L形切口鎖定鋼板治療Sanders Ⅲ型跟骨骨折

茍 波，林 強，白明華，靳文闊

Sanders Ⅲ型跟骨骨折由于骨折粉碎導致骨折復位和力線維持困難，是臨床難治療的骨折類型之一。2013年4月～2018年9月，我科采用閉合復位跟骨外側L形切口鎖定鋼板治療42例Sanders Ⅲ型跟骨骨折患者，療效滿意，報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料本組42 例( 46足)，男 38例，女4例，年齡 32～54歲。左側 28例，右側10例，雙側 4例。均為閉合Sanders Ⅲ型骨折。受傷原因：高處墜落傷 33 例，砸傷2例，車禍傷7例。患者入院后抬高患肢，應用消腫藥物，待軟組織腫脹消退良好、皮膚皺褶出現后手術。術前均行跟骨CT 三維重建明確骨折移位方向。傷后至手術時間5～10 d。

1.2 手術方法全身麻醉或椎管內麻醉。患者側臥位。跟骨后部置入1枚? 3.5 mm斯氏針，牽引復位并糾正跟骨內翻，如仍存在短縮，手法擠壓跟骨外側壁恢復跟骨寬度，C臂機透視證實復位滿意后，患肢給予氣囊止血帶壓力止血。自外踝尖部后緣與跟腱外側緣中點偏后，向下到外側與跖側皮膚的交界處，然后轉向前切至第5跖骨基底近側1 cm處做L形切口。切口深達骨面，將皮瓣全層掀起，腓骨肌向上方牽開，軟組織銳性分離。經骰骨、距骨體、外踝上鉆入3枚克氏針，利用折彎后的克氏針輔助顯露跟骨距下關節面、跟骰關節部。直視下抬起后關節面壓縮骨折塊進行復位并克氏針臨時固定，恢復距下關節的平整性，對于壓縮程度嚴重的患者采用自體骨或同種異體骨填充骨缺損，經鎖定鋼板對距下關節面采用排釘技術支撐固定，使骨折端形成多角度固定。

1.3 術后處理術后 24 h切口換藥，以后每3 天換藥1次直至術后2周拆線。術后第2天即開始足趾主動活動，2周開始踝關節主動跖屈、背伸功能鍛煉，6周開始借助雙拐部分負重鍛煉，12 周后開始完全負重下地行走鍛煉。

1.4 觀察指標及療效評價術后觀察切口并發癥及骨折愈合情況，測量跟骨B?hler角及Gissane角，記錄踝關節活動度。根據AOFAS踝-后足評分標準評價療效。

2 結果

患者均獲得隨訪，時間10～15個月。術后未發生切口延遲愈合、皮瓣邊緣壞死并發癥。骨折均對位對線良好，骨痂形成時間6～8周，骨折愈合時間 12～19周。Gissane角：由術前75°～99°(82.5°±9.5°)改善至術后123°～142°(130.0°±9.0°)、末次隨訪時121°～142°(130.0°±8.5°)，差異均有統計學意義(P<0.001)。B?hler角：由術前-6°～15°(10.5°±8.4°)改善至術后20°～38°(25.5°±7.4°)、末次隨訪時20°～37°(25.0°±7.1°)，差異均有統計學意義(P<0.001)。踝關節活動度：術后背伸5°～10°、跖屈20°～35°，末次隨訪時背伸10°～20°、跖屈35°～45°。末次隨訪時根據AOFAS踝-后足評分評價療效: 優 42足，良 4足。

典型病例見圖1～4。

圖1 患者，男，35歲，右跟骨SandersⅢ型骨折，采用閉合復位跟骨外側L形切口鎖定鋼板治療 A.術前X線片，顯示距下關節面塌陷，B?hler角12°，Gissane角99°；B.術后X線片，顯示距下關節面平整，B?hler角37°，Gissane角127°；C.術后8個月X線片，顯示距下關節面平整，骨折對位對線良好，骨愈合良好；D.術后12個月X線片，顯示骨折愈合良好，B?hler角37°，Gissane角123° 圖2 患者，男，35歲，左跟骨Sanders Ⅲ型骨折，采用閉合復位跟骨外側L形切口鎖定鋼板治療 A.術前X線片，顯示距下關節面塌陷， B?hler角14°，Gissane角93°；B.術后X線片,顯示距下關節面平整，B?hler角35°，Gissane角131°；C.術后6周X線片,顯示骨折對位對線良好，斷端骨痂形成，B?hler角35°，Gissane角130°；D.術后11個月X線片，顯示骨折愈合良好，B?hler角35°，Gissane角127° 圖3 患者，男，52歲，右跟骨Sanders Ⅲ型骨折，采用閉合復位跟骨外側L形切口鎖定鋼板治療 A.術前X線片，顯示距下關節面塌陷，B?hler角-3°，Gissane角87°；B.術后X線片，顯示距下關節面平整，B?hler角36°，Gissane角125°；C.術后2個月X線片，顯示距下關節面平整，骨折對位對線良好，斷端骨痂形成，骨折愈合良好；D.術后12個月X線片，顯示骨折愈合良好，B?hler角37°，Gissane角124°

