兩種方法治療高齡股骨轉子間骨折的療效比較

陶振京，吳志強,羅運倉

股骨轉子部位的血循環較為活躍，在骨折之后比較容易愈合，但是高齡股骨轉子間骨折患者由于其自身免疫系統和機體功能較弱，術后恢復性較差，且需要長期臥床，容易引起其他并發癥，采用科學的治療方法顯得尤為重要[1]。人工股骨頭置換主要應用于高齡股骨轉子間骨折的治療[2]。2014年1月～2020年6月，我科采用股骨近端防旋髓內釘(PFNA)固定和骨水泥型股骨頭置換兩種方法治療122例高齡股骨轉子間骨折患者，本研究比較兩種術式的療效，報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料本研究共納入122例，均為閉合股骨轉子間骨折。根據治療方法不同將患者分為兩組，每組61例。① 觀察組：采用骨水泥型股骨頭置換治療。男42例，女19例，年齡76～95(81.8±3.9)歲。患側：左側38例，右側23例。骨折Evans分型：ⅢA型29例，ⅢB型18例，ⅢC型14例。合并癥：高血壓26例，心臟病15例。② 對照組：采用PFNA固定治療。男41例，女20例，年齡75～95(82.3±4.1)歲。患側：左側35例，右側26例。骨折Evans分型：ⅢA型30例，ⅢB型17例，ⅢC型14例。合并癥：高血壓30例，心臟病12例。兩組術前一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。兩組入院后至手術時間3～5 d。

1.2 手術方法

1.2.1對照組 全身麻醉。患者仰臥位，持續牽引復位骨折，C臂機透視確認骨折對位對線良好，在大轉子上方做4 cm切口，逐層切開，顯露股骨大轉子，取頂點處作為進針點開口，將導針置入，順著導針擴髓，置入PFNA主釘并調整置入深度，連接導向器，通過套筒將股骨頸內導針置入至股骨頭關節下方8 mm處，最后擴張外側皮質順時針打入螺旋刀片，并用遠端鎖定螺釘固定。再次C臂機透視確認骨折對位對線良好，縫合切口，包扎。

1.2.2觀察組 硬膜外麻醉或全身麻醉。患者健側臥位，采用髖關節后外側切口，逐層切開，盡量保留臀中肌在大轉子上的附著點，切開關節囊，顯露骨折及髖關節，清理凝血塊及游離的碎骨塊。在小轉子上1. 5 cm 處截骨，將小轉子及股骨距復位，重建大小轉子及股骨距，恢復轉子部解剖結構，并用張力帶鋼絲捆扎固定處理骨折或持骨器臨時固定骨折處。開口器開口，從小到大依次逐漸擴大股骨髓腔，安裝股骨遠端髓腔塞，防止骨水泥流向遠端，攪拌骨水泥并注入股骨髓腔內，置入骨水泥型長柄假體，注意假體頸與股骨額狀面保持15°前傾角，等待骨水泥硬化凝固。取長度合適的假體頸，安裝雙極人工頭，將關節復位牽引患肢，檢查關節的松緊度，并活動各關節，檢查假體穩定程度，再次C臂機透視確認骨折復位良好，關節假體位置良好，放置負壓引流管，逐層縫合。

1.3 術后處理觀察組：術后第2天拔除引流管。兩組使用常規廣譜抗生素2～3 d預防感染。術后功能鍛煉：① 觀察組：術后第1天指導患者在床上進行踝關節背屈及股四頭肌訓練，最大限度主動屈伸踝關節及抗阻訓練，做股四頭肌等長收縮及抬高患肢鍛煉，屈髖、屈膝30°～40°。術后第2～3天在床上進行患肢滑行運動，屈髖、屈膝40°～60°。術后第4～14天患者在床上進行充分鍛煉后，鼓勵其盡早下床功能鍛煉，在家人的攙扶下、借助助行器或雙拐行走，出院時髖關節屈曲70°～90°，外展15°，外旋10°。術后第3～4周門診復查指導患者扶拐部分負重功能鍛煉。② 對照組：術后第1～2天開始指導患者進行患肢足部的跖屈、背伸等踝泵運動，每日3～4次。術后第3～5天可抬高患肢進行股四頭肌訓練，并利用CPM機進行髖、膝、踝關節屈伸被動運動，患肢主動和被動鍛煉以不痛或自覺有疲乏感為宜。屈髖、屈膝20°～30°。術后第2～4周在床上進行髖膝關節主被動活動，但屈髖、屈膝一般不宜超過90 °。4周后床邊不負重活動及扶雙拐或助行器行不負重功能練習 。

