外側L形切口植骨鎖定鈦板內固定治療跟骨骨折

楊良軍,孫良業,王道德,王 波,李 品,常 謙

Paley Ⅲ型跟骨骨折多呈粉碎性且伴有跟骨中央塌陷、跟骨外側壁膨出， B?hler角減小甚至為負角，不恰當的治療會引起腓骨長短肌腱卡壓、距下關節周圍疼痛、后足功能障礙等并發癥，切開復位內固定是有效的治療方法。2013年1月～2018年12月，我科采用外側L形切口植骨鎖定鈦板內固定治療59例Paley Ⅲ型跟骨骨折患者，療效滿意，報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料本組59例(73足)，男57例，女2例,年齡16～64歲。雙側14例，單側45例。左側36足，右側37足。均為閉合骨折。致傷原因：高處墜落傷57例，交通傷2例。1例合并脊柱胸腰段損傷。骨折Paley分型：Ⅲa型55足，Ⅲb型18足。術前行X線和CT檢查，了解中央塌陷、跟骨內側壁粉碎及內翻畸形嚴重程度?；贾Ц撸o脈使用脫水劑促進消腫，待出現皮膚皺褶后手術。傷后至手術時間3～14 d。手術均由同一主刀醫師完成。術前半小時預防性使用抗生素。

1.2 手術方法椎管內麻醉?；颊邆扰P位。做跟骨外側L形切口，縱向切口稍偏后，轉角處為弧形，緊貼跟骨外側壁銳性切開皮膚。分別向腓骨遠端、距骨頸部及骰骨鉆入克氏針，向上方掀開全層皮瓣充分顯露跟骨外側壁、距跟關節及跟骰關節。在內踝下墊一軟墊并內翻踝關節，將膨出的跟骨外側壁沿骨折線掀開，清除淤血塊，保留游離的骨折碎片，生理鹽水沖洗。用血管鉗抬起塌陷的后關節面骨折塊，若后關節面骨折塊已游離，可將其取下用鹽水紗布包裹后先放置一邊。觀察內側壁骨折塊之間的關系，在骨折塊間插入血管鉗撬撥復位內側壁并糾正內翻畸形，先從足跟偏內向載距突方向鉆入1～2枚? 2.0 mm克氏針進行臨時固定，再直視下將后關節面骨折塊進行復位并克氏針臨時固定。對于合并跟骨前結節損傷者予以復位克氏針臨時固定。復位外側壁骨折塊，經C臂機透視確認跟距關節面、跟骰關節面匹配情況良好。掀開外側壁骨折塊，生理鹽水沖洗后取適量的人工骨填充于關節面下方的缺損部位并壓實，復位跟骨外側壁使其平整。將跟骨鎖定鈦板適當塑形使其與外側壁貼服，選擇合適的釘孔行鎖定螺釘固定。若后關節面骨折塊較小，鈦板上螺釘固定困難，可采用單獨松質骨螺釘固定或者排釘技術保留固定的克氏針。拔除其他臨時固定的克氏針，放置引流片或負壓引流管，分層間斷縫合關閉切口，適度加壓包扎。

1.3 術后處理患肢抬高，早期制動，繼續應用抗生素3 d。引流量<10 ml時拔除引流管。術后第3天復查X線片觀察跟骨幾何形狀的恢復，并指導患者進行下肢肌肉主動舒縮練習，預防下肢深靜脈血栓形成。術后12 d根據手術切口愈合情況拆線，并開始采用踝關節跖屈、背伸及患足畫圈的方法進行踝關節及距下關節的主動鍛煉，范圍逐漸增大。2個月內患足不負重，待骨折線模糊后開始部分負重并逐漸過渡到完全負重行走。采用負重前前足觸地、負重后全足觸地深蹲的方法，循序漸進地進行踝關節跖屈、背伸功能鍛煉，直至踝關節活動度正常。術后12～15個月取出內固定。

1.4 觀察指標及療效評價記錄術后并發癥和骨折愈合情況，測量B?hler角、Gissane角。采用AOFAS踝-后足評分系統評價療效。

2 結果

1例術后1周出現皮緣部分壞死、內固定部分外露，及時行外踝上穿支皮瓣修復；3例術后切口出現滲液，未繼發骨與軟組織感染，經換藥后愈合?；颊呔@得隨訪，時間13～16個月。首次下地負重時間2～4個月，完全負重時間4～6個月。骨折均愈合，時間12～20周。術后3 d及3、9、12個月B?hler角、Gissane角均較術前明顯改善(P<0.05)，術后各時間段間比較差異均無統計學意義(P>0.05)，見表1。術后12個月，2例患者存在負重行走時后足疼痛，隨距離增加加重；踝關節活動范圍背伸15°～30°，跖屈35°～50°；采用AOFAS踝-后足評分系統評價療效：優55足，良16足，可2足，優良率97.3%。

