛的效果，且較硬膜外鎮痛效果更好。TAPB通過在腹斜肌和腹橫肌之間的神經筋膜平面中注射局部麻醉藥物，發揮阻滯效果，減輕患者的疼痛感[17]。腹壁前外側肌肉包括腹橫肌、腹斜肌，由軀干神經支配，在腹斜肌和腹橫肌之間的神經筋膜平面中注射局部麻醉藥物能對軀干神經產生阻滯，從而達到良好的鎮痛效果[18]。TAPB一直用于治療伴隨各種外科手術的急性腹痛，除腹部手術外，TAPB還可用于癌痛和慢性疼痛的治療。有研究表明，30例由于外科手術產生慢性腹痛患者，在其他形式的疼痛管理失敗后，接受TAPB后疼痛得到一定緩解[19]，說明TAPB對于慢性腹痛患者具有一定的鎮痛作用。食管切除術中疼痛的控制具有一定挑戰性，Levy等[20]將TAPB用于食管癌手術患者發現，與常用的硬膜外阻滯相比，TAPB能在盡可能控制上腹部疼痛的同時避免低血壓、腸功能延遲恢復等不良后果。提示TAPB可有效用于食管癌手術患者疼痛管理，且利于減少食管癌手術患者術后不良反應的發生。據報道，在食管癌手術患者疼痛管理中，TAPB多與TPVB、ESPB等其他神經阻滯聯合使用，以提升鎮痛效果[21]。如李喜龍等[22]對胸腹腔鏡食管癌根治術患者應用TPVB和肋緣下TAPB聯合全身麻醉，發現患者術后的鎮痛效果較好，且瑞芬太尼用量明顯減少，心血管事件發生率明顯下降。但TAPB多用于腹痛的鎮痛，多聯合其他神經阻滯應用于鎮痛需求較高的食管癌患者，且目前相關研究較少，今后應繼續探究，以證實TAPB對食管癌手術患者的鎮痛效果。

3 前鋸肌平面阻滯

前鋸肌平面阻滯(serratus anterior plane block，SAPB)是一種新的超聲引導下局部麻醉技術，可通過將局部麻醉藥物注入前鋸肌的深層、表層筋膜平面，實現對半身的完全麻醉[23]。2013年，Blanco等[24]首次提出SAPB，他們對4名女性志愿者在乳腺癌手術中實施SAPB，結果顯示，所有志愿者在接受SAPB后均獲得了有效的阻滯，且麻醉效果較持久，術后未出現不良反應。表明SAPB安全、有效，易于執行，且患者術后不良反應的發生風險也較低。前鋸肌在胸廓外側皮下，受胸長神經支配，SAPB對肋間神經外側皮質感覺平面進行阻滯，可用于胸部手術術后鎮痛，是一種可行的麻醉技術[25]。張隆盛等[26]研究表明，將超聲引導下SAPB應用于胸腹腔鏡食管癌根治術患者，可達到良好的阻滯鎮痛效果，不僅有利于緩解患者術后急性疼痛，而且能減少患者阿片類藥物的用量，對促進患者快速康復具有積極意義。SAPB是指在超聲引導下前肋肌與肋間外肌間的前平面阻滯，能確保藥物的充分傳播，達到理想的鎮痛效果[27]。Wang等[28]比較了超聲引導下SAPB與TPVB對電視及胸腔鏡手術患者的鎮痛效果，發現SAPB、TPVB均可有效降低患者術后VAS評分，且兩種神經阻滯方法下患者的VAS評分比較差異無統計學意義，說明SAPB可達到與TPVB相當的鎮痛效果，減輕患者術后疼痛。

