局部振動治療對急性期腦卒中患者下肢本體感覺及運動功能的療效觀察

腦卒中是一種發(fā)病率逐年上升且伴有高致殘率的中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病

。幸存者通常遺留不同類型、不同程度的功能障礙，其中大部分腦卒中偏癱患者伴有本體感覺的減退或缺失，導致患者對自身肢體感知能力減弱，進而使運動控制能力降低、平衡功能受損

，影響移動以及日常生活能力。持續(xù)改善偏癱患者本體感覺進而提高其運動功能與日常生活能力，是康復治療的重點也是難點之一。但目前國內(nèi)外多數(shù)的康復治療集中在腦卒中恢復期及后遺癥期

，整體治療效果受到一定限制，中國腦卒中康復治療指南顯示，腦卒中患者急性期即發(fā)病后2周內(nèi)開始介入綜合康復治療，可獲得較好康復效果

。局部振動治療是康復治療領(lǐng)域中較為新穎的一種治療方式，該治療是將患者軀干或四肢的局部接觸治療振動源頭，產(chǎn)生的機械振動經(jīng)接觸部位傳遞至軀體深部，研究發(fā)現(xiàn)局部振動訓練可有效改善偏癱患者的平衡及步行功能

。目前國內(nèi)外對局部振動治療的研究大多集中在腦卒中恢復期及以后，對腦卒中急性期患者的治療作用研究較少，因此本研究將局部振動治療應(yīng)用于急性期腦卒中患者的康復治療中，現(xiàn)將相關(guān)研究結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 病例選自2019年8月～2020年12月在濟寧醫(yī)學院附屬醫(yī)院康復醫(yī)學科住院的患者60例。入選標準：①首要診斷與第四屆全國腦血管病會議制定的《各類腦血管疾病診斷要點》相符

；②發(fā)病時間≤14d；③年齡在30～65歲；④各項基礎(chǔ)生命體征平穩(wěn)；⑤首次卒中或既往卒中后無遺留功能障礙；⑥無明顯認知功能障礙，MMSE≥24分；⑦一側(cè)肢體存在偏癱，偏癱下肢Brunnstrom≤Ⅲ期；⑧偏癱側(cè)肢體存在本體感覺減退或消失。排除標準：①腦外傷、腦部腫瘤或神經(jīng)精神系統(tǒng)的相關(guān)病史；②下肢皮膚完整性破壞者；③病情相對不穩(wěn)定，有顱內(nèi)壓增高、出血傾向或下肢靜脈血栓者；④近3個月內(nèi)心肌梗死發(fā)作史，存在重要臟器功能降低甚至衰竭；⑤存在骨折未愈合、人工關(guān)節(jié)或金屬植入、嚴重骨質(zhì)疏松者；⑥客觀原因?qū)е聹y試無法完成者。對符合納入標準的患者應(yīng)用隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組各30例，所有篩選入組患者均經(jīng)詳細告知后表示自愿參與本研究并簽署研究知情同意書，本研究通過濟寧醫(yī)學院附屬醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審批，編號2021C028。經(jīng)統(tǒng)計學分析，2組患者的一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義。見表1。