表1 患者手術前后跟骨B?hler角、Gissane角的比較

典型病例見圖1～3。

3 討論

跟骨骨折治療方法較多，對于無移位、關節內移位<2 mm同時高度、寬度、長度及力線變化不明顯的跟骨骨折可行非手術治療，但對于骨折移位明顯且伴隨幾何形態改變的跟骨骨折，大多需要手術治療。手術治療應該盡可能恢復跟骨的幾何形態,采用可靠、穩定的內固定，允許早期功能鍛煉及負重，以更好恢復后足功能，同時減少切口并發癥的發生。Paley Ⅲ型跟骨骨折，由于跟骨后關節面嚴重塌陷，骨折移位明顯并往往伴有內翻畸形，跟骨的幾何形態改變明顯，行切開復位內固定是目前公認的治療方法。選擇合適的手術入路，既能滿足術野顯露的要求，又利于復位固定并減少術后并發癥的發生。微創跗骨竇入路是目前治療跟骨骨折較主流的手術入路，具有手術時間短、術后并發癥少、療效較好等優點[1-2],但存在學習曲線長、顯露不充分、跟骨前部螺釘置入困難等缺點。Paley Ⅲ型跟骨骨折往往需要處理跟骰關節，微創跗骨竇入路則難以顯露，而外側L形切口能充分顯露骨折部位，利于術中骨折良好復位及固定，且學習曲線短，易于掌握。

圖1 患者，男，28歲，高處墜落傷致右跟骨骨折(Paley Ⅲa型)，行切開復位植骨鎖定鈦板內固定治療 A.術前X線片及CT，顯示后關節面塌陷，B?hler角0°，Gissane角90°；B.術后3 d X線片，顯示跟骨后關節面高度恢復，跟骨長度、寬度正常， B?hler角40°，Gissane角130°；C.術后3個月X線片，顯示骨折線基本消失，愈合良好；D.術后12個月X線片，顯示骨折完全愈合，B?hler角40°，Gissane角130°，內固定良好；E.術后13個月X線片，顯示內固定取出，B?hler角40°，Gissane角130° 圖2 患者，男，48歲，高處墜落傷致右跟骨骨折(Paley Ⅲb型)，行切開復位植骨鎖定鈦板內固定治療 A.術前X線片及CT，顯示后關節面塌陷，B?hler角0°，Gissane角85°；B.術后3 d X線片，顯示跟骨后關節面高度恢復，跟骨長度、寬度正常，B?hler角35°，Gissane角115°；C.術后3個月X線片，顯示骨折線基本消失，愈合良好；D.術后12個月X線片，顯示骨折完全愈合，B?hler角35°，Gissane角115°，內固定位置良好；E.術后13個月X線片，顯示內固定取出，B?hler角35°，Gissane角115° 圖3 患者，女，39歲，高處墜落傷致左跟骨骨折(Paley Ⅲa型)，行切開復位植骨鎖定鈦板內固定治療 A.術前X線及CT，顯示后關節面塌陷，B?hler角-5°，Gissane角 90°；B.術后3 d X線片，顯示跟骨后關節面高度恢復，跟骨長度、寬度正常，B?hler角35°，Gissane角 120°；C.術后3個月X線片，顯示骨折線基本消失，B?hler角35°，Gissane角 120°；D.術后12個月X線片，顯示骨折完全愈合，B?hler角35°，Gissane角 120°，內固定位置良好；E.術后13個月X線片，顯示內固定取出，B?hler角35°，Gissane角 120°

對于Paley Ⅲ型跟骨骨折，術中將塌陷的后關節面復位后，下方會存在不同程度的骨質缺損，是否植骨，爭議較多。Sanders et al(1993年)對跟骨骨折患者進行長期隨訪認為，跟骨血供豐富，骨折愈合率高，植骨對于骨折復位的維持并非必要條件。而Singh et al[3]通過回顧性分析390例跟骨骨折關節內移位患者資料認為，是否植骨在功能評分及并發癥發生率上無差異，但植骨有助于B?hler角的維持及早期下地負重。樊軍 等[4]對未植骨與植骨的跟骨骨折患者隨訪發現，遠期的B?hler角丟失植骨組明顯小于非植骨組。這說明植骨可在一定程度上有利于骨折愈合、早期負重并有效減少后關節面的復位丟失，利于功能恢復。本組采取人工骨進行充分填充植骨，并利用鎖定鈦板角穩定性，最大限度維持后關節面的復位穩定性，術后未見明顯的B?hler角丟失。

手術注意事項：① 術前評估患者基本情況，有糖尿病、心腦血管等基礎疾病的患者，術前應行相關治療。② 手術時機的選擇要充分考慮軟組織損傷情況，一般在傷后6～14 d局部皮膚皺褶出現后進行。本組1例傷后3 d手術，雖皮膚腫脹消退，但術后1周出現皮緣部分壞死、內固定部分外露。③ 術中操作時要注意軟組織的保護，利用克氏針牽開皮瓣時要不時移動克氏針，以免對皮瓣造成持續壓迫，另外，無影燈照射可能對皮瓣造成灼傷，可間斷用生理鹽水浸潤皮瓣。④ 切口下若皮片引流不暢，將增加切口愈合不良及感染機會，可采用切口旁負壓引流。本組3例出現短期手術切口滲液情況，均為皮片引流。另外可采用對皮膚血運破壞最小的Allgower-Donati法縫合切口。

綜上所述，采用外側L形切口植骨鎖定鈦板內固定治療Paley Ⅲ型跟骨骨折可促進骨折愈合并減少復位丟失，有利于后足功能恢復。