注意缺陷多動障礙不同亞型行為特征分析

龔云 駱宏 王東林 沈悅娣 繆群方 方妍彤

注意缺陷多動障礙（ADHD）是一種常見的兒童青少年神經發(fā)育性疾病，以與其年齡發(fā)展不相適應的注意力不集中、注意持續(xù)時間短、沖動行為和活動過多為主要特征，嚴重影響兒童的日常生活和學習［1］。ADHD可導致同伴關系差、學業(yè)成就低、曠課率高、容易受傷，增加父母聯(lián)盟解體風險等［2］。美國精神障礙診斷與統(tǒng)計手冊第五版（DSM-V）的ADHD診斷系統(tǒng)將ADHD分為三型［3］。有研究發(fā)現(xiàn)，不同ADHD亞型，其臨床特征不同、共病不同的精神疾病及處理速度不同［4］。與注意缺陷型相比，混合型在學校有更多的互動問題［5］，認知缺陷更嚴重、脫抑制化癥狀更重［6］，需要更多醫(yī)學治療［7］。本研究旨在比較ADHD三型的臨床特征差異。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇杭州師范大學附屬醫(yī)院就診的ADHD患兒130例。診斷標準采用美國《精神障礙診斷與統(tǒng)計手冊第五版》（DSM-V）中ADHD診斷標準；初診未服藥。將ADHD分為三型：注意缺陷為主型（ADHD-I）、多動/沖動型為主型（ADHD-HI）和混合型（ADHD-C）。對照組來自杭州市二年級至四年級的小學生65例，根據DSM-V診斷標準排除ADHD。排除兒童精神分裂癥、情感障礙、癲癇、精神發(fā)育遲滯及腦器質性疾病。所有參加者均得到兒童及家長的知情同意。

1.2 方法 （1）SNAP-IV：由兒童父母填寫。包括注意力缺陷（條目l～9）、多動-沖動（條目10～18）和對立違抗性障礙（條目19～26）3個因子，每個條目均分4個等級：0為完全沒有，1為有一點點，2為還算不少，3 為非常多［8］。（2）Conners父母癥狀問卷（PSQ）：由主要照養(yǎng)者如父母根據兒童日常表現(xiàn)填寫。共48個條目，采用0，1，2，3 四個等級評分，問卷包括多動-沖動、多動指數(shù)、品行問題、學習問題、心身問題、焦慮6項因子。某因子得分越高，表明兒童可能存在該方面的行為問題。（3）Achenbach兒童行為量表（CBCL）：主要用于評定兒童行為和情緒問題，分為社會能力和行為問題兩部分。行為問題分為內化性行為問題和外化性行為問題，包括8個分量表：退縮、軀體主訴、焦慮抑郁、社交問題、思維問題、注意問題、違紀行為、攻擊性行為。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 25.0統(tǒng)計軟件。計量資料以（）表示。采用方差分析，兩兩比較用Post Hoe檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 一般資料比較 四組年齡、性別比較差異無統(tǒng)計學意義。見表1。

表1 一般資料比較

2.2 四組PSQ評分比較 學習問題方面，ADHD-I和ADHD-C型均高于ADHD-HI型和對照組；品行問題方面，ADHD-C型高于ADHD-I、ADHD-HI型和對照組；焦慮因子方面，ADHD-I型高于對照組和ADHD-HI型；在多動/沖動因子，ADHD-C型和ADHD-HI型高于ADHD-I型和對照組；差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 四組PSQ評分比較（）

表2 四組PSQ評分比較（）

ADHD-I（n=60）ADHD-HI（n=36）ADHD-C（n=34）對照組（n=65） F值 P值學習問題 1.825±0.543 1.307±0.359 2.029±0.556 1.335±0.606 19.248 ＜0.001心身障礙 0.359±0.396 1.929±0.272 0.346±0.394 0.242±0.318 2.532 0.074焦慮 0.667±0.517 0.400±0.398 0.647±0.508 0.415±0.368 5.049 0.002品行問題 2.463±1.281 2.628±1.225 3.331±1.335 2.315±1.358 4.796 0.003多動/沖動 1.171±0.680 1.598±0.521 1.743±0.562 1.001±0.569 15.127 0.000多動指數(shù) 2.943±1.120 3.071±0.874 4.022±1.017 2.523±1.198 13.551 ＜0.001

2.3 四組CBCL評分比較 ADHD-C在行為問題分項、注意力分項高于ADHD-I和ADHD-HI和對照組；ADHD-C在外化性行為問題、攻擊行為分項中高于ADHD-I；ADHD-I在退縮分項中高于ADHD-HI和對照組；ADHD-I則在學習問題、社交問題、退縮、焦慮這些維度得分高于對照組；ADHD-C型在注意、社交、思維問題、行為問題、內化性行為、焦慮/抑郁、外化性行為、攻擊行為、違紀行為分項高于對照組；差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 四組CBCL評分比較（）

