從“血不利則為水”探討肝硬化腹水的中醫治療

楊子媚，劉林華，劉 蒙，林尚明，賀勁松

(1.廣州中醫藥大學 第四臨床醫學院，廣東 深圳 518033；2.深圳市中醫院，廣東 深圳 518033)

腹水是肝硬化失代償期常見的并發癥之一，腹水的發生常常代表預后不良，患者生活質量欠佳。肝硬化腹水患者死亡率較高，1年死亡率約在15%左右，而5年死亡率可高達44%～85%[1]。目前臨床主要以西醫治療為主，包括病因治療、限制水鈉攝入、利尿、放腹水、補充人血白蛋白以及TIPS等對癥治療[1]，但療效有限，且不良反應多，預后較差。中醫學認為本病屬于“鼓脹”范疇，諸多醫家對治療肝硬化腹水有其獨特經驗及優勢。筆者認為肝硬化腹水病機與“瘀”密切相關，將以《金匱要略》“血不利則為水”理論為基礎論治肝硬化腹水。

1 “血不利則為水”的理論源流

《金匱要略》云：“寸口脈沉而遲……婦人則經水不通，經為血，血不利則為水，名曰血分。”原文意為脾胃中陽虛衰，運化失職，水濕內生，致便溏身腫；少陽三焦陽氣不足，決瀆失常，腎虛而膀胱氣化不利，氣血虛少，沖任不足，則男子小便不利，女子經水不通。張仲景由此提出“血不利則為水”的理論觀點，認為“血不利”為水氣病病機之一，原文看似未及瘀血一詞，但從“其瘕不瀉，經絡不通，名曰血分”一句中可知“血不利”意指“其瘕不瀉，經絡不通”，實為瘀血之意。

2 “血不利則為水”的發病機制

血與水的關系，極為密切，在生理上津血同源，血與水均源于水谷所化之精微，互滲互化，通過滲入與滲出脈道相互轉化，流注全身，周而復始。此在《黃帝內經》中已有相關論述，《素問》中說道：“此所受氣者，泌糟粕，蒸津液，化其精微，上注于肺脈，乃化而為血。”因血與水均源于水谷精微所化而成，且血與水可互滲互化，故而，血之病可致水之病，水之病亦可致血之病，兩者可互為因果。

“血不利”即為瘀血之意。瘀血，是指外感或內傷等各種原因所致的血液不循常道而停蓄于體內[2]的一種表現，血液運行不暢，致使阻礙氣機，氣機流通不順，則影響水津之布散，以致水液停聚于局部或者全身，而病發水腫。徐靈胎《醫砭·腫脹》便說道：“有先病水腫而血隨敗者，有先病血結而水隨者”，指出先病水腫可致血病，亦可先病血結而致水病。唐容川《血證論》亦云：“血病不離乎水，水病不離乎血”，提出血與水的病理關系，其“瘀血化水，亦發水腫”，以及“血積既久，亦能化為痰水”，更進一步闡述“血不利則為水”之其中意義，說明瘀血可致水腫的病機所在。故而，張仲景“血不利則為水”經典理論雖首先論述于婦人病中，但還可用于其他各種疾病治療中，如心力衰竭、腎病水腫、乳腺癌相關淋巴水腫等疾病[3-5]。

3 “血不利則為水”與肝硬化腹水的內在聯系

中醫古籍并無肝硬化腹水相關病名，但根據其癥狀、體征，將其中醫病名定為“鼓脹”，而鼓脹亦屬水腫中的一種。鼓脹的病因病機為酒食不節、蟲毒感染、情志不調及黃疸、積聚等久病續發日久傷肝，肝失條達之性，肝氣郁滯日久而致肝絡瘀阻，津液布散不暢，形成水腫；肝氣犯脾，加之酒食不節，致脾氣虛弱，不能正常運化水谷，水液停聚，加之氣虛則無力推動血行，血行瘀滯，津血同源，血瘀則水瘀；肝腎同源，肝病日久損及于腎，腎氣受損則津液代謝失常，致水停腹中，日久阻滯氣機，加之久病入絡，致脈絡瘀阻，血行不利加重水腫，形成惡性循環。故而，本病病理機制較為復雜，但瘀血卻貫穿病機始終。