1.2 方法 2組患者均應(yīng)用神經(jīng)內(nèi)科常規(guī)藥物治療以及常規(guī)運動療法、物理因子治療、傳統(tǒng)康復治療等綜合康復治療，每周治療6d，持續(xù)4周；觀察組在此基礎(chǔ)上給予局部振動治療干預，局部振動治療每日30min，持續(xù)4周。①常規(guī)康復治療：主要為運動療法(包含肌肉牽伸訓練、關(guān)節(jié)活動訓練、肌力耐力訓練等配合常用神經(jīng)促通技術(shù)如Brunnstrom、Bobath、PNF等)，物理因子治療(低、中、高頻電療法以及電子生物反饋療法等)，傳統(tǒng)康復治療(針灸、推拿等)以及部分器械訓練(上下肢主被動訓練等)。②局部振動治療：觀察組的局部振動治療應(yīng)用fisiocomputer EVM儀進行，該設(shè)備利用環(huán)境空氣壓縮/解壓的方式，通過空氣振動向肌肉分配振動能量，治療時選擇合適的振動罩，使用前，治療師先用振動罩放在患者健側(cè)手心，讓其感受振動感覺，給予患者正確的振動感覺輸入，然后調(diào)節(jié)頻率及振幅，詢問是否能感知變化，患者感受到振動后用綁帶將振動罩固定在患側(cè)下肢肌腹上，緊貼皮膚放置在綁帶內(nèi)，治療師用兩指感受綁帶緊張度調(diào)整松緊至舒適，振動罩位置選擇為股四頭肌+小腿三頭肌處或者股二頭肌+脛骨前肌與腓骨長短肌處，兩組位置每兩天交替進行，治療時間調(diào)至30min，使用設(shè)備基本頻率1=80Hz，2=100Hz，3=120Hz，即設(shè)備將會自動在前10min輸出80Hz，10～20min輸出100Hz，20～30min輸出120Hz。開啟后治療師用手指輕輕放在振動罩上感知是否有振動感覺。

1.3 評定標準 在治療前和治療4周后分別對患者本體感覺與運動功能進行評估。

今寧波設(shè)立的“平字水則”建立在宋寶祐年間（1253—1258年）的古“平字水則”基礎(chǔ)上。據(jù)史書記載，在溫州譙樓前五福橋上的“永嘉水則”為宋元祐三年（1088年）所立，比寧波“平字水則”早170年，并具有管理運用功能，是至今為止發(fā)現(xiàn)最早的 “平字水則”。出土于溫州的“開平閘”石刻，顯然與“平字水則”有著必然的聯(lián)系，“平字水則”的“平”字極有可能取自“開平閘”的簡化運用。因此，“開平閘”石刻很可能是“平字水則”的前身，“平字水則”是其演化的結(jié)果。它既是石刻記錄，又具運用調(diào)度功能，是“水則”發(fā)展史中第二階段到第三階段的過渡。

一是全力做好水旱災(zāi)害防御。組織開展汛前檢查，修訂完善方案預案，做好應(yīng)急隊伍和物資準備。密切監(jiān)視雨水情和汛旱災(zāi)情，加強會商研判，及時啟動應(yīng)急響應(yīng)。組織各地強化江河洪水、山洪和臺風災(zāi)害防御以及水庫安全度汛、城市防洪和抗旱工作，科學進行工程調(diào)度和險情搶護，提前轉(zhuǎn)移受威脅群眾，確保群眾生命安全和供水安全。

與此同時，我國當前康復治療尚存在對急性期康復開展不充分、從業(yè)人員數(shù)量與經(jīng)驗不足等制約條件

，腦卒中后急性期患者每日接受到的康復訓練時間通常較為有限，加之在臨床康復治療中，受到腦卒中后急性期病情的影響，大部分的患者甚至于康復從業(yè)人員對急性期即開始對患者進行康復訓練以增加本體感覺輸入的方式存在安全方面的疑慮，因此，找到一種既能在腦卒中急性期即可給予患者大量本體感覺輸入刺激，又不會在治療過程中引發(fā)患者的病情加重的治療方式迫在眉睫。

