心肌缺血時(shí)間對(duì)急性心肌梗死患者PCI術(shù)后血清sCD40L、sP-sel及心肌重構(gòu)的影響

韓培天，杜彬彬，張津?qū)帲钗幕?/p>

急性心肌梗死是由多種因素引發(fā)的冠狀動(dòng)脈阻塞、狹窄及閉鎖的一種疾病，病情發(fā)展迅速，具有較高的危害和猝死風(fēng)險(xiǎn)[1]。調(diào)查研究顯示[2]，我國每年有8%左右患者發(fā)生心肌梗死。如果患者沒有得到及時(shí)有效的治療，病情可逐步發(fā)展為心力衰竭，對(duì)其遠(yuǎn)期生活質(zhì)量產(chǎn)生較為嚴(yán)重的影響[3]。AMI患者出現(xiàn)心肌梗死后，會(huì)因缺氧缺血反應(yīng)造成心肌受損，致使產(chǎn)生氧化應(yīng)激反應(yīng)，此時(shí)患者心肌損傷進(jìn)一步加重，主要特點(diǎn)即為左心室發(fā)生重構(gòu)，臨床上以心臟射血能力降低為主要表現(xiàn)[4]。可溶性白細(xì)胞分化抗原配體(sCD40L)是一種可在粥樣斑塊中表達(dá)的跨膜蛋白，主要由激活的淋巴細(xì)胞和血小板產(chǎn)生，參與各種炎性反應(yīng)的調(diào)節(jié)，在AMI發(fā)生發(fā)展過程中起著重要的作用[5-6]。可溶性P選擇素(sP-sel)是調(diào)節(jié)細(xì)胞間、基質(zhì)與細(xì)胞間黏附作用的一種血小板活化特異性指標(biāo)，在血栓、動(dòng)脈粥樣硬化及炎性反應(yīng)中起著較為重要的作用[7]。對(duì)于AMI患者，及時(shí)對(duì)病變血管進(jìn)行疏通是保護(hù)心功能及挽救缺血受損區(qū)心肌的有效方法。而目前臨床上主要通過PCI和靜脈溶栓2種方法進(jìn)行疏通血管。相關(guān)研究顯示，及時(shí)有效地PCI可以更好地改善AMI患者氧化應(yīng)激水平，提高血管疏通率，避免心肌損傷，效果較好[8]。故本研究探討早期再灌注對(duì)AMI患者血清sCD40L、sP-sel及心肌重構(gòu)的影響，為其臨床診治提供參考，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2018年5月—2020年1月河北北方學(xué)院附屬第二醫(yī)院心內(nèi)科成功行急診PCI AMI患者120例，按照患者心肌總?cè)毖獣r(shí)間(TTT，院前延遲、首次醫(yī)療接觸至血管開通時(shí)間之和)分為早期再灌注組(TTT<6 h，觀察組)52例及晚期再灌注組(TTT≥6 h，對(duì)照組)68例。觀察組男25例，女27例，年齡35～70(49.85±4.31)歲；基礎(chǔ)病：糖尿病13例，高血脂10例，高血壓12例；病變部位：前壁16例，高側(cè)壁12例，下壁13例，上壁11例。對(duì)照組男37例，女31例，年齡36～70(49.73±4.34)歲；基礎(chǔ)病：糖尿病15例，高血脂12例，高血壓11例；病變部位：前壁19例，高側(cè)壁17例，下壁18例，上壁14例。2組性別、年齡、基礎(chǔ)病變部位等比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(HBEFYYLL2018003)，患者及家屬知情同意并簽署知情同意書。

1.2 病例選擇標(biāo)準(zhǔn) (1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①急性心肌梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)參照“急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南2019”[9]；②PCI成功者。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①并發(fā)風(fēng)濕性心臟病、心肌炎、心肌病者；②嚴(yán)重腎功能損傷者；③外周結(jié)締組織病、血管疾病及惡性腫瘤者；④近期有免疫抑制劑使用史，且合并不同器官系統(tǒng)疾病者；⑤短時(shí)間內(nèi)有感染病史，且伴有不同外傷或做手術(shù)者；⑥造影劑禁忌或過敏者；⑦嚴(yán)重瓣膜病、活動(dòng)性出血及不能明確持續(xù)性胸痛始發(fā)時(shí)間者；⑧依從性差，中途退出者。