“久病必瘀”，鼓脹病程多較長，臨床上大多數患者在有腹水的同時，還可見到腹部青筋暴露、蜘蛛痣、肝掌，面色多晦暗或黝黑，舌暗及舌下脈絡迂曲等臨床表現，皆是由于瘀血阻于肝之絡脈所致。侯留法[6-7]認為肝硬化腹水應從肝瘀脾虛論治，將血瘀作為肝硬化腹水的病機關鍵；張健[8]經過多年臨床經驗，認為鼓脹的病機為肝郁血瘀，而關鍵在于血瘀。關幼波教授亦認為肝硬化治療基礎在于氣虛血滯，痰濁內阻，而治療肝硬化腹水最重要的在于重視調理氣血，認為氣虛則血液運行無力，氣血運行不暢則水濕無法布散，流通不利而為臌[9]。

有學者研究發現肝硬化患者體內并非低凝狀態，而表現為高凝狀態，因為其體內促凝及抗凝物質均會減少，但抗凝物質減少更多[10]。另有研究采用低分子肝素抗凝治療肝硬化腹水，結果提示低分子肝素抗凝治療可能使肝硬化腹水患者門脈中微小血栓溶解，減輕回流障礙，減少漏出液形成，減弱腎臟腎素-血管緊張素系統激活程度，增加排鈉排尿，從而減輕了腹水[11]。

由此可見，“血不利”是鼓脹發展進程中的重要致病因素，正是由于各種原因所致的肝血瘀滯，血流不暢，津液滲于絡脈之外，化為痰水，留聚于腹，從而形成腹水。“痰水之壅，瘀血使然”，此為瘀血故也。

4 “血不利”辨治肝硬化腹水的應用

血不利則為水，故應使血利則水行，如“但去瘀血，則痰水自消”所言，去其瘀血，則水行利也，水利則無腫也。關幼波教授認為治療鼓脹時應著重于活血行氣、化痰利水[9，12]。樊永紅等[13]認為活血化瘀利水應貫穿肝硬化腹水治療全過程始終，在對67例肝硬化腹水的臨床觀察中，用膈下逐瘀湯加味治療，其總有效率可達76.12%。鄭保平等[14]運用中醫傳承輔助平臺分析從各數據庫篩選出的91首治療肝硬化腹水的方劑，發現其用藥規律多以活血行氣、利水滲濕為主。孫潔[15]、高星亮[16]基于數據挖掘名老中醫及近5年公開發表治療肝硬化腹水的文獻，統計發現肝硬化腹水用藥種類中活血化瘀藥、利水藥均在前三之列。在對徐春軍教授診治肝硬化腹水的臨床經驗研究中，發現徐春軍教授使用澤蘭頻次最多，而澤蘭屬活血利水之藥[17]。

仲景經方治療水氣病亦有應此理，利水兼以活血，則利水之效益佳，如設經方當歸芍藥散、真武湯、豬苓湯等治療水氣病，后世醫家亦多用治療鼓脹病。當歸芍藥散為血水同治的經典方，方中重用芍藥以柔肝、養血、和營，佐以當歸、川芎養血活血，三藥皆可調肝，而茯苓、白術、澤瀉健脾滲濕利水，全方共奏活血利水之效，在鼓脹的治療中發揮卓越療效[18]。真武湯中芍藥之用實為柔肝養血，入血分而通肝絡，寓活血之效，對脾腎陽虛型鼓脹病療效非凡[19]。豬苓湯中阿膠可潛伏血脈，輸注血海，以養肝陰，全方配伍使氣血流通，脈道通利，對治療陰虛血瘀型鼓脹病效果顯著[20]。因此，活血化瘀利水在肝硬化腹水的治療中至關重要，對肝硬化腹水的治療應將血水同治貫穿疾病治療始終。

