姚樹坤教授中藥輔助治療原發(fā)性肝癌臨證經(jīng)驗

吳 桐，許衛(wèi)華，姚樹坤

（中日友好醫(yī)院 中醫(yī)脾胃病科，北京 100029）

原發(fā)性肝癌是全球常見惡性腫瘤之一，2018年全球惡性腫瘤報告指出，肝癌新發(fā)病例約84.1 萬例，位居新發(fā)惡性腫瘤第6 位，死亡病例約78.2 萬例，位居惡性腫瘤死亡譜第4 位，其中中國為肝癌高發(fā)國家，新發(fā)病例占全球的46.6%，死亡病例占全球47.1%[1]。美國癌癥協(xié)會指出，2020 年，其肝癌新發(fā)病例達42，810 例，死亡病例30，160例[2]。故對肝癌進行積極防治具有十分重要的意義。由于肝癌發(fā)病隱匿、進展迅速，只有30%患者可以通過手術(shù)切除及肝移植獲益，多數(shù)患者發(fā)現(xiàn)時已失去手術(shù)機會，以肝動脈化療栓塞（transcatheter arterial chemoembolization，TACE）、射頻消融、冷凍消融及分子靶向藥物等輔助治療為主，但是這些療法并沒有顯著提升肝癌患者的5 年生存率[3]。近年來，隨著對肝癌診療的深入研究，中醫(yī)藥在延緩肝癌進展、縮小瘤體、改善癥狀、延長生存期等方面取得了良好的療效，目前已廣泛的應(yīng)用于臨床之中。

肝癌臨床具有右上腹部脹滿、疼痛、消瘦、食欲不振、乏力及黃疸等表現(xiàn)，歷代中醫(yī)古籍中無肝癌確切的病名記載，但有著諸多相關(guān)的條文描述，可歸屬為“肝積”、“肥氣”、“癥瘕”、“積聚”、“黃疸”、“臌脹”、“脅痛”等范疇。主要辨證為肝郁脾虛、氣滯血瘀、濕熱蘊結(jié)、肝腎陰虛等證型進行治療[4]。

姚樹坤教授從事臨床、科研、教學(xué)工作40 余年，在肝病、消化系統(tǒng)疾病診療方面，療效獨樹一幟。尤其對肝癌的診治，經(jīng)驗豐富，見解獨特，療效頗佳?，F(xiàn)將姚樹坤教授臨證經(jīng)驗介紹于下。

1 病因病機

1.1 論病機首重肝火毒熱

老師指出肝癌論病機首重肝火毒熱。現(xiàn)代社會，由于競爭激烈，學(xué)習、工作、生活等壓力增大，導(dǎo)致情志抑郁、焦慮等狀態(tài)增加，使肝失疏泄，氣機不調(diào)，而肝郁日久則化火，火熱熏灼，可以蓄積成毒，進而煉津化痰，血脈壅滯，導(dǎo)致癥瘕、積聚，肝癌產(chǎn)生。

1.2 濕熱互結(jié)使病情纏綿

除肝火毒熱外，濕熱互結(jié)使肝癌纏綿難愈。老師指出由于生活水平提高，物產(chǎn)豐富，現(xiàn)代人民的飲食生活習慣與改革開放前產(chǎn)生了天翻地覆的變化，形成了以肉食、辣椒為主的肥甘厚膩、辛辣及酗酒、嗜煙等不良的飲食生活習慣，導(dǎo)致濕邪內(nèi)生，既可蘊育化熱，又可與肝火毒熱互結(jié)，加重熱毒、痰瘀，可促進化癌生變，且使癌毒纏綿難愈。

1.3 脾虛亦貫徹病情始終

《金匱要略》云：“見肝之病，知肝傳脾，當先實脾”。老師指出肝氣抑郁，克郁脾土，脾虛失于健運。且肥甘厚膩、偏辣、嗜酒等飲食亦會損傷脾土。脾土為后天之本，正氣之源，如脾虛健運失常，則正氣愈虛，邪氣愈盛，可使病情每況愈下。