表3 四組CBCL評分比較（）

ADHD-I（n=60）ADHD-HI（n=36）ADHD-C（n=34）對照組（n=65） F值 P值社會能力 14.308±4.37 16.306±4.832 14.382±4.447 17.769±4.404 7.676 ＜0.001活動能力 2.608±1.807 3.250±1.667 3.382±1.591 4.231±1.953 8.589 ＜0.001社交能力 8.48±3.207 8.39±3.621 7.41±2.862 9.65±2.955 4.060 0.008學校能力 3.22±1.043 4.67±1.095 3.59±1.048 3.89±1.134 14.001 ＜0.001注意 9.71±3.615 8.28±3.257 11.97±3.362 7.05±3.552 16.250 ＜0.001社交問題 4.87±2.867 4.58±2.781 6.03±2.691 3.31±2.549 8.136 ＜0.001思維問題 2.20±1.745 1.69±1.39 2.35±1.873 1.37±1.376 4.187 0.007

表3（續(xù)）

3 討論

本資料結果顯示，混合型在CBCL及Conner’s量表中問題最突出；多動/沖動型主要表現(xiàn)在多動/沖動維度得分高于對照組；注意缺陷型則在學習問題、社交問題、退縮、焦慮這些維度得分高于對照組，與GROSSTSUR等研究結果一致［9］。有研究認為，注意缺陷型是一種有認知節(jié)奏緩慢、學習問題更多、被動，而混合型有更多的對立違抗行為、行為失調和品行問題［4］。

本資料結果顯示，在外化性行為問題、攻擊行為方面，混合組得分高于注意缺陷型、多動/沖動型和對照組，混合型違紀行為得分高于對照組。注意缺陷型和多動沖動型在外化行為、違紀行為、攻擊行為方面得分與對照組差異無統(tǒng)計學意義。TZANG等［10］研究類似。FARAONE等［11］研究發(fā)現(xiàn)混合型品行問題更突出，混合型中有24.3%的患者共病品行障礙，68.1%共病對立違抗障礙；而注意缺陷型的比例分別為8.7%和44%，WOLRAICH等［12］研究顯示混合型共病共病品行障礙和對立違抗障礙的比例最高，其次為多動沖動型，而注意缺陷型最低。

本資料中未發(fā)現(xiàn)多動沖動型存在行為問題，這與既往研究認為此類型合并更多的行為為題及行為障礙的觀點不一致［12］，可能與父母認為調皮好動在男孩子中屬于正常現(xiàn)象有關。此外，本資料未評估ADHD孩子共病行為障礙疾病，如對立違抗、品性障礙等，導致這部分孩子有可能共病行為障礙而未被發(fā)現(xiàn)，在今后的臨床工作中應加強對共病行為障礙的評估。

本資料結果顯示，CBCL量表僅有混合型在焦慮/抑郁、內化性行為方面高于對照組。這與丁軍等［13］研究結果一致。而Conners量表顯示注意缺陷型焦慮水平高于對照組。POWER等［14］研究顯示，采用父母評定的兒童行為評定量表，注意缺陷型焦慮水平高于對照組；采用兒童自評的焦慮評定量表，混合型焦慮水平高于對照組。然而，MAYES等［15］研究未發(fā)現(xiàn)混合型和注意缺陷型共病焦慮、抑郁有差異，這可能與評估的工具、方評估式不一樣有關。CASTAGNA等［16］研究顯示，混合型關于個人失敗、敵對方面的負性自我陳述頻率比注意缺陷型更高，負性自我陳述與個體感覺無能、抑制控制減低相關，因此，混合型也許同時存在行為抑制和認知抑制（比如思維）缺陷，那些焦慮水平高的混合型患者可能難以抑制無能的想法，最終導致焦慮、抑郁的發(fā)生。提示，臨床上需要關注ADHD孩子的焦慮和內化性行為問題，特別是混合型和注意缺陷型，以及采取相應的干預方法如認知行為療法。

本資料結果顯示，混合型和注意缺陷型組比多動/沖動組和對照組差，而多動沖動組和對照組差異無統(tǒng)計學意義，與WOLRAICH的研究一致，其結果顯示，多動/沖動型僅有22.6%有學業(yè)問題，而注意缺陷型和混合型有學業(yè)問題分別為74.6%和73.2%［12］。JAEKEL等［17］研究發(fā)現(xiàn)，注意力而不是多動/沖動預測學業(yè)成績，多動/沖動與學習成績差無關。

在社交問題方面，混合組和注意缺陷型組高于對照組，而多動/沖動型和對照組相比差異無統(tǒng)計學意義。有學者認為注意缺陷型可能因行為被動而較少接受正面關注，而混合型可能因為攻擊性和沖動性行為受到拒絕［18］。臨床上需更加關注混合型和注意缺陷型的社交方面存在的困難。

總之，ADHD三個亞型在臨床表現(xiàn)上存在差異，混合型在多個維度存在異常，而多動/沖動型臨床異常較少。SCHMITZ等［19］認為多動/沖動型可能較少存在嚴重的神經損傷，而注意缺陷型可能存在特定的選擇性注意缺陷，而混合型可能存在更廣泛的認知損害。鑒于目前有學者認為基于DSM系統(tǒng)的分型不穩(wěn)定，而且隨著年齡的增加癥狀會隨之變化，并不能很好的區(qū)分這三種亞型的特征，今后的研究中需要其他指標來進行分區(qū)，比如執(zhí)行功能［20］。