5 病案舉隅

患者肖某，男，79歲。2021年1月30日初診。因“發現HBsAg陽性10年余，腹脹1周”來診。患者10余年前外院體檢發現 HBsAg陽性，診斷為慢性乙型病毒性肝炎，此后每年定期復查肝功能未見明顯異常。1年前于外院體檢，查肝膽胰脾及門靜脈多普勒彩超示：肝實質彌漫性改變，符合肝硬化聲像。1周前患者無顯著誘因下自覺腹脹，腹部稍隆起，神疲乏力，雙下肢水腫，遂至我處看診。癥見：精神疲憊，腹脹，乏力，雙下肢輕度水腫，無腹痛，無惡心嘔吐，納不佳，眠可，二便調，舌淡暗，舌下脈絡迂曲，脈沉細。檢查示：谷丙轉氨酶37.8 U/L，谷草轉氨酶33.9 U/L，白蛋白36.5 g/L，尿酸457 μmol/L。肝膽胰脾及門靜脈多普勒彩超示肝實質彌漫性改變符合肝硬化聲像，脾大、脾門靜脈增寬腹腔積液、門脈血流速度偏低。中醫診斷：鼓脹；中醫證型：氣虛血瘀證。治法：活血化瘀利水，健脾益氣化濕。處方：當歸15 g、桃仁15 g、丹參15 g、枸杞子15 g、枳殼15 g、桑白皮15 g，黃芪30 g、白術30 g、黨參30 g、茯苓30 g、豬苓30 g、冬瓜皮30 g、大腹皮30 g、白芍30 g，陳皮10 g、桂枝10 g、炙甘草10 g。共7劑，每天1劑，早晚分服。

二診(2021年2月6日)：患者精神尚可，腹脹較前減輕，雙下肢已無水腫，神疲乏力感減輕，納眠尚可，小便調，大便稍費勁，舌淡暗，舌下脈絡迂曲，脈沉細。守方同前，在首診基礎上加入三七、生地、肉蓯蓉增加活血化瘀及補腎生津潤腸之力。予14劑隨診。

三診(2021年2月19日)：患者已無腹脹，雙下肢無水腫，納眠可，二便調，舌淡暗，舌下脈絡迂曲，脈沉細。復查肝膽胰脾及門靜脈多普勒彩超示肝實質彌漫性改變符合肝硬化聲像、脾大。治當上方加減，去三七，肉蓯蓉，加山藥，繼服14劑隨診。

按：鼓脹病位在肝，涉及脾、腎等臟，為本虛標實之證。本案患者為肝病日久，肝失條達之性，致肝絡瘀阻，加之肝病及脾，脾失運化之司，水谷不化，水濕停聚，與瘀血互結，日久不化，久病及腎，腎陽不足，無力溫養脾土，水濕更甚，水停則血行不利，血瘀又致水停，互為因果，虛實夾雜，病情復雜。處方藥用以當歸、白芍養血活血，桃仁、丹參、三七活血化瘀，使血行則水行，黨參、白術、黃芪、茯苓補氣健脾，氣不虛則血行通利，加之豬苓、冬瓜皮、桑白皮、大腹皮、陳皮可通調水道，消脹化濕，枳殼行氣以利水，水利血行，枸杞子、山藥補益肝腎，桂枝助陽化氣利水，炙甘草調和諸藥。全方以補氣活血利水為主，輔以行氣消脹、補益肝腎，全方為“血不利則為水”的應用提供了臨床依據。

6 結語

綜上所述，“血不利則為水”是鼓脹發生的主要病理機制，在排除出血風險之后，活血利水應貫穿其治療始終。中醫學講究辨證論治，認為“治病必求于本”，在治療鼓脹時應辨治引起“血不利”的根本病因，追其本源，辨證施治，配以活血利水之法，方為上也。中醫治療肝硬化腹水有其獨特優勢，未來當不斷挖掘經典，讓中醫在其治療上發揮更大的優勢。