1.3 治療方法 患者入院后均給予阿司匹林300 mg、替格瑞洛180 mg嚼服，STEMI其他診療程序遵從指南要求[9]。STEMI患者入院后即刻行冠狀動(dòng)脈造影(CAG)同臺(tái)行直接PCI。冠狀動(dòng)脈造影：予患者常規(guī)右側(cè)橈動(dòng)脈(次選左側(cè)橈動(dòng)脈或股動(dòng)脈)途徑應(yīng)用Judkin方法進(jìn)行CAG，左冠狀動(dòng)脈分別取左前斜頭位、正頭位、右前斜頭位、右前斜足位、正足位及左前斜足位進(jìn)行造影。CAG時(shí)記錄病變血管、狹窄程度及心肌梗死溶栓治療臨床試驗(yàn)血流情況。植入支架后再次造影顯示支架貼壁良好且心肌梗死溶栓治療臨床試驗(yàn)血流3級(jí)為PCI成功。

1.4 觀察指標(biāo)與方法

1.4.1 心肌重構(gòu)指標(biāo)檢測(cè)：于PCI術(shù)前及術(shù)后1周左右(平均時(shí)間為7 d)分別行超聲心動(dòng)圖檢查，應(yīng)用GE VIVID S6彩色多普勒超聲診斷儀，M4S型號(hào)探頭，頻率1.7～3.3 MHz，盡量使患者采取左側(cè)臥位，取左心室長軸切面，對(duì)左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、左心室收縮末期內(nèi)徑(LVESD)及左心室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)進(jìn)行檢測(cè)。

1.4.2 血清sCD40L、sP-sel水平檢測(cè)：患者入院后即刻、術(shù)后24 h各采血5 ml,離心分離獲取血清，冰箱-75℃條件下保存待測(cè)。采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)血清sCD40L、sP-sel水平，試劑盒購于武漢賽培生物科技有限公司，操作方法嚴(yán)格按照說明書執(zhí)行。

1.4.3 血管內(nèi)皮功能檢測(cè)：采用硝酸還原酶法測(cè)定血清NO水平，試劑盒由北京普利萊基因技術(shù)有限公司提供。以彩色多普勒超聲診斷儀(成都思多科醫(yī)療科技有限公司，Lite-31L型)觀察患者舒張末期血管內(nèi)徑基礎(chǔ)值(D0)，之后進(jìn)行反應(yīng)性充血，將血壓加至200 mmHg，之后緩慢減壓，在90 s內(nèi)對(duì)其肱動(dòng)脈內(nèi)徑值(D1)進(jìn)行測(cè)定。計(jì)算血管內(nèi)皮依賴性舒張功能(FMD)值，F(xiàn)MD=(D1-D0)/D0×100%。

1.4.4 血清氧化應(yīng)激指標(biāo)檢測(cè)：上述血清，以Hafeman直接測(cè)定法測(cè)定血清谷胱甘肽過氧化物酶(GSH)，黃嘌呤氧化酶法測(cè)定血清超氧化物歧化酶水平。

1.4.5 血清炎性因子水平檢測(cè)：上述血清，采用放射免疫比濁法測(cè)定CRP水平，酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定IL-6、TNF-α水平，試劑盒均由上海康朗生物科技有限公司提供，嚴(yán)格按照說明書進(jìn)行操作。

1.5 臨床療效評(píng)價(jià) 參考“急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南2019”[9]中關(guān)于急性心肌梗死的療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。無效為治療后心電圖改善不明顯，胸痛、胸悶癥狀未見顯著改善者；有效為心電圖結(jié)果ST段改善超過50%，ST段回升超過0.05 mV，胸痛、胸悶等癥狀未見明顯改善者；顯效為心電圖T波基本恢復(fù)正常，未出現(xiàn)胸痛、胸悶等癥狀者。治療總有效率=(有效+顯效)/總例數(shù)×100%。