1.3.1 本體感覺評定 主要對位置覺與運動覺進行評定，測定方法參考相關(guān)文獻并進行適當改進

，測定工具應(yīng)用膝關(guān)節(jié)持續(xù)被動運動(continuous passive motion，CPM)儀完成。患者取仰臥位，對其視覺進行有效遮擋以消除對本體感覺的影響，充分暴露患側(cè)下肢并放置于CPM機上，膝關(guān)節(jié)股骨外側(cè)髁與CPM屈伸活動軸心保持一致。位置覺的評定采用被動定位被動復位(passive reproduction of passive positioning protocol，PRPP)的方法。測試時，首先將患者膝關(guān)節(jié)在CPM機上置于伸直位作為起始位置，將CPM機控制面板交到患者手中，囑患者按開始按鈕后，CPM機按5°/s的運動速度將膝關(guān)節(jié)被動運動屈曲至15°、45°與75°3個位置，測試前的熟悉階段CPM機到達各個位置后評定人員按停止鍵分別停留5s以便患者識記3個角度的關(guān)節(jié)位置信息，正式測定時患者感覺CPM運動至3個目標角度時主動按下停止按鈕，分別記錄患者感知到的關(guān)節(jié)被動復位的實際角度，取測量值與目標值之差的絕對值，重復3次，取其平均值，測量前使患者充分熟悉測試程序。所測實際角度與目標角度越接近，即兩者差值越小，表示患者位置覺越好。運動覺的評定采用測定被動運動變化閾值(threshold to detect passive motion，TDPM)的方法，測定患者感知被動運動閾值角度。測試時，首先將患者膝關(guān)節(jié)在CPM機上置于屈曲30°作為起始位置，評定開始前囑患者感知到膝關(guān)節(jié)開始被動運動時按停止按鈕，隨機等待一定時間后，評定人員啟動CPM儀使其以1°/s的速度開始進行被動屈膝或伸膝運動，待患者按下停止按鈕后記錄患者感知到運動時的角度，使用其被動運動的角度代表關(guān)節(jié)的運動覺，測試重復3次，取其平均值。按下停止鍵后被動運動的角度變化越小，即停止角度與起始角度差值越小，表示患者運動覺越好。

據(jù)李文明介紹，他是湖南南縣人，做蔬菜批發(fā)生意有20多年，原來一直在馬王堆蔬菜批發(fā)市場做生意，2016年遷來此地，經(jīng)營著2個門面，年批發(fā)蔬菜量可達3.6萬噸，2017年實現(xiàn)銷售收入2億元，有近30名員工正在他的蔬菜經(jīng)營部里忙前忙后。

2 結(jié)果

據(jù)統(tǒng)計，每年我國腦卒中新發(fā)患者約有200萬

，其中大部分患者因卒中后遺留的認知、感覺及運動等功能異常而不能獨立生活，感覺障礙中的本體感覺降低會導致大腦信號輸入異常使神經(jīng)肌肉控制能力降低，損害正常姿勢反射,極大地影響偏癱患者下肢主動控制能力和平衡功能，導致嚴重主動運動功能障礙

，偏癱患者的恢復過程中需要大量正確的本體感受刺激傳入大腦，刺激大腦神經(jīng)元使其在軸突側(cè)枝長芽的過程中形成新的突觸連接，從而改善大腦的感覺感知功能并進一步優(yōu)化運動控制，提高運動表現(xiàn)

。由于腦卒中急性期患者大部分主動運動能力不足、耐力較差，自發(fā)病后大部分時間處于臥床或半臥床等相對制動狀態(tài)，缺少主動運動，導致其本體感覺輸入明顯減少，患者大腦神經(jīng)元無法獲得有效的本體感覺重復刺激量，制約了患者的康復治療效果。中國腦卒中早期康復治療指南推薦，在腦卒中患者急性期生命體征穩(wěn)定后，患者身體狀況能耐受的情況下，應(yīng)盡早開展對患者的康復治療

，國外研究也發(fā)現(xiàn)急性期即對偏癱患者進行康復治療取得了良好的治療效果

，腦卒中急性期通過康復訓練增加對患者本體感覺的輸入刺激，提高患者的神經(jīng)恢復進而改善運動功能，具有較為重要的意義。

3 討論

治療前，2組患者膝關(guān)節(jié)角度位置重現(xiàn)角度、被動復位實際移動角度、MAS、FMA-LE和MBI比較差異無統(tǒng)計學意義。治療4周后，2組患者膝關(guān)節(jié)位置重現(xiàn)角度偏差與被動復位實際移動角度較治療前減小(

