基于絡病理論探析血府逐瘀湯在帶狀皰疹后神經痛中的應用

崔宏霞,國海超綜述 王艷君審校

帶狀皰疹后神經痛(postherpetic neuralgia, PHN)為帶狀皰疹(herpes zoster, HZ)皮疹愈合后持續1個月及以上的疼痛[1]，在HZ患者中發病率為9%～34%，發病率隨著年齡的增長而增加，PHN患者常因劇烈疼痛導致失眠，產生焦慮、抑郁等情緒，嚴重影響生活質量[2-4]。目前西醫治療以藥物和微創介入為主，但藥物治療存在惡心、嘔吐、嗜睡等不良反應，微創介入治療成本高、長期鎮痛效果欠佳[5]。中醫學認為，PHN發病與絡病理論的核心“久病入絡”密切相關[6]。久病入絡，易致氣滯血瘀，臨床應用具有活血化瘀、行氣止痛之功的血府逐瘀湯治療PHN，對緩解患者疼痛，改善失眠及焦慮、抑郁等癥狀，療效顯著。文章將從“絡病理論”探析血府逐瘀湯在治療PHN中的臨床應用，為臨床治療PHN提供參考和依據。

1 基于絡病理論對PHN發病的認識

絡病理論起源于《黃帝內經》，治法萌芽于《傷寒雜病論》，葉天士首提“絡病”概念，并提出“久病入絡”“久痛入絡”，完成了絡病理論由識病到治病的轉化，后世醫家亦對絡病理論多有發揮，如現代醫家吳以嶺院士提出“絡病是廣泛存在于多種內傷疑難雜病和外感重癥中的病理狀態，并從絡病理論、證治方面進行創新，在《絡病學》一書中提出“三維立體網絡系統”，創立“絡病學說”，建立“絡病證治體系”，歸納“辛味通絡”“蟲藥通絡”“藤藥通絡”“絡虛通補”的治絡經驗，對形成系統完整絡病理論體系，提高現代多種疑難病臨床療效具有獨特學術價值和臨床指導意義。目前絡病理論已廣泛應用于多種慢性疑難雜病辨證診治中[7]。

1.1 絡病理論的淵源 “絡脈”概念首見于內經，《靈樞·脈度》云：“經脈為里，支而橫者為絡。” 即絡脈是人體經脈的分支。《靈樞·經脈》云：“經脈十二者，伏行分肉之間，深而不見…諸脈之浮而常見者，皆絡脈也。”絡脈有別絡、浮絡、孫絡之分。別絡有本經別走鄰經之意，具有加強十二經脈相表里、兩經在體表聯系的作用，并能通達正經未到達部位，從而補正經不足；孫絡是別絡的分支，分布全身，發揮溢奇邪、通營衛，供血氣、營養代謝與津血互換的功能，從而維持機體正常的生命活動[8]；浮絡循行于人體淺表部位、“浮而常見”的絡脈，分布廣泛，沒有定位，有溝通經脈、輸達肌表的作用。當外感、內傷等致病因素客于絡脈，導致氣血運行、津液輸布失常，發生絡脈瘀阻、絡脈絀急或絡虛不榮等病理變化，最終產生絡病。絡病病程遷延漫長，經久難愈，在病程演變過程中存在不同程度瘀血阻絡的病理現象[9]，即為葉天士“久病入絡”理論。《靈樞·寒熱病》云“絡脈治皮膚”，皮膚作為人體最大的器官，它不僅是絡脈運行的場所，也是最大的絡脈分布場所。基于絡病理論論治皮膚病的研究為臨床診治皮膚病提供新思路與手段[10]，目前絡病理論也常用于PHN的治療。

1.2 絡病理論與PHN發病 帶狀皰疹急性期，邪毒內犯經脈，阻滯經氣，煎灼津液，久則煉痰成瘀。帶狀皰疹后期，邪毒已解，痰瘀停滯膠著于細微屈曲之絡脈，遷延難愈，疼痛難忍。正如葉天士所說“初病在經，久痛入絡”，由于絡脈支橫別出、逐層細分、網狀分布、氣血流緩的特點，更易使邪客絡脈，瘀血停滯，發生絡脈瘀阻，從而引起疼痛，符合PHN氣滯血瘀，絡脈瘀阻，不通則痛的病機[11]。PHN臨床上常呈針刺樣、燒灼樣、撕裂樣、刀割樣痛且纏綿難治、遷延不愈，屬于慢性疼痛性疾病，故臨床治療可借鑒葉天士“辛潤通絡”治絡之法。

