橈側腕屈肌入路解剖型掌側鎖定接骨板治療橈骨遠端早期陳舊骨折

張金明，黃 強，安貴生，楊占輝，王 偉，王軍輝，史宏偉

大多數橈骨遠端骨折經手法復位石膏外固定或小夾板固定等非手術治療可取得較好的臨床效果。但仍有部分患者受傷后未得到及時正確的治療，或經手法復位石膏外固定治療后因石膏松動或腕部活動不當發(fā)生骨折再移位，又未能及時復查，導致腕關節(jié)功能障礙和畸形后才再次就診，這時往往發(fā)展為橈骨遠端陳舊骨折，甚至骨折已畸形愈合，增加了手術難度[1]。我們將傷后3～6周的骨折定義為早期陳舊骨折。2016年1月～2019年1月，北京市門頭溝區(qū)醫(yī)院骨科采用橈側腕屈肌入路結合解剖型掌側鎖定接骨板治療19例橈骨遠端早期陳舊骨折患者，療效良好，報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例選擇納入標準：① 傷后3～6周行手術治療的橈骨遠端骨折；② 影像學檢查符合下列表現之一:橈骨短縮>5 mm，關節(jié)面移位或臺階>2 mm，背傾角>15°或者掌傾角>20°；③ 骨折部位腫脹畸形，腕關節(jié)屈伸活動受限，握力明顯下降。排除標準：① 病理性骨折；② 合并同側尺骨或肘關節(jié)骨折；③ 腕關節(jié)炎或既往有陳舊損傷。

1.2 病例資料本組19例，男6例，女13例，年齡50～77歲。合并尺骨莖突骨折8例。受傷原因：摔傷12例，高處墜落傷3例，交通事故傷4例。骨折AO/OTA分型：A3型2例，B1型2例，B2型3例，B3型3例，C1型5型，C2型2例，C3型2例。導致陳舊骨折的原因：13例為經手法復位固定后骨折再移位；6例因自身原因早期未正規(guī)治療，就診時已為陳舊骨折，骨折存在橈骨短縮或成角畸形。傷后至手術時間3～6周。

1.3 手術方法臂叢神經阻滯麻醉。患者仰臥位，患肢外展于手術桌上。采用橈側腕屈肌入路。沿橈側腕屈肌表面做縱行8～10 cm切口達腕橫紋。切開橈側腕屈肌腱鞘膜，把橈側腕屈肌肌腱向尺側牽開，在橈側腕屈肌下面進入深層，顯露旋前方肌。在橈骨遠端“分水嶺”處沿橈骨外側邊緣近端倒“7”字形銳性切開旋前方肌，骨膜剝離器剝離旋前方肌，暴露橈骨掌側面，見增生瘢痕肉芽組織及橈骨掌側骨折塊短縮和(或)掌背側分離移位，清除骨折端瘢痕肉芽組織，一般不切開腕關節(jié)囊。如果背側有骨折塊移位，應用持骨器旋前拉開橈骨近端，顯露背側骨折塊，清除增生肉芽組織后，復位背側骨折塊，再將橈骨近端旋后放回原位，尺橈間用大彎鉗支撐恢復骨間膜張力，骨折遠端軸向牽引復位，克氏針臨時固定。C臂機透視骨折復位滿意后，在“分水嶺”置入解剖型掌側鎖定接骨板，并透視確認位置良好后直接螺釘固定，如果橈骨端掌傾角欠佳，因解剖型掌側鎖定接骨板本身有12°掌傾角，可以應用接骨板糾正復位時的掌傾角不足。C 臂機透視滿意后沖洗切口，適當縫合旋前方肌，縫合切口。

1.4 術后處理預防性應用抗生素24 h，切口定期換藥。粉碎嚴重的C型骨折尤其是C3型骨折患者，術后可應用腕部支具固定。術后第1天進行握拳、伸指主動功能鍛煉，術后2周開始行腕關節(jié)屈伸功能鍛煉以及握力鍛煉，術后第3周增加對掌、對指等抗阻練習，術后6～8周后逐漸增加腕掌支撐鍛煉。

1.5 觀察指標及療效評價① 觀察術中是否存在橈動脈、橈神經及正中神經損傷。② 在腕關節(jié)X線片上測量手術前后橈骨短縮情況、尺偏角及掌傾角。③ 比較術前和末次隨訪時腕關節(jié)活動度。④ 末次隨訪時采用Fernandez評分評價腕關節(jié)功能。

2 結果

患者術中均未發(fā)生橈動脈、橈神經及正中神經牽拉和直接切割損傷，術后切口均愈合良好，無切口感染發(fā)生。患者均獲得隨訪，時間6～12(8.0±1.8)個月。骨折均愈合，時間8～14周。橈骨短縮、尺偏角、掌傾角：末次隨訪時較術前基本糾正，差異均有統計學意義(P<0.001)，見表1。腕關節(jié)活動度：掌屈、背伸末次隨訪時明顯高于術前，差異均有統計學意義(P<0.001)，見表2。末次隨訪時，3例主動腕關節(jié)屈伸活動后感覺酸脹、疼痛，其余患者基本無酸脹、疼痛感覺；采用Fernandez評分評價腕關節(jié)功能：優(yōu)10例，良6例，可3例，優(yōu)良率16/19。

