改良微創切口內固定治療跟骨骨折的療效

陸恩武,鄭滿紅,楊再豐,漆碧亞,朱 璁,李芝立

2014 年1月～2017年1月，我科采用改良微創切口內固定和傳統外側L形鋼板內固定治療23 例跟骨骨折患者，療效滿意，報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料本組23例，根據手術切口不同將患者分為傳統組(采用傳統外側L形切口，12例)和改良組(采用改良微創切口，11例)。① 傳統組：男8例，女4例，年齡17～58歲；致傷原因：高處墜落傷7例，摔傷3例，交通傷2例；根據Essex-Lopresti分型：舌型5例，關節壓縮型7例；傷后至手術時間7～20 d。② 改良組：男9例，女2例，年齡18～64歲；致傷原因：高處墜落傷6例，摔傷4例，交通傷1例；根據Essex-Lopresti分型：舌型5例，關節壓縮型6例；傷后至手術時間5～14 d。兩組術前基本資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 手術方法硬膜外麻醉或全身麻醉。患者平臥位，患側臀部墊高。 ① 傳統組：做傳統外側L形切口，長8～14 cm，銳性剝離，撬撥復位骨折，克氏針臨時固定，C臂機透視復位滿意后，置入鋼板螺釘固定骨折，骨質塌陷處植骨，沖洗、縫合切口。② 改良組：做傳統外側L形切口的垂直段，長4～5 cm，銳性剝離至跟骨，切開腓骨長短肌腱鞘管，沿腓骨長短肌腱深面向前貼著骨面剝離至跟骨前緣，跟骨外側骨皮質下打洞，用窄骨膜剝離器置入塌陷關節面處撬撥復位，C臂機透視見關節面平整、B?hler角及Gissane 角恢復后用克氏針臨時固定，擠捏跟骨恢復跟骨寬度。沿切口置入鎖定鋼板，鋼板位于腓骨長、短肌下面，透視下調整鋼板大小及位置合適。沿鋼板前端四孔的對角線做2～3 cm切口，保護好腓骨長、短肌腱，用螺釘先固定跟骨鋼板遠端，再固定鋼板近端，若鋼板中部需要固定，可另取釘孔處0.5 cm小切口，螺釘固定。取出克氏針，骨質塌陷處植骨支撐，沖洗、縫合切口。

1.3 術后處理患肢抬高、冰敷，行預防深靜脈血栓、感染等治療。術后24～48 h創面換藥。指導踝關節及足趾屈伸活動，視骨折愈合情況指導患者拄拐下地負重行走，待骨折愈合取出內固定。

1.4 觀察指標及療效評價記錄手術情況、切口并發癥發生情況，測量B?hler角、Gissane角。根據AOFAS踝-后足評分標準評價療效。

2 結果

患者均獲得隨訪，時間8～41個月。

2.1 兩組手術情況比較手術時間、切口總長度、術中出血量：傳統組分別為58～126(92.46±3.17) min、8～14(10.2±0.3)cm、80～200(100.5±5.5)ml，改良組分別為35～110(65.4±4.2) min、6.0～8.5(6.8±0.3)cm、50～120(80.5±5.2)ml。各項指標改良組均短(少)于傳統組，差異均有統計學意義(P<0.05)。

2.2 兩組切口并發癥情況傳統組出現切口皮緣轉角處部分壞死3例，切口裂開1例，經積極換藥后切口均愈合；改良組1 例切口滲出液較多，予換藥后切口愈合。

2.3 兩組影像學指標比較B?hler角、Gissane角：改良組由術前-10°～15°(5.2°±2.1°)、75°～120°(95.5°±5.2°)增大至術后20°～30°(27.6°±3.5°)、110°～145°(122.5°±5.3°)，傳統組由術前-10°～15°(5.1°±2.5°)、80°～120°(95.6°±5.5°)增大至術后20°～30°(26.8°±3.1°)、105°～140°(120.5°±5.4°)。兩項指標兩組術后與術前比較差異均有統計學意義(P<0.05)，兩組比較差異均無統計學意義(P>0.05)。

2.4 兩組療效比較末次隨訪時，根據AOFAS踝-后足評分標準評價療效：傳統組60～80(70.8±6.5)分，其中優6例，良4例，可2例，優良率10/12；改良組65～92(72.5±7.2)分，其中優6例，良3例，可2例，優良率9/11。兩組優良率比較差異無統計學意義(P>0.05)。

2.5 兩組典型病例見圖1～6。

3 討論

手術治療跟骨骨折的目的：重建關節面，恢復跟骨的長度、寬度、高度，重建足弓，保留跗骨間關節活動度。臨床以外側L形切口內固定為主要手術方式，但術后皮瓣壞死、切口愈合不良等并發癥發生率較高[1]。

與傳統外側L形切口比較，改良微創切口有以下優點：① 避免切口轉角，降低皮瓣壞死率，減少切口不愈合情況[2-3]。本研究中改良組未發生術后切口皮瓣壞死。② 改良切口首先只做L形切口的垂直段，復位并安放好鋼板后再取前端斜切口，若術中發現復位困難或者復位不理想，可以向下、向前延長為傳統L形切口，不再做前端的斜切口，避免了復位不良而導致的功能恢復較差等情況的發生。③ 減少或避免損傷跟腓韌帶跟骨止點、距跟韌帶，不破壞踝關節的穩定性。④ L形切口需要等到軟組織腫脹消退才能手術，而改良切口不需要等到軟組織腫脹完全消退即可手術，大多數患者在1 周內就可以手術，減少了住院時間。⑤ 改良切口手術對軟組織損傷小，在功能上及影像學上均能達到傳統切口手術的效果。改良微創切口術中注意事項：① 需多次、多方向透視，保證關節面復位滿意。② 放置鋼板時避免壓住腓骨長短肌腱。③ 做切口顯露時避免切斷跟腓韌帶、距跟韌帶等。

綜上所述，采用改良微創切口內固定治療跟骨骨折具有創傷小、切口并發癥少、手術時間短等優點，療效滿意。

圖4 患者，男，41歲，摔傷致右跟骨骨折，行改良微創切口內固定術 A.術前X線片，顯示關節面塌陷，骨折移位明顯，B?hler角9°，Gissane角118°；B.手術切口外觀；C.術后第2天X線片，顯示跟骨形態恢復良好，B?hler角23°，Gissane角135°；D.術后2個月X線片，顯示骨折線模糊；E.術后14個月X線片，顯示骨折愈合良好，B?hler角、Gissane角無明顯丟失 圖5 患者，女，49歲，高處墜落傷致左跟骨骨折，行改良微創切口內固定術 A.術前X線片，顯示跟骨短縮，移位明顯，B?hler角15°，Gissane角120°；B.手術切口外觀；C.術后第2天X線片，顯示跟骨形態恢復良好，B?hler角24°，Gissane角142°；D.術后1個月X線片，顯示跟骨形態良好；E.術后2個月X線片，顯示骨折線模糊；F.術后13個月X線片，顯示骨折完全愈合，B?hler角、Gissane角無明顯丟失 圖6 患者，男，41歲，高處墜落傷致左跟骨骨折，行改良微創切口內固定術 A.術前X線片，顯示跟骨關節面移位明顯，B?hler角14°，Gissane角118°；B.手術切口外觀；C.術后第2天X線片，顯示跟骨形態恢復良好，關節面平整，B?hler角24°，Gissane角140°；D.術后2.5個月X線片，顯示骨折線模糊；E.術后4個月X線片，顯示骨折基本愈合；F.術后10個月X線片，顯示骨折愈合良好；G.術后20個月X線片，顯示內固定取出，關節面平整