葉天士有鑒于“諸家不分經絡，但忽寒忽熱”的用藥弊病及血絡瘀痹，久病多積、多滯、多瘀、纏綿難治的病理特點，提出“絡以辛為泄，辛散橫行入絡”的觀點，并認為“用辛理氣而不破氣；用滑潤燥而不滋膩氣機；用宣通而不拔苗助長，庶或有幸成耳”，故用藥多“辛而潤之”，并根據兼夾癥配伍用藥。其中辛而體潤之藥配伍，如當歸、桃仁、紅花、赤芍等，味辛善行氣活血而止痛，體潤能滋陰血以潤燥，兼可養血以柔肝止痛，避免了過用辛燥而傷陰血之虞，共達通絡止痛而不傷正的目的[12]。清代龔商年在葉天士關于絡病認識的基礎上，強調血衰與血瘀皆可導致絡病，如其在《臨證指南醫案》中提出“血衰則養營以通絡，血瘀則入絡以攻痹”，提出應常配生地、當歸等養血活血、通補兼備之品以治療血虛絡瘀，這為后代醫家用血府逐瘀湯治療PHN奠定了基礎[13]。

2 血府逐瘀湯在PHN中的應用

王清任首創血府逐瘀湯，據其自述為“胸中血府血瘀”而設，后世醫家廣其應用，使其成為活血止痛之名方。其活血化瘀、通絡止痛的功效與PHN的核心病機相契合，既可祛除PHN的病理產物，也可消除病因，在臨床治療PHN中應用廣泛。血府逐瘀湯是在桃紅四物湯與四逆散為底方基礎上加減而成，方中以桃紅四物湯養血活血、祛瘀生新、通絡止痛，同時是葉天士治絡“辛潤通絡”法的真實體現；以四逆散疏肝解郁，暢達氣機。同時配伍引經藥牛膝引血下行、通利血脈給瘀血以通絡，配桔梗以載藥上行，使諸藥更好發揮活血行氣之功，可引藥上行以達“血府”。以上諸藥相合使活血化瘀而不傷正、疏肝理氣而不耗氣，共奏理氣活血之功，達活血化瘀、行氣通絡止痛之效。現代研究表明，血府逐瘀湯可從患者機體內環境完成疾病治療與免疫調節，抑制炎性介質的釋放，促進機體血液循環，有效緩解患者各項臨床癥狀，改善患者身體機能并提高其生活質量，最終達到治療疼痛之標、增強體質之本的目的[14]。

PHN病勢纏綿,日久使絡中氣血凝滯, 血結成瘀, 進而痹阻絡脈。絡脈統籌調節氣血津液輸布代謝的能力受損，使得氣血運行障礙，絡脈瘀阻，局部皮膚失于氣血的濡養，臨床上患者常常表現為局部皮損，色晦暗或黧黑，自覺陣發性刺痛或刀割樣疼痛，固定不移, 舌色暗紅，舌面多見瘀點或瘀斑，苔多薄白或膩，脈弦澀或細澀[15]。由于本病“在經易消，在絡難療”，故針對“絡損”的治療應貫穿始終。血府逐瘀湯為理血良劑，可使血活瘀化、氣行絡通，從而達到通則不痛的治療目的，在帶狀皰疹后遺神經痛的治療中應用廣泛。

2.1 血府逐瘀湯單用 《醫林改錯》中記載血府逐瘀湯主治頭痛、胸痛、胸不任物等19種病癥。經過現代藥理學分析，血府逐瘀湯具有較為顯著的抗病毒效果和良好的止痛作用[16]。中藥治療能夠有效促進患者的機體臟腑協調，使氣血通暢性得到改善，從而促進絡脈損傷的修復，使絡脈通，帶狀皰疹后神經疼痛減輕或消失，正如《證治要訣》云“痛則不通，通則不痛”。徐貴芬[17]納入PHN患者，以隨機數字表法分為觀察組與對照組，每組25例。觀察組采用血府逐瘀湯加減治療；對照組予以口服西藥加巴噴丁、阿米替林、甲鈷胺片治療，疼痛嚴重患者隨機加用尼美舒利分散片。連續治療4周，觀察患者疼痛改善情況和睡眠改善情況，觀察組總有效率96.0%高于對照組的76.0%。歐葵慶等[18]采用維生素B1、B12及甲鈷胺片與血府逐瘀湯加減治療PHN進行對照，結果顯示，試驗組治療有效率為96.67%，高于對照組的80.00%，且試驗組患者治療過程中未出現不良反應，治療后生活質量顯著提高。研究顯示，應用血府逐瘀湯加減治療PHN患者，能夠提高患者的治療效果，使患者睡眠質量、生活質量和神經痛等癥狀得到改善，并且不良反應少，安全有效，值得臨床推廣使用。