2 臨證經(jīng)驗

2.1 清熱解毒祛濕

肝火毒熱為肝癌的首重病機，濕熱可使肝癌纏綿難愈，臨床常見口苦、口干，脅肋下灼熱疼痛，腹部脹滿，舌紅苔黃膩，脈弦滑數(shù)等表現(xiàn)。老師治療時首重清熱解毒祛濕，選方用藥不囿于成方，以前輩經(jīng)驗、自身實踐與現(xiàn)代藥學(xué)研究相結(jié)合，所選藥物不但具有良好的清熱解毒祛濕療效，且藥理研究均具有抗肝癌作用，藥物常選白花蛇舌草[5]、半枝蓮[6]、黃芩[7]、苦參[8—10]等。

2.2 理氣活血

肝癌的形成離不開氣滯血瘀，已為醫(yī)家共識。唐容川·《血證論》云：“瘀血在經(jīng)絡(luò)臟腑之間，則結(jié)為瘤癮，瘕者或聚或散，氣為血滯，則聚而成形。”濕熱火毒與氣滯血瘀互為因果，互相影響。故老師亦重視理氣活血藥物的應(yīng)用，常選用香附、枳實、三棱、莪術(shù)等，諸藥物可直接作用于癌腫，理氣活血，軟堅消癥，使癌腫消散；其次氣血調(diào)暢，又有助于熱毒、濕濁的清除，因氣化則濕化，郁散則熱易消、痰易散。

2.3 益氣健脾

肝失疏泄，必然影響脾之運化，故老師指出益氣健脾亦貫穿肝癌治療始終，以黃芪、白術(shù)、灸甘草為常用，如肝癌早期，老師喜單用白術(shù)健脾，可做到扶正不助邪，肝癌中晚期，常加用黃芪加強益氣健脾作用，使祛邪不傷正，而灸甘草可貫穿始終，具有益氣、調(diào)和藥物等作用，使清熱解毒不傷胃。

2.4 靈活加減

老師指出臨證時需靈活加減，如黃疸明顯，以陽黃為多見，加用茵陳、金錢草、龍膽草、梔子等清熱祛濕退黃。腹水多，需詳辨陽水或陰水，選加五苓散、豬苓湯或?qū)嵠嫷?。發(fā)作肝性腦病，以痰火擾神多見，可加用大黃、遠志、石菖蒲、膽南星、青礞石、青黛等清熱化痰開竅。如熱盛陰傷，見口咽干燥、頭暈?zāi)垦?、腰酸耳鳴、五心煩熱、舌紅苔少，脈細數(shù)等，常加用北沙參、天麥冬、玉竹、生地黃、女貞子、旱蓮草、鱉甲等養(yǎng)陰生津。如晚期患者氣血大虛，減去黃芩、苦參、三棱、莪術(shù)、枳實等苦寒攻積之品，加用黨參、山藥、當歸、丹參等益氣養(yǎng)血藥物。

3 情志、生活調(diào)理

老師非常重視情志、生活方面的調(diào)理，臨證時常對患者反復(fù)叮囑。(1）情志調(diào)理，肝主疏泄，多數(shù)情志改變會影響肝臟，故須調(diào)整心態(tài)，輕裝上陣，保持良好的心態(tài)。(2）飲食調(diào)理，應(yīng)盡量做到少食、不食肥甘厚膩、辛辣刺激、燒烤、油炸等食物，以五谷雜糧、蔬菜等食物為主，須戒煙、戒酒，減少濕熱的來源。(3）保持運動，每天需保持適量的運動，勞逸結(jié)合，運動量因人而異，運動方式以有氧運動為主，每次運動應(yīng)以微微出汗為佳，既可起到鍛煉身體的目的，又不至于太過于勞累損傷身體。