<0.05)，MAS、FMA-LE及MBI評分均較治療前明顯提高(均

<0.05)；觀察組各評定指標改善優(yōu)于對照組(

<0.05)，見表2，3。

本研究結(jié)果顯示，治療前2組患者各觀察指標之間對比無明顯差異，經(jīng)過4周干預后2組患者的本體感覺與運動功能均較前好轉(zhuǎn)，除患者本身疾病自然恢復的進程外，原因主要是2組患者在急性期進行的綜合常規(guī)康復治療過程中，在患者的身體狀態(tài)允許的情況下進行的關(guān)節(jié)活動訓練、肌力耐力訓練與各種易化技術(shù)的刺激下，患者進行被動運動、輔助運動或主動運動時，分布于骨骼肌肌腹、肌腱、關(guān)節(jié)囊與韌帶等處的本體感受器，接受機體運動時產(chǎn)生的刺激，感知運動器官的位置變化并將其傳入大腦神經(jīng)元，促進并誘導了受損部位大腦的修復與重組，改善了患者的本體感覺與運動功能，這與先前的研究結(jié)果一致

。

1.3.2 運動功能評估 ①Fugl-Meyer運動功能量表(Fugl-Meyer assessment，F(xiàn)MA)：評估下肢運動功能，該量表的下肢運動功能評定部分包括17個項目，共計34分，分值越高代表具有更好的下肢運動功能

。②卒中患者運動功能評估量表(Motor assessment scale,MAS)：評估運動功能，包括9項內(nèi)容，每個項目得分0～6分，其中全身肌張力不列入總分，8項總分為48分，分數(shù)越高表示運動功能越好

。③改良Barthel指數(shù)評分(Modified Bathel Index,MBI):評估日常生活活動能力，包含10項內(nèi)容，每項分為5個等級，滿分100分，得分越高代表日常生活自理能力越好。

近年來，局部振動治療在康復醫(yī)學領(lǐng)域中被廣泛地應(yīng)用，國內(nèi)外研究發(fā)現(xiàn)局部振動治療可有效激活人體本體感覺系統(tǒng)，提高肢體運動的穩(wěn)定性

，Turkmen等

的研究也證實局部振動治療在改善關(guān)節(jié)本體感覺和平衡功能的作用。本研究在進行常規(guī)康復治療的基礎(chǔ)上，對腦卒中后急性期患者采用局部振動治療，結(jié)果顯示觀察組患者整體運動功能改善優(yōu)于對照組，本體感覺及運動功能得到了更為顯著的改善，原因在于本研究中使用的EVM主要利用持續(xù)、高頻的氣壓振動方式，將振動傳遞至下肢各處骨骼肌等部位，對分布于其中的本體感受器進行了更加高效地激活，大量增加了下肢各部位向中樞神經(jīng)系統(tǒng)神經(jīng)元的本體感覺輸入。與此同時，患側(cè)下肢的振動治療也更好地增加了患者對患側(cè)下肢的關(guān)注程度，與華艷等人

的研究結(jié)果類似的是，對患側(cè)下肢關(guān)注的增加也進一步促進了下肢運動功能及日常生活活動能力的恢復。

“這我沒有想到，這種可能性不能說沒有，只是太富于戲劇性了，小說家在發(fā)揮想象時用力過猛了，我承認這不失精彩。”

此外，本研究中使用的振動治療對治療體位要求不高，患者在不同體位均可完成，具有良好的可耐受性和易用性，所采用的局部振動治療頻率參照相關(guān)文獻與產(chǎn)品使用說明

，選擇頻率范圍在80～120Hz之間，治療強度較為安全并可精確調(diào)節(jié)；另外，振動治療目標部位時軀體其他部位無明顯振動，避免對身體其他部位(特別是頭部等需重點保護部位)產(chǎn)生強烈刺激，保障了治療安全性，因而可以在患者可耐受的情況下更有針對性、更高效地進行刺激，提高了治療效果，這些也是觀察組治療效果優(yōu)于對照組的重要因素。

綜上所述，局部振動治療結(jié)合常規(guī)綜合康復治療對于腦卒中急性期患者的本體感覺與運動有較為明顯的改善作用，具有較為重要的臨床方面意義，值得臨床推廣應(yīng)用。但本研究仍存在一定的不足之處，如觀察樣本量相對不足，缺乏對干預患者在恢復期甚至是后遺癥期各項表現(xiàn)的隨訪調(diào)查等，在進一步相關(guān)研究工作中加大樣本量,同時增加對干預對象的長期隨訪等方面的工作。

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