2 結(jié) 果

2.1 2組臨床療效比較 觀察組治療總有效率為94.23%，高于對(duì)照組的67.65%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，見表1。

表1 對(duì)照組及觀察組患者臨床療效比較 [例(%)]

2.2 2組治療前后心肌重構(gòu)指標(biāo)比較 治療1周后，2組LVEDD及LVESD值均有一定程度降低，LVEF一定程度升高，但差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

2.3 2組治療前后血清sCD40L、sP-sel水平比較 治療24 h后，2組血清sCD40L、sP-sel水平較治療前降低，且觀察組低于對(duì)照組(P<0.01),見表3。

2.4 2組治療前后血管內(nèi)皮功能比較 治療24 h后，2組血清NO及FMD水平較治療前升高，且觀察組高于對(duì)照組(P<0.01)，見表4。

表2 對(duì)照組及觀察組患者治療前后心肌重構(gòu)指標(biāo)比較

表3 對(duì)照組及觀察組患者治療前后血清sCD40L、sP-sel水平比較

表4 對(duì)照組及觀察組患者治療前后血管內(nèi)皮功能指標(biāo)比較

2.5 2組治療前后氧化應(yīng)激指標(biāo)比較 治療24 h后，2組血清GSH、SOD水平較治療前升高，且觀察組高于對(duì)照組(P<0.01)，見表5。

2.6 2組治療前后炎性因子比較 治療24 h后，2組血清IL-6、CRP及TNF-α水平較治療前均降低，且觀察組低于對(duì)照組(P<0.01)，見表6。

表5 對(duì)照組及觀察組患者治療前后氧化應(yīng)激指標(biāo)比較

表6 對(duì)照組及觀察組患者治療前后炎性因子水平比較

3 討 論

AMI患者發(fā)生心肌梗死后，機(jī)體受損的心肌不僅會(huì)出現(xiàn)缺氧缺血的狀態(tài)，還會(huì)伴有不同程度的氧化應(yīng)激反應(yīng)，進(jìn)而使心室功能和結(jié)構(gòu)發(fā)生不同程度的損傷，最為明顯的變化為左心室損傷[10-11]。心室重構(gòu)是心室出現(xiàn)繼發(fā)改變和代償性修復(fù)的自然反應(yīng)過程，主要以心肌、心室容積、形狀、大小及室壁厚度出現(xiàn)改變?yōu)橹饕R床表現(xiàn)，包括非梗死區(qū)和梗死區(qū)，進(jìn)而引發(fā)不同程度的心力衰竭癥狀[12]。故臨床上主要以疏通血管、縮小梗死面積等為主要治療目的。而PCI目前已成為臨床公認(rèn)的治療AMI再灌注的主要手段，可短時(shí)間對(duì)病變血管進(jìn)行疏通，降低AMI不良預(yù)后，最大限度地縮短受累心肌壞死及缺氧缺血的時(shí)間，及時(shí)對(duì)心肌供氧和供血進(jìn)行保障，減輕心肌細(xì)胞壞死，對(duì)機(jī)體心功能進(jìn)行有效改善[13]。另外，PCI還可以有效地避免形成血栓和減少血小板聚集，使梗死面積盡可能縮小[14]。