血府逐瘀湯中桃仁、紅花和赤芍具有抗炎、抗菌、鎮痛的作用，可通過改善血流動力學，促進血液運行，減少瘀血對局部組織的刺激，從而改善帶狀皰疹后神經痛的癥狀[19-23]；柴胡、當歸、川芎、生地具有良好的鎮痛作用，可以直接改善帶狀皰疹后神經痛的癥狀[24-26]；枳殼可以調節胃腸功能，脾胃為后天之本，氣血生化之源，從而增加人體正氣[27]；桔梗、牛膝具有調節免疫的作用，可以增強體質，增加人體扶正驅邪的能力[28-29]；甘草具有抗炎、抗氧化、抗過敏和抗菌特性，臨床被用于治療各種皮膚病[30]。諸藥合用達到治疼痛之標、增強體質之本的目的。

2.2 血府逐瘀湯聯合西藥 西藥治療主要是應用止痛藥、鎮靜藥、抗炎藥來緩解PHN帶來的疼痛癥狀。血府逐瘀湯加減聯合西藥治療PHN的中西醫結合方法，治標又治本，與單純西藥治療比較臨床療效較好，總有效率、疼痛改善程度及時間均優于單純西藥治療。黃炳炎[31]將76例帶狀皰疹后神經痛患者隨機平均分為甲組和乙組各38例，2組患者均使用加巴噴丁片、甲鈷胺片及鹽酸阿米替林片等西藥進行治療。對疼痛劇烈的患者加用氨酚雙氫可待因片進行治療。在此基礎上，甲組患者加用血府逐瘀湯加減進行治療。結果甲組患者治療的總有效率為97.37%，高于乙組的86.84%。郭建輝等[32]按隨機分類法將60例患者分為治療組與對照組，對照組給予口服西藥加巴噴丁、阿米替林、甲鈷胺片治療，疼痛甚者隨機加用尼美舒利分散片；治療組在對照組治療基礎上，給予血府逐瘀湯加減治療，治療4周后評價療效，結果治療組的總有效率為92.5%，高于對照組的74.2%。

2.3 血府逐瘀湯聯合外治法 外治法包括針刺、艾灸、紅光、火針、中藥外敷、拔罐、局部浸潤阻滯、神經阻滯、神經損毀等[33]。其中LED紅光治療儀對組織的穿透力極強，可深達真皮及皮下組織層，促進細胞合成，使皮損愈合。瘀血是帶狀皰疹后神經痛最為主要和基本的病理因素，LED紅光治療儀照射皮膚局部產生熱量，血得溫則行，從而改善局部血液循環，起到祛瘀生新的作用；同時溫熱刺激使受損的末梢神經軸突生長，加快神經纖維髓鞘形成，并降低其局部神經末梢的興奮性，提高其疼痛閾值，進而可有效地減輕其疼痛感。許天云[34]將88例老年PHN患者隨機分為試驗組與對照組，2組均采用紅外線光源照射疼痛部位，常規口服雙氯芬酸鈉緩釋膠囊、甲鈷胺片、維生素B1，試驗組在對照組治療基礎上，給予血府逐瘀湯治療，共治療2周。試驗組的總有效率為90.91%，高于對照組72.73%。王俊等[35]臨床觀察符合條件的PHN患者106例，治療組以血府逐瘀湯加減，對照組予以雙氯芬酸鈉緩釋膠囊、甲鈷胺片、維生素B1；2組在治療同時均采用LED 紅光治療儀照射病灶部位，共治療2周，結果顯示，治療組患者治療1周、2周后的有效率均高于對照組。血府逐瘀湯與紅外線療法相聯合，可以增加其活血祛瘀、行氣止痛之功，同時局部治療與整體治療相結合，對減輕PHN疼痛感具有顯著療效。鄭顯鋒[36]收錄120例帶狀皰疹后神經痛患者，按用藥方案分為西藥組和中藥組各60例，西藥組患者給予常規西藥治療，甲鈷胺片0.5 mg、維生素B1片10 mg、雙氯芬酸鈉緩釋膠囊0.1 g口服治療，1次/d；中藥組患者給予血府逐瘀湯聯合病灶部位云南白藥外敷治療，共治療4周。中藥組患者治療總有效率為95%，高于西藥組的75%。說明實施血府逐瘀湯聯合云南白藥治療效果優于西藥治療，可提升患者治療效果，改善患者睡眠質量，且患者用藥安全性高。

3 小結與展望

帶狀皰疹后神經痛是帶狀皰疹最常見的并發癥之一，其發病特點為疼痛劇烈、病勢纏綿，嚴重影響患者的日常工作和生活。西醫治療以藥物治療為主，通過鎮痛、營養神經達到止痛的作用，中醫治療PHN具有一定優勢，基于絡病理論對PHN的探析，認識到氣滯血瘀是PHN發病主要原因，PHN病機關鍵是絡脈瘀阻，臨床治療借鑒葉天士“辛潤通絡”治絡之法，通過單純應用血府逐瘀湯、血府逐瘀湯聯合西藥、血府逐瘀湯聯合外治療法對PHN患者進行研究，發現以絡病理論為指導應用血府逐瘀湯治療PHN療效顯著，為臨床治療PHN提供了更多的選擇。