1.4觀察指標① 手術時間，術中出血量，住院時間。② 骨折復位及愈合情況。③ 疼痛VAS評分和Harris評分。④ 末次隨訪時扶拐情況和膝關節活動度。⑤ 術后并發癥發生情況。

2 結果

患者均獲得12個月隨訪。

2.1 兩組手術情況比較見表1。術中出血量、住院時間觀察組少(短)于對照組，手術時間對照組短于觀察組，兩組各指標比較差異均有統計學意義(P<0.05)。

表1 兩組手術情況比較

2.2兩組骨折復位情況、愈合時間比較① 骨折復位情況：術后攝X線片復查顯示，觀察組55例解剖復位，骨折對位對線良好，關節面平整；4例功能復位；2例復位不良，其中1例存在成角旋轉。對照組54例解剖復位，骨折對位對線良好，關節面平整；6例功能復位；1例復位不良，存在短縮。② 骨折愈合時間：觀察組為3～4(3.6±0.2)個月，對照組為 3～6(4.4±1.2)個月，觀察組短于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。

2.3 兩組下肢疼痛、功能評分比較見表2。① 疼痛VAS評分：術后第1天觀察組低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，末次隨訪時兩組比較差異無統計學意義(P>0.05)。② 末次隨訪Harris評分：觀察組高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。

表2 兩組下肢疼痛、功能評分比較[n=61,分，

2.4 兩組末次隨訪時扶拐情況、膝關節活動度比較① 扶拐行走：觀察組54例棄拐行走，7例需扶拐行走；對照組43例棄拐行走，18例需扶拐行走。② 膝關節活動度：觀察組屈曲90°～130°，伸直0°～20°; 對照組屈曲60°～120°，伸直10°～40°。

2.5 兩組術后并發癥發生情況比較觀察組術后4例發生并發癥：1例肺部感染，1例尿路感染，1例假體松動，1例髖關節疼痛，術后并發癥發生率為6.56%；對照組術后20例發生并發癥：5例肺部感染，6例尿路感染，6例褥瘡，3例骨折畸形愈合，術后并發癥發生率為32.79%。術后并發癥發生率觀察組低于對照組，差異有統計學意義(χ2=11.671，P<0.05)。

2.6 兩組典型病例見圖1～10。

3 討論

股骨轉子間骨折患者主要為老年人，多因行走或者運動期間跌倒所致。研究[3]顯示，隨著患者年齡增加而導致的骨質疏松，可能會增加股骨轉子間骨折的發生概率。臨床上通常采用非手術治療此種類型疾病，以降低患者身體的負擔和壓力。針對部分嚴重的高齡股骨轉子間骨折患者，可以采用手術方法以達到預期治療效果，但手術治療時，需關注高齡患者的身體狀況、手術適應能力與其他合并癥。部分高齡患者患有不同程度的慢性支氣管炎、糖尿病與心血管疾病等，為手術治療的開展帶來了一定困難[4]。