GSH是機(jī)體內(nèi)重要的一種過氧化物分解酶，與SOD協(xié)同對(duì)新陳代謝過程中產(chǎn)生的有害物質(zhì)進(jìn)行有效清除，可用于對(duì)AMI、缺血性心臟病等引發(fā)的氧自由基損傷進(jìn)行監(jiān)測(cè)，對(duì)病情的預(yù)后判斷和診斷具有較高的價(jià)值[15-16]。而本研究中觀察組患者治療后氧化應(yīng)激反應(yīng)和心肌重構(gòu)指標(biāo)改善更為顯著，提示PCI可更好地改善AMI患者氧化應(yīng)激狀況。這可能是由于PCI可對(duì)閉塞及狹窄處血管進(jìn)行疏通，且疏通率和速度明顯高于靜脈溶栓方法，進(jìn)而使梗死區(qū)域的心肌供血充足，心肌功能恢復(fù)較好，改善心肌重構(gòu)[17]。血管內(nèi)皮是介于血液和平滑肌之間的血管單層細(xì)胞上皮，可對(duì)血管腔進(jìn)行連續(xù)性的覆蓋，起屏障作用[18]。當(dāng)血管內(nèi)皮功能受到損傷時(shí)，會(huì)激活血管修復(fù)機(jī)制，血小板會(huì)發(fā)生大量聚集，從而引發(fā)炎性細(xì)胞浸潤，進(jìn)而形成血栓，阻塞血管，引發(fā)AMI的發(fā)生[19]。本研究中觀察組血清NO、FMD水平改善更為顯著，這可能是由于PCI具有更好的開通狹窄血管功能，可以有效地避免血栓的形成，而NO和FMD是維持血管內(nèi)皮功能的重要細(xì)胞因子，表明早期PCI可以更好地抑制血小板活化，對(duì)血管內(nèi)皮功能進(jìn)行修復(fù)。相關(guān)研究顯示[20]，當(dāng)AMI患者動(dòng)脈粥樣硬化斑塊中的血小板被激活以后，短時(shí)間內(nèi)可迅速表達(dá)大量的CD40L，并向其表面轉(zhuǎn)移，隨之脫落，水解以后形成可溶性的片段，即為sCD40L。另外，隨著血清sCD40L水平的升高，會(huì)進(jìn)一步反饋調(diào)節(jié)血小板的激活，是AMI患者早期的重要標(biāo)志物[21]。sP-sel是一種血小板活化特異性指標(biāo)，當(dāng)機(jī)體受到ADP、凝血酶、自由基及缺氧等因素刺激時(shí)，可引發(fā)脫顆粒反應(yīng)的發(fā)生，進(jìn)而促使sP-sel在細(xì)胞膜上表達(dá)[22]。sP-sel還可與單個(gè)核細(xì)胞和中性粒細(xì)胞表面的配體相結(jié)合，對(duì)白細(xì)胞的錨定、黏附和聚集進(jìn)行介導(dǎo)，并促使單個(gè)核細(xì)胞活化，并吞噬oxLDL形成泡沫細(xì)胞，同時(shí)釋放各種各樣的生長因子，進(jìn)而誘導(dǎo)粥樣斑塊的形成[23]。而本研究中觀察組治療后血清炎性因子和sCD40L、sP-sel水平改善更為顯著，這可能是由于早期將狹窄甚至閉塞的血管進(jìn)行疏通，減輕血小板的進(jìn)一步活化聚集，進(jìn)而減輕炎性反應(yīng)，抑制機(jī)體內(nèi)sCD40L、sP-sel水平的高表達(dá)。

本研究僅對(duì)急診PCI術(shù)后早期的超聲心動(dòng)圖及炎性因子進(jìn)行了分析，尚未進(jìn)行中長期的研究，有關(guān)亞組分析及中遠(yuǎn)期分析尚需進(jìn)一步研究。

綜上所述，早期經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入手術(shù)治療急性心肌梗死患者，可有效降低其血清sCD40L、sP-sel水平，減輕炎性反應(yīng)和應(yīng)激反應(yīng)，減輕心肌重構(gòu)。早期再灌注是急性心肌梗死治療的關(guān)鍵。

利益沖突：所有作者聲明無利益沖突

作者貢獻(xiàn)聲明

韓培天：設(shè)計(jì)研究方案，實(shí)施研究過程，論文撰寫；杜彬彬：進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析；張津?qū)帲嘿Y料搜集整理，論文修改;李文慧：提出研究思路，分析試驗(yàn)數(shù)據(jù)，論文審核