典型病例見圖1～3。

表1 手術前后橈骨短縮、掌傾角及尺偏角比較

表2 手術前后腕關節(jié)活動度比較

3 討論

3.1 橈骨遠端陳舊骨折臨床表現和手術入路橈

圖1 患者，男，57歲，右橈骨遠端早期陳舊骨折，采用橈側腕屈肌入路解剖型掌側鎖定接骨板治療 A.傷后1個月X線片，顯示橈骨遠端短縮、掌側移位，尺偏角及掌傾角明顯減小；B.術后X線片，顯示橈骨長度、尺偏角及掌傾角基本恢復；C.術后12個月X線片，顯示骨折愈合 圖2 患者，女， 63歲，左橈骨遠端早期陳舊骨折，采用橈側腕屈肌入路解剖型掌側鎖定接骨板治療 A.傷后24 d X線片，顯示橈骨遠端短縮、掌側移位、掌傾角減小；B.術后2周X線片，顯示橈骨掌側移位已復位，掌傾角恢復；C.術后3個月X線片，顯示骨折愈合 圖3 患者，男， 65歲，左橈骨遠端早期陳舊骨折，采用橈側腕屈肌入路解剖型掌側鎖定接骨板治療 A.傷后26 d X 線片，顯示橈骨遠端掌側骨折塊與腕關節(jié)掌側移位、掌側Baton骨折；B.術后2周X線片，顯示橈骨長度、尺偏角及掌傾角基本恢復，腕關節(jié)向掌側脫位已復位；C.術后2個月X線片，顯示骨折愈合

骨遠端骨折是一種常見的骨折，早期經非手術治療大部分患者可獲得較好的療效。但若受傷后未得到及時、正確的治療，可導致橈骨遠端骨折畸形愈合，患者出現腕部明顯疼痛及功能障礙等癥狀，影響生活質量[2-3]。橈骨短縮是導致腕關節(jié)疼痛、肌無力和活動障礙的原因，而腕部關節(jié)面恢復平整性是減少創(chuàng)傷性骨關節(jié)炎發(fā)生的重要因素，關節(jié)面若不能完全、平整的復位，術后可引起腕關節(jié)疼痛、關節(jié)活動受限。因此，橈骨遠端陳舊骨折治療的首要任務是恢復橈骨遠端骨折的長度，避免橈骨遠端短縮，其次是恢復腕關節(jié)面平整，矯正掌傾角、尺偏角[2，4]。切開復位內固定是重建腕關節(jié)力線、恢復腕關節(jié)正常解剖結構、最大程度保留腕關節(jié)功能的關鍵[5-7]，其主要有掌側、背側以及掌背側聯合入路。各個入路各有優(yōu)、缺點[8-9]，可根據骨折類型的不同選擇合適的入路。橈側腕屈肌入路可直接顯露橈側腕屈肌，在橈側腕屈肌肌腱下面進入，無需顯露橈動脈，直接到達旋前方肌。此入路應用安全、顯露清楚，臨床上大部分橈骨遠端骨折均能采用此入路，可避免背側入路引起的肌腱磨損等并發(fā)癥。

3.2 治療體會本研究由于均為橈骨遠端早期陳舊骨折，骨折周圍為增生瘢痕肉芽組織，骨折未達到完全愈合或畸形愈合，所以術中主要是清除骨折端及周圍增生的瘢痕肉芽組織，無需截骨即可顯露掌側骨折端。對于AO/OTA分型C型骨折，尤其是骨塊背側有移位的，我們采用橈側腕屈肌入路結合手術技巧，應用持骨器旋前拉開橈骨近端(注意持骨器力量適中，能旋前橈骨就行，因為早期陳舊橈骨骨折未形成骨性骨痂，骨折處骨質多伴疏松，避免扭斷橈骨)，遠端不動，這樣能在骨折端留出非常清晰的手術視野，并可顯露骨折斷端背側骨折塊、遠端涉及關節(jié)面壓縮骨折塊和橈骨莖突骨折塊，清除增生肉芽組織，用小彎鉗復位好背側移位及涉及關節(jié)壓縮的小骨折塊，再將橈骨近端旋后復位骨折端，這樣應用單一橈側腕屈肌入路就解決了背側骨折移位及關節(jié)壓縮的問題。再者，術中復位時先應用大彎鉗適當撐開尺橈骨間隙(尺橈骨分骨)，維持一定程度張力，改善骨間膜張力，便于橈骨莖突與橈骨折復位。對于橈骨短縮，可在分骨的同時增加腕部軸向牽引，這樣基本可以準確完整復位，糾正骨折端的短縮、旋轉、屈伸畸形。

3.3 解剖型掌側鎖定接骨板在治療橈骨遠端骨折中的優(yōu)勢解剖型掌側鎖定接骨板適用于大部分橈骨遠端骨折，其優(yōu)勢如下：① 接骨板與橈骨遠端解剖形態(tài)結構相匹配，通過接骨板是否貼合在掌側遠端“分水嶺”處可判斷接骨板的位置是否滿意。② 接骨板存在12°掌傾角，在橈骨遠端陳舊骨折中如果掌傾角復位不良可先行固定骨折遠端，再通過接骨板輔助恢復其掌傾角。③ 接骨板遠端有兩排交叉釘孔，第一排可對關節(jié)面進行支撐，第二排可對骨折部位進行支撐，采用7～9枚鎖定支撐桿、鎖定拉力螺釘或全螺紋非鎖定針固定，因此可對骨折遠端實現堅強鎖定固定或支撐固定。再加上未對腕部背側及掌側韌帶損傷，腕部軟組織合葉功能的存在加固了骨折穩(wěn)定性。④ 接骨板近端均為非鎖定孔，應用? 3.5 mm皮質釘，如果復位中存在少量橈骨短縮，可通過接骨板螺釘進行輔助復位。

綜上所述，橈側腕屈肌入路結合解剖型掌側鎖定接骨板治療橈骨遠端早期陳舊骨折，可實現骨折端早期有效固定、早期腕部功能鍛煉，對矯正橈骨短縮、移位及成角安全而且效果滿意。