4 ESPB

ESPB是一種新興的筋膜間神經阻滯技術，其于2016年首次被Forero等[29]應用于胸部神經疼痛的鎮痛，被證實為一種安全有效的神經阻滯技術，可用于慢性神經病理性疼痛和急性手術后或創傷后疼痛。ESPB是將局部麻醉藥物注射入豎脊肌的深面以及橫突的表面，從而達到鎮痛或麻醉的目的。王強等[30]、孫學飛等[31]研究分別證實，超聲引導下單次ESPB、連續ESPB對食管癌手術患者的鎮痛效果均優于自控靜脈鎮痛，且不良反應較少。豎脊肌覆蓋于背部，上達枕骨后，下至骶骨背面，胸椎脊神經在椎間孔穿出的后支跨過橫突進入豎脊肌后發出分支，對背部皮膚、肌肉等組織進行支配[32]；ESPB是在椎孔、橫突附近注射局部麻醉藥物，阻滯相應區域體表感覺，從而發揮鎮痛、止痛效果，阻滯區域較大，可擴散至多個脊神經的腹側支、背側支，甚至可到達椎旁區域，阻滯內臟疼痛，發揮較好的鎮痛效果[33]。同時，ESPB距離胸膜相對較遠，可在一定程度上減輕疼痛。陶濤等[34]研究發現，豎脊肌平面組胸腔鏡術后急性疼痛患者術后2、8、12 h的VAS評分均低于前鋸肌平面組，且術后阿片類藥物用量低于前鋸肌平面組，說明超聲引導下ESPB的鎮痛效果優于SAPB，且更利于減少圍手術期麻醉藥物用量。Finnerty等[35]研究證實，與SAPB相比，ESPB在胸外科手術患者中具有較好的鎮痛效果，且在24 h恢復質量更好，術后鎮痛效果更好。而與硬膜外或傳統的TPVB相比，ESPB對神經血管和胸膜損傷的固有風險較低，局部麻醉劑全身毒性風險較低，且阻滯技術相對簡單，因此其應用范圍廣泛。任柏林等[36]比較了超聲引導下TPVB、ESPB在食管癌手術患者中的應用效果，發現ESPB神經阻滯操作時間較短，操作相關血腫發生率低于TPVB，但兩者的VAS評分比較差異無統計學意義。說明ESPB用于食管癌手術患者可達到與TPVB相當的鎮痛效果，但ESPB操作時間更短，操作失誤更少。可見，ESPB用于食管癌手術患者在鎮痛效果和安全性方面均具有一定的優勢。但目前缺乏相關的臨床試驗，應增加超聲引導下ESPB用于食管癌手術患者的研究，以進一步明確其價值。

5 肋間神經阻滯

肋間神經阻滯(intercostal nerve block，INB)是一種選擇性淺表阻滯技術，其操作簡單，可作為主要的介入治療或輔助治療，對胸壁和上腹部疼痛具有較好的鎮痛效果，且并發癥發生率極低[37-38]。王明琴等[39]研究發現，與單用靜脈患者自控鎮痛(patient controlled intravenous analgesia，PCIA)患者相比，聯合INB的食管癌手術患者平均動脈壓、心率更穩定，血漿β-內啡肽、轉化生長因子-β1水平更低，但兩組的不良反應發生率比較差異無統計學意義，說明INB能有效降低β-內啡肽、轉化生長因子-β1水平，抑制疼痛的傳遞，從而達到較好的鎮痛效果，且不增加不良反應的發生率。錢慧華等[40]研究表明，INB聯合PCIA組食管癌術后疼痛患者術后4、24、48 h的動脈血二氧化碳分壓、呼吸頻率均低于單用PCIA組，說明INB不僅可達到較好的鎮痛效果，且利于改善患者的呼吸功能，減少呼吸功能不全的發生。此外，有研究將60例食管癌擇期手術患者隨機分成3組，分別于術畢關胸前進行INB、PCIA和INB+PCIA，結果發現，INB組、INB+PCIA組患者術后4、24 h的VAS評分低于PCIA組，惡心、嘔吐及呼吸抑制等不良反應發生率低于PCIA組，表明INB不僅可以達到較好的鎮痛效果，且安全性較高，能減少不良反應的發生[41]。許宏亮等[42]研究分析了INB對食管癌術后疼痛患者的影響，發現觀察組(INB聯合應用靜脈鎮痛泵)的簡易智能精神狀態檢查量表評分高于對照組(僅應用靜脈鎮痛泵)，VAS評分和認知功能障礙發生率低于對照組，提示INB在達到較好鎮痛效果的同時，可減輕對患者認知功能的影響，改善認知功能，減少認知功能障礙發生。但是INB也具有一定的局限性，由于INB無法有效阻滯胸韌帶和肩關節活動受限所造成的疼痛，如切口疼痛，加之局部麻醉藥物維持的作用時間較短，對食管癌手術患者單獨應用INB并不推薦[43]。因此，可選擇INB聯合PICA用于食管癌手術患者，從而延長鎮痛維持時間，增強鎮痛效果。

6 小 結

食管癌手術后疼痛是手術后最嚴重的疼痛形式之一，需要充分、有力的術后鎮痛，若疼痛較重易造成較大的應激反應，對手術結果和患者預后均產生不利影響。目前，麻醉醫師常用硬膜外或椎旁阻滯來處理術后疼痛，然而這兩種技術均有其局限性。而超聲引導下TPVB、ESPB等神經阻滯技術在提升鎮痛效果、減少不良反應、簡化操作等方面具有一定優勢，且部分神經阻滯技術還可聯合使用，協同發揮鎮痛效果，從而達到更理想的疼痛管理效果。未來的研究應著眼于神經阻滯技術的聯合，或通過多個區域阻滯達到更高的阻滯效果，進而改善目前食管癌手術患者術后疼痛管理現狀，改善患者預后。