圖4 患者，男，35歲，右跟骨Sanders Ⅲ型骨折，采用閉合復位跟骨外側L形切口鎖定鋼板治療 A.術前X線片，顯示距下關節面塌陷，B?hler角3°，Gissane角79°；B.術后X線片，顯示距下關節面平整，B?hler角33°，Gissane角133°；C.術后4個月X線片，顯示距下關節面平整，骨折對位對線良好，骨愈合良好；D.術后14個月X線片，顯示骨折愈合良好，B?hler角33°，Gissane角126°

3 討論

SandersⅢ型跟骨骨折多是由垂直軸向暴力所導致的關節內骨折，骨折后跟骨內側骨塊由于有堅強的跟距內側韌帶和骨間韌帶而使其能維持在原位，但外側骨塊由于缺乏類似韌帶而會向跖側旋轉移位。SandersⅢ型跟骨骨折后，跟骨體受壓短縮內翻、關節面破碎、跟骨外側壁膨隆，直接導致骨折復位和力線維持困難。目前學者們[1-3]對SandersⅢ型跟骨骨折采用經跗骨竇間隙有限切開方法治療，臨床療效滿意。但施忠民 等[4]認為該微創技術對于跟骨體部骨折暴露有限，復位和力線難維持，需要一定的經驗積累，且操作技術要求較高，學習曲線較長，并非適用于所有類型的跟骨關節內骨折，要嚴格把握手術適應證。Abdelgaid[5]認為經跗骨竇間隙有限切開方法治療SandersⅢ型跟骨骨折，術后距下關節面復位易丟失。伍凱 等[2]研究雖然認為經跗骨竇切口治療SandersⅢ型跟骨骨折可取得滿意療效，但也指出其操作復雜，手術時間會較傳統L形切口長，需要特殊鋼板固定，遠期效果有待觀察。L形切口是目前顯露最廣泛的跟骨手術入路，可直視下復位骨折與關節面，通過鎖定鋼板排釘技術進行有力支撐固定，術后關節面復位穩定不易丟失，但其術后切口相關并發癥的發生率較高[6]。我們認為，切口并發癥與術中損傷跟骨外側動脈、術中廣泛的軟組織剝離、手術操作時間長、切口局部組織缺血時間長密切相關。

本研究采用先閉合克氏針牽引復位，恢復跟骨的長度、高度和軸線，再切開復位塌陷的跟骨關節面行鎖定鋼板固定，此方法有以下優點：① 閉合復位時充分利用縱向牽引力量和韌帶關節囊反向牽引擠壓作用，恢復跟骨的長度、高度和軸線，使復雜骨折簡單化，切開后僅需要經過撬撥恢復關節面的平整即可，不需要廣泛的骨膜剝離及逐一復位固定骨折塊等復雜操作，損傷小，可以提高骨折愈合率，縮短骨折愈合時間。② 可以充分顯露內側支撐柱骨折塊、后距下關節間隙內游離小骨塊，對跟骨體和距下關節面骨折進行解剖復位，復位效果肯定。③ 經鎖定鋼板可以對距下關節面采用排釘技術支撐固定，使骨折端形成多角度固定以達到堅強內固定，利于早期功能康復，防止骨折復位丟失。④ 可明顯減少切口局部組織缺血時間，術后切口腫脹程度輕，皮膚張力小，炎癥反應少，引流量少，切口愈合好。本研究結果顯示，術后未發生切口并發癥，骨折復位質量維持好，功能恢復好。

綜上所述，閉合復位跟骨外側L形切口鎖定鋼板治療Sanders Ⅲ型跟骨骨折操作簡單，固定可靠，臨床效果滿意。本研究的局限性：為回顧性研究，且樣本量相對少，缺乏有效數據的對比，今后需積累病例并進行對照研究，以獲得更確切的數據證實療效。