4 病案舉隅

王某，男，62 歲。2014 年5 月15 日初診?；颊咭腋尾∈?0 余年，小三陽，長期服用恩替卡韋片抗病毒。2013 年底體檢腹部超聲發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)實性占位。腹部核磁提示：肝右葉見占位病變，大小7cm×6cm。甲胎蛋白（AFP）1700ng/L，肝功能正常。當?shù)蒯t(yī)院診斷原發(fā)性肝癌（病理未見），行2次TACE治療。2014年3月29日開始加用索拉菲尼2片每日2 次，服后手掌、腳掌皮膚改變，疼痛，不能觸碰，轉(zhuǎn)氨酶明 顯升高，4 月15 日開始減量至2 片每日1 次。4 月30 日復(fù)查肝功能轉(zhuǎn)氨酶、總膽紅素仍高，遂停藥。5 月7 日復(fù)查腹部核磁：肝右葉病灶治療后改變，邊緣仍見強化灶。AFP 890ng/L。于5月15日至姚樹坤教授門診初診。查體見皮膚、黏膜黃染?？滔掳Y：面色晦暗，輕度乏力，右上腹部時有不適，食欲欠佳，無嘔吐、腹瀉，睡眠一般，尿黃，大便通暢，平素急躁易怒。舌紅苔黃膩，脈弦滑。中醫(yī)診斷：肝積、黃疸，辨證：濕熱毒蘊，痰瘀互結(jié)。治療方法：清熱解毒，祛濕退黃，行氣活血，軟堅消積。方藥：茵陳20g，金錢草30g，白花蛇舌草15g，半枝蓮15g，苦參15g，黃芩12g，炒白術(shù)15g，炒香附15g，枳實15g，三棱15g，莪術(shù)15g，澤瀉12g，灸甘草6g。14 付。囑放松心態(tài)，戒煙、戒酒，清淡飲食，每日適量運動。2014 年6 月1 日二診：患者皮膚、黏膜黃染消退，尿黃轉(zhuǎn)清，食欲改善，乏力好轉(zhuǎn)，肝區(qū)仍有不適。舌紅苔黃，脈弦滑。治療有效，原方續(xù)服14 付。飲食、運動等需長期堅持。2014 年6 月17 日三診，患者無明顯不適，舌紅苔黃，脈弦滑。初診方減茵陳、金錢草、澤瀉，加用桃仁15g，紅花15g，澤蘭15g，川芎15g，白花蛇舌草加量至30g。14付。2014年7月5日四診，患者無不適主訴。舌紅苔黃，脈沉弦，重按稍無力。三診方減川芎，加用生黃芪15g。14 付。其后以四診方稍事加減服用3 月，復(fù)查腹部核磁提示肝右葉病灶治療后改變，較前相仿。肝功能正常，AFP 397ng/L?；颊叽鬄檎駣^，繼續(xù)口服中藥，2016 年4月停藥，病情穩(wěn)定。

按：患者平素急躁易怒，有乙肝基礎(chǔ)，長期致肝火毒熱、濕熱內(nèi)蘊、脾氣虧虛、痰瘀互結(jié)，肝癌產(chǎn)生。治以清熱解毒、健脾祛濕、活血軟堅，以白花蛇舌草、半枝蓮、黃芩、苦參清熱解毒祛濕，茵陳、金錢草、澤瀉加強祛濕退黃，香附、枳實、三棱、莪術(shù)行氣活血消堅，白術(shù)健脾祛濕，甘草調(diào)和諸藥。二診時患者乏力、食欲不振即好轉(zhuǎn)，辨證、用藥準確。三診患者黃疸改善后，減少清熱祛濕藥物，加強活血軟堅治療。四診患者無不適，按脈稍乏力，功伐后氣虛表現(xiàn)，加用黃芪益氣扶正。除中藥外，囑患者嚴格執(zhí)行生活、飲食調(diào)理，取得了較好的療效。

5 總結(jié)

隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，肝癌的治療手段亦越發(fā)豐富，中西醫(yī)結(jié)合治療越來越受重視，中醫(yī)藥有著獨特的優(yōu)勢。姚樹坤教授據(jù)肝癌病變特點，緊抓肝火毒熱、濕熱內(nèi)蘊、脾虛失運等病機特點，靈活用藥，同時從情志、飲食及生活習慣等方面全面調(diào)理，取得了較好的療效。