圖1 患者，女，81歲，左股骨轉子間骨折，Evans分型ⅢB型，采用骨水泥型股骨頭置換治療 A.術前X線片，顯示左股骨轉子間骨折，骨折分離、移位，累及大小轉子；B.術后X線片，顯示假體位置良好；C.術后1個月X線片，顯示假體位置良好，大小轉子開始出現骨痂；D.術后6個月X線片，顯示假體位置良好 圖2 患者，男，89歲，右股骨轉子間骨折，Evans分型ⅢB型，采用骨水泥型股骨頭置換治療 A.術前X線片，顯示右股骨轉子間骨折，骨折分離、移位，累及大小轉子；B.術后X線片，顯示假體位置良好；C.術后6個月X線片，顯示假體位置良好，骨折愈合良好 圖3 患者，女，95歲，左股骨轉子間骨折，Evans分型ⅢC型，采用骨水泥型股骨頭置換治療 A.術前X線片，顯示左股骨轉子間骨折，累及大小轉子；B.術后X線片，顯示假體位置良好；C.術后1個月X線片，顯示假體位置良好；D.術后3個月X線片，顯示大小轉子周圍骨痂包繞良好 圖4 患者，女，83歲，左股骨轉子間骨折，Evans分型ⅢC型，采用骨水泥型股骨頭置換治療 A.術前X線片，顯示右股骨轉子間骨折，移位明顯，累及大小轉子；B.術后X線片，顯示假體位置良好；C.術后 1年X線片，顯示假體位置良好 圖5 患者，女，81歲，1年前右股骨轉子間骨折行骨水泥型股骨頭置換，1年后再次摔傷致左股骨轉子間骨折，Evans分型ⅢC型，采用骨水泥型股骨頭置換治療 A.術前X線片，顯示左股骨轉子間骨折，骨折分離、移位，右側假體位置良好；B.術后X線片，顯示左側假體位置良好

圖6 患者，女，76歲，右股骨轉子間骨折，Evans分型ⅢC型，采用PFNA固定治療 A.術前X線片，顯示右股骨轉子間骨折，移位明顯，累及大小轉子；B.術后 X線片，顯示骨折對位對線良好；C.術后1個月X線片，顯示骨折線周圍出現骨痂；D.術后3個月X線片，顯示骨折愈合，骨痂已包繞骨折線 圖7 患者，女，75歲，左股骨轉子間骨折，Evans分型ⅢA型，采用PFNA固定治療 A.術前X線片，顯示左股骨轉子間骨折，移位明顯，累及大小轉子；B.術后X線片，顯示骨折對位對線良好；C.術后1個月X線片，顯示骨折線周圍出現骨痂；D.術后3個月X線片，顯示骨折愈合，骨痂已包繞骨折線 圖8 患者，男，75歲，左股骨轉子間骨折，Evans分型ⅢB型，采用PFNA固定治療 A.術前X線片，顯示左股骨轉子間骨折，累及大小轉子；B.術后X線片，顯示骨折復位良好，無髖內、外翻畸形；C.術后1個月X線片，顯示骨折愈合良好，可見部分骨痂生成；D.術后3個月X線片，顯示骨折愈合良好，骨痂已包繞骨折線 圖9 患者，女，75歲，左股骨轉子間骨折，Evans分型ⅢA型，采用PFNA固定治療 A.術前X線片，顯示左股骨轉子間骨折累及大小轉子骨折；B.術后X線片，顯示骨折復位良好，對位對線良好；C.術后3個月X線片，顯示骨折愈合良好，骨痂已包繞骨折線；D.術后1年X線片，顯示骨折完全愈合 圖10 患者，女，78歲，右股骨轉子間骨折，Evans分型ⅢC型，采用PFNA固定治療 A.術前X線片，顯示右股骨轉子間骨折，累及大小轉子；B.術后X線片，顯示對位對線良好；C.術后1個月X線片，顯示骨折線周圍出現骨痂；D.術后3個月X線片，顯示骨折愈合，骨痂已包繞骨折線

本研究比較PFNA固定和骨水泥型股骨頭置換治療高齡股骨轉子間骨折的療效，結果顯示，術中出血量、住院時間觀察組少(短)于對照組(P<0.05)，手術時間對照組短于觀察組(P<0.05)；骨折愈合時間觀察組短于對照組(P<0.05)；疼痛VAS評分術后第1天觀察組低于對照組(P<0.05)，末次隨訪時兩組比較差異無統計學意義(P>0.05)；末次隨訪Harris評分觀察組高于對照組(P<0.05)；術后并發癥發生率觀察組低于對照組(P<0.05)。相較于PFNA固定，骨水泥型股骨頭置換解決了術中固定不牢固問題，在固定時遵循了生物力學原理，根據人體負重時髖部的受壓程度，對骨水泥型的構件的承重力進行了優化，提升至髖骨受力，股骨近端的應力減小[5-7]。初次接受骨水泥型股骨頭置換的患者，能夠在術后迅速恢復健康，并能盡早下地進行恢復性訓練，減少了術后并發生的發生，減輕了患者的痛苦，患者髖關節功能可以在短時間內